临床中药处方设计的几个技术细节刘持

中药处方，由多种药物配伍而成，亦称作方剂。它是中医临床用药的最终落脚点，也是中医临床研究的重要内容。临床医师要开出一首组方合理、新颖的中药处方，需要把握好以下技术细节。

1.安全

2.有效

3.可控

4.合理

5.新颖当前第1页\共有31页\编于星期日\17点1.安全：“对症不伤人，蠲疾不损正”。1.1忌用或禁用“十八反”、“十九畏”及妊娠禁忌药。1.2慎用或不用《中国药典》与中国国务院《医用毒性药品管理办法》中有毒性的中药品种。1.3中药处方的药物用量，应按《中国药典》规定，不可随意为之。1.4参考现代中药毒理学研究结论。

当前第2页\共有31页\编于星期日\17点2.有效：“方求其效，药求其验”。2.1识病辩证是中药处方有效的基础。（1）有病有症有证：如郁证，气机郁滞；原发性高血压病，肝气郁结证。（2）有病无症无证：如无症状心肌缺血。（3）无病有症有证：头痛头晕、耳鸣眼花、胸闷胁痛，舌淡脉弦，肝气郁结，气血失和证。（4）微观识病，具体调治。如观察舌象、脉象、二便、痰液等变化。（5）辨识潜在的病机。是指处方治证中虽无相应的症状，在存在于病机中，而且对主证的形成、发展有重要影响的病理环节。（6）同病异证。（7）异病同证。（8）辩病、辩证、辩人（体质）。当前第3页\共有31页\编于星期日\17点2.2正确立法是中药处方有效的关键。（1）治则：治病的总原则。如“寒者热之”、“虚者补之”。（2）治法：广义：指内治、外治、针灸推拿以及服中药等治病方法。狭义：在治则指导下制定的具体治疗方法。如镇肝熄风、和解少阳。（3）立法：在治则指导下，针对不同病情制定具体治法。是治则与治法密切结合的具体应用。

当前第4页\共有31页\编于星期日\17点2.3准确用药，提高中药处方的有效性。（1）熟谙药性：熟知处方中药物的性味、归经、升降浮沉、有毒、无毒、配伍禁忌等。（2）掌握处方中药物的功能。①对病的功效：茵陈治黄疸。②对症的功效：杏仁止咳嗽。③对证的功效：人参治脾胃气虚证。④配伍后的功效：黄芪配当归，补气生血。⑤挖掘重要的多重功效：黄芪“逐脏间恶血”、桔

梗“止痛”。当前第5页\共有31页\编于星期日\17点

（3）参考现代中药药理学、毒理学的研究结论。①灵芝、苦参止咳平喘；苦参治心率失常。②灵芝、茯苓具有免疫促进作用。（4）精于配伍：“精于方者，必精于配伍”。①四气五味配伍：辛开苦降——半夏配黄连②升降浮沉配伍：升清降浊——半夏配白术③虚实补泻配伍：滋阴降火——熟地黄配黄柏④脏腑虚实配伍：疏肝健脾——柴胡、薄荷配伍白术、甘草⑤归经引经配伍：引药入肺经——甘草配桔梗⑥药对配伍：已有专著⑦独具特色的方药配伍：君、臣、佐、使⑧成方配伍：已在《方剂的配伍方法》中讲授当前第6页\共有31页\编于星期日\17点（5）用量规范：“量变质变，量效相关”。①如人参配伍附子组成的处方。

参附汤（人参半两，附子一两，人参：附子1：2）治气阳脱；

独参汤（人参三两，附子三分，人参：附子100：1）治亡阴，阳随阴脱；

附子汤（人参、附子各等分，人参：附子1：1）温阳健脾，治脾阳虚。

②又如黄芪、白术、防风组成的处方。

玉屏风散（黄芪、白术各二两，防风一两，补、散之比4：1）益气固表止汗，治表虚自汗，虚人易感风邪。

白术防风汤（黄芪、白术各一两，防风二两，补、散之比1：1）用治破伤风，服表散药后自汗者。

黄芪汤（黄芪、白术、防风各等分，补、散之比2：1）用治伤寒发热有汗，脉微弱，恶风甚者。当前第7页\共有31页\编于星期日\17点（6）用法适宜：保证药效的充分发挥。①冲服：羚羊粉、三七粉；②包煎：旋覆花、车前子；③先煎：石决明、牡蛎；④后入：钩藤、大黄。（7）避免用药禁忌：减少中药处方的盲目性。①肝病忌桂，木得桂则枯；②糖尿病人，不宜用甜味药；③腹胀病人，不宜用甘甜药；④腹水病人，不宜用甘草；⑤胃病吐酸的病人，不宜用酸性药物，如山楂、五味子、乌梅等。当前第8页\共有31页\编于星期日\17点（8）明确中药处方在不同疾病、疾病不同阶段和不同环节的疗效定位。①主导治疗作用：中药处方为主治疗。②辅助治疗作用：发挥增效作用或减毒作用、纠偏作用。③善后治疗作用：即常规治疗后的后续治疗或康复治疗、或巩固已取得的疗效。当前第9页\共有31页\编于星期日\17点3.可控：“质量可控”、“药贵精专”。3.1处方名称：（1）不准使用商品名称；（2）不得和已有的中药处方名称相同或相近；（3）应按照国家药品食品监督管理局颁布的药品命名原则命名。3.2处方的组成（1）所用的中药应当符合法定的药品标准；（2）所用的中药名称，书写要规范，应按《中国药典》

中药名称书写。多规格要注明，忌用别名、异名。（3）熟知处方中中药药材的基源、产地、采集时间、炮制、用量。当前第10页\共有31页\编于星期日\17点3.3药学方面、药理方面、临床方面，此次不予讨论。3.4中药处方的功能、主治书写要规范。功能：先写作用后写目的。如：滋阴补肾，滋阴是作用，补肾是目的。主治：应按证——症——病，或病——证——症的顺序书写。3.5明确中药处方的煎服法及汤剂用量。3.6明确适时的停药标准和时间。3.7明确调方指征，把握调方时机。3.8明确不良反应、使用注意事项及服药禁忌症。

当前第11页\共有31页\编于星期日\17点4.合理4.1必须遵循“安全、有效、可控”的中药处方原则。4.2必须在中药处方中，体现理、法、方、药环环相扣的4个环节。

合格：优秀：理明：识病辨证，病机明晰。理精：识病辨证，娴熟精析。法合：据证立法，证与法合。法活：据证立法，机圆法合。方对：依法处方，方与法对。方效：依法处方，方效灵验。药当：深明药性，遣药得当。药准：药无虚设，遣药准确。4.3体现处方疗效与临床应用的针对性。当前第12页\共有31页\编于星期日\17点5.新颖5.1创制新颖的中药处方，满足目前临床需要。（1）病有千变，方无万能；（2）疾病谱扩大，新的疾病出现；（3）过去关注不够的疾病；（4）西医治疗手段尚不足的疾病或阶段。5.2创制新颖中药处方的方法（1）成方活用①寓有新的内涵：

明其理，活其法；

体现新的制方理论；

治疗新的疾病。当前第13页\共有31页\编于星期日\17点②活用方法：

保、加、减、加减、改、合、参、化。保：成方与治证相合，直接应用原方周次清教授用《温病条辨》清营汤原方治疗风湿病，营血虚热证。立法：清营凉血，滋阴透热。处方：金银花9g连翘6g竹叶3g水牛角5g

黄连3g丹参9g生地黄15g玄参9g

麦冬9g

水煎服当前第14页\共有31页\编于星期日\17点加：成方治证病机、主症、君药不变，而次症、兼症增加，随之在原方中加1-2味具有新义的药物。周次清教授用《医学统旨》柴胡疏肝散加前胡、桔梗，治疗冠心病心绞痛，肝气郁结证。立法：疏肝解郁，行气止痛。处方：柴胡10g香附12g白芍18g枳壳9g

川芎10g陈皮10g桔梗12g白花前胡12g

甘草6g

水煎服

[桔梗：“主胸胁痛，如刀割”（《神农本草经》）；前胡：治“胸痹”（《圣济总录》）“主心腹结气”（《名医别录》）“破癥结，通五脏”（《日华子本草》）]当前第15页\共有31页\编于星期日\17点减：成方治证病机、主症、君药不变，次症或兼症减少，随之在原方中减少1-2味药。周凤梧教授用《三因极-病证方论》卷17之胶艾汤去方中川芎治疗妇女更年期月经过多，气血虚弱，血不内守证。立法：补气养血，止血调经。处方：炙黄芪20g当归炭9g炒白芍10g熟地黄12g

阿胶珠10g艾叶炭10g炙甘草6g

水煎服胶艾汤，由熟地黄、黄芪、川芎、阿胶、甘草、艾叶、当归、芍药组成。周凤梧教授去方中行气活血之品川芎，用当归炭、艾叶炭、阿胶珠以增该方止血调经之力，达到气以补之，血以养之，经以固之的目的。当前第16页\共有31页\编于星期日\17点加减：成方所治证病机、主症、君药不变，次症、兼症有增有减，依据病情加减方中药味。周次清教授用《东垣试效方》卷5益气聪明汤加减治疗原发性高血压病，头痛头晕气虚证。立法：益气降压止头痛。处方：生黄芪30g党参12g白芍12g炒黄柏6g

野葛根30g蔓荆子9g钩藤（后入）15g

天麻9g甘草6g水煎服益气聪明汤，由黄芪、芍药、甘草、炒黄柏、人参、升麻、葛根、蔓荆子组成。周老将方中人参改党参（人参升压，党参降压。）；减去升麻（无降压作用，精方减药，去之）；加钩藤、天麻（可靠的降压药，天麻治头痛虚证专药）。当前第17页\共有31页\编于星期日\17点改：其一，依据成方的治证病机，循此深求，引申应用，改治他病。周次清教授以《外科正宗》卷1，治疗痈疽溃后，血虚疼痛不可忍者之托里定痛散，治疗内科冠心病心绞痛，阴血不足，心脉瘀滞证。立法：养血活血，通脉止痛。处方：熟地黄12g当归10g白芍15g川芎9g

乳香6g没药9g肉桂6g生黄芪30g

生元胡10g水煎服托里定痛散，由熟地黄、当归尾、白芍、川芎、肉桂、乳香、没药、罂粟壳组成。罂粟壳为有毒之品，目前临床已禁用，以生元胡代之。活血理气之品易伤人之正气，故加生黄芪益气活血（《别录》载黄芪“逐五脏间恶”）；加肉桂增其止痛之功（《别录》载其“主心痛”）。当前第18页\共有31页\编于星期日\17点其二，改变成方药物用量，显昭新效。周次清教授更改六味地黄丸中药物的用量，并加入温阳益肾止泻的补骨脂，涩肠敛阴止泻的五味子，则方效更移，而成利湿滋阴之方，用治2型糖尿病顽固性腹泻，湿盛阴虚证。立法：利湿养阴止泻。处方：生地黄12g山药24g山茱萸12g泽泻30g

茯苓15g丹皮9g补骨脂12g五味子9g

水煎服当前第19页\共有31页\编于星期日\17点合：数方合用，效用相济，以尽新用。合用成方的治证病机必须一致，或近似、或有重叠、交叉；或制方思路与所含诸方中的药物、配伍方法、功效特点一致。其处方结构可设君方、臣方、佐方、使方。

《周次清学术经验辑》抗心衰方。处方：炮附子6-10g人参9-12g肉桂3-6g

白术9-12g茯苓9-24g生黄芪30-40g

车前子15-30g（包煎）甘草3-6g

水煎服功能：益气温阳，活血利水。主治：心力衰竭，阳气虚衰证。症见心悸气喘，四肢不温，神疲乏力，下肢浮肿，舌淡胖，有齿痕，苔薄白，脉虚数。

当前第20页\共有31页\编于星期日\17点该方药仅8味，由11首成方合用而成。参附汤：人参、附子——益元气、固元阳。保元汤：人参、黄芪、肉桂、甘草——保元气、助元阳。人参车前汤：人参、车前子——益元气、利水湿。芪附汤：黄芪、附子——温卫阳（肺阳）。术附汤：白术、附子——温中阳（脾阳）。甘草附子汤：甘草。附子——温心阳（心）。附桂散：附子、肉桂——温一身之阳（肝、肾）。分水丹：白术、车前子——健脾益气利水。茯苓白术汤：茯苓、白术——健脾益气利水。六一汤：白术、甘草——健脾益气祛湿。玉屑膏：人参、黄芪——益气活血甘草附子汤：入心，兼作使方之用。诸方合用，共奏益气温阳，活血利水之功。当前第21页\共有31页\编于星期日\17点参：参考成方现代研究的成果。周次清教授参照人参、麦冬、五味子、生山楂等药物的现代研究成果，选用生脉散加生山楂、酸枣仁、佛手、炒谷芽，治疗慢性表浅性胃炎，气阴不足证而获效。

处方：党参12g（或人参9g）麦冬12g五味子6g

生山楂30g石斛10g沙参10g枳壳9g

佛手9g炒谷芽30g生枣仁30g

水煎服

当前第22页\共有31页\编于星期日\17点化：“出神入化”。

“化”即是方法，也是要求，上述保、加、减、加减、合、改、参诸法，有时可以单独使用，有时需要配合应用，需要灵活圆通，切忌执守死板，达到“化合”的目的，而取得新效。当前第23页\共有31页\编于星期日\17点（2）自拟处方

自拟处方的要求：①处方者的素质：整体的眼光、宁静的心灵、清晰的思路、

灵感悟性、学识经验。②处方具备合理性（见处方合理）。③针对中医治疗目标转换到现代医学疾病的临床现实，应融

入现代的科学理念。④处方应当既适用于中医的“证”，又针对西医的“病”，

治疗效果应是既有“证”的改善或消除，又有“病”好转

或康复。⑤符合剂型选择的原则：

根据防治不同疾病的需要:依据用药对象的顺应性及生理情况（年龄、性别、体重等）；根据药物及其有效成分的性质；根据服用剂量。当前第24页\共有31页\编于星期日\17点例方1：治无症状心肌缺血方（周次清验方）处方：生黄芪30g野葛根15g桑寄生15g

紫丹参20g生山楂9g川芎6g

肉桂6g

用法：水煎服。功能：益气扶阳，养血活血。主治：心电图诊断：心肌缺血。（临床表现：无。）当前第25页\共有31页\编于星期日\17点

处方分析：

处方依据：《素问·至真要大论》：“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之。”

治证分析：心血不足，血脉失养，心阳虚衰，无力推动血行发病较早——未见心血不足，心阳虚衰之证。

处方分析：黄芪、野葛根、桑寄生——益心气；肉桂——扶心阳；丹参、川芎、生山楂——养心血，兼能活血；合用：心脉气血充，利于推动血行，改善心肌缺血。心肌缺血当前第26页\共有31页\编于星期日\17点例方2：疏肝通络汤处方：香附12g橘叶10g生麦芽30g玫瑰花10g

柴胡9g郁金15g生山楂15g当归10g

白芍12g甘草6g

用法：水煎服（经前一周开始服，每日1剂）功能：疏肝解郁，通络止痛。主治：乳腺增生之乳痛病。肝郁不舒，乳络郁阻证。症见乳房一侧或双侧胀痛，月经前加重，经后缓解，兼见精神郁闷，舌淡，苔白，脉虚弦。

当前第27页\共有31页\编于星期日\17点分析：

处方依据：肝病之治，宜调肝用，补肝体，防（治）肝变。

治证分析：乳痛妇人之乳资于冲脉肝气不舒，冲任失调隶于肝肾经水一行，肝气得舒——乳痛经后缓解。

处方分