郑民华微创手术能否成为胃肠肿瘤手术的金标准？微创手术能否成为胃肠肿瘤手术的金标准

微创手术能否成为胃肠肿瘤手术的金标准？郑民华上海交通大学医学院附属瑞金医院上海市微创外科临床医学中心当前第1页\共有96页\编于星期四\13点祝贺第六届中国消化外科学术会议暨第七届全军肝胆外科学术会议胜利召开黄志强院士健康长寿、风采依旧当前第2页\共有96页\编于星期四\13点何谓金标准？

在现有医疗条件下所有的最佳诊断与治疗手段

术者经验+循证依据+患者知情最佳治疗当前第3页\共有96页\编于星期四\13点流行病学现状当前第4页\共有96页\编于星期四\13点世界及我国常见肿瘤分布世界--2008中国--2008当前第5页\共有96页\编于星期四\13点WHO流行病学调查

结直肠癌

当前第6页\共有96页\编于星期四\13点WHO流行病学调查

胃癌

当前第7页\共有96页\编于星期四\13点

WHO-世界常见肿瘤Male结直肠：66.4万/年胃：64.0万/年Female:结直肠：57.1万/年胃：34.9万/年结直肠：123.5万/年胃：98.9万/年当前第8页\共有96页\编于星期四\13点中国肿瘤流行病学调查

Male:胃：31.6万/年结直肠12.5万/年Female:胃：14.8万/年结直肠：9.6万/年400,000/year胃：46.4万/年结直肠22.1万/年当前第9页\共有96页\编于星期四\13点(1/100,000)上海常见肿瘤发病率当前第10页\共有96页\编于星期四\13点国际微创胃肠肿瘤手术手术现状当前第11页\共有96页\编于星期四\13点美国腹腔镜结肠手术1998-2002年，1123家医院，11038例医院分布情况其他教学医院退伍军人医院ArchSurg.2008;143(9):832-840当前第12页\共有96页\编于星期四\13点美国腹腔镜结肠手术1998-2002年，1123家医院，11038例医院分布情况其他教学医院退伍军人医院国家癌症中心下属医院/教学医院社区医院当前第13页\共有96页\编于星期四\13点1998-2002年，1123家医院，11038例病理分期分布Ⅲ期I期美国腹腔镜结肠癌根治术当前第14页\共有96页\编于星期四\13点1998-2002年，1123家医院，11038例病理分期分布II期I期美国腹腔镜结肠癌根治术当前第15页\共有96页\编于星期四\13点全国性多中心回顾研究Follow-upperiod

median45months1998-2002年，1123家医院，11038例

左/右半结肠切除术

10450例

全结肠切除术 221例

结肠联合其他脏器切除

205例

其他 162例美国腹腔镜结肠癌根治术ArchSurg.2008;143(9):832-840当前第16页\共有96页\编于星期四\13点复发率（%）5年生存率（肿瘤相关）（%）全体病例LAP17.784.8OPEN19.778.7I期病例LAP5.698.4OPEN7.595.6II期病例LAP17.286.2OPEN16.083.0III期病例LAP33.863.3OPEN33.261.9美国腹腔镜结肠癌根治术1998-2002年，1123家医院，11038例复发与转移当前第17页\共有96页\编于星期四\13点美国腹腔镜结肠癌根治术1998-2002年，1123家医院，11038例复发与转移当前第18页\共有96页\编于星期四\13点日本的腹腔镜结直肠癌手术当前第19页\共有96页\编于星期四\13点腹腔镜结肠癌手术已纳入规范当前第20页\共有96页\编于星期四\13点1990年OhashiEGCIGMR，1991年KitanoEGCLADG(D1+α)B-I1992年OhagamiEGCLWR1995年WatsonEGCLADG(D1+α)B-II1996年TaniguchiEGCLAPPG1997年GohAGCLADG(D2)1999年UyamaAGCLATG(D2)+胰体尾、脾切除世界首例腹腔镜胃切除术当前第21页\共有96页\编于星期四\13点目前腹腔镜胃切除手术的趋势EGC早期胃癌IGMRLWR1990EGC早期胃癌LADGD1+αD1+β1995EGC早期胃癌LADGLAPGLATGD22000AGC进展期胃癌LADGD22005当前第22页\共有96页\编于星期四\13点手术技术成熟吗?当前第23页\共有96页\编于星期四\13点胃手术的戳孔位置当前第24页\共有96页\编于星期四\13点胃手术的戳孔位置当前第25页\共有96页\编于星期四\13点当前第26页\共有96页\编于星期四\13点当前第27页\共有96页\编于星期四\13点当前第28页\共有96页\编于星期四\13点当前第29页\共有96页\编于星期四\13点当前第30页\共有96页\编于星期四\13点当前第31页\共有96页\编于星期四\13点‘90‘92‘94‘96‘98‘00‘02‘04‘91‘93‘95‘97‘99‘01‘03‘05日本的腹腔镜胃癌手术(JSES,9thnationalsurvey)‘06‘07当前第32页\共有96页\编于星期四\13点LADG—

淋巴清扫方式

(JSES,9thnationalsurvey)当前第33页\共有96页\编于星期四\13点Nationalsurvey6th(n=1630)7th(n=2671)8th(n=3792)Intraoperativecomplications2.9％3.5％1.9％Postoperativecomplications15.5％14.3％9.0％

9th(n=6615)1.7％8.2％LADG—

并发症

(JSES,6th-9thnationalsurvey)当前第34页\共有96页\编于星期四\13点LADG—

并发症

Bleeding23(0.6%)Anastomoticstenosis129(3.4%)Anastomoticleakage55(1.5%)Abdominalabscess17(0.4%)Pancreaticinjury35(0.9%)ileus5(0.1%)Pulumonarycomplication15(0.3%)Woundinfection40(1.1%)Others21(0.5%)Port-sitemetastasis1(0.02%)(JSES,9thnationalsurvey)当前第35页\共有96页\编于星期四\13点LAG—并发症Nationwidesurvey7th(2002-2003)8th(2004-2005)9th(2006-2007)IntraoperativecomplicationsLADG3.5%(94/2671)1.9%(71/3792)1.7%(112/6615)LATG0.8%(1/128)5.1%(16/312)2.1%(22/1023)LAPG8.3%(10/120)2.7%(6/223)1.3%(11/811)PostoperativecomplicationsLADG14.3%(383/2671)9.0%(341/3792)8.2%(543/6615)LATG28.9%(37/128)7.1%(22/312)14.1%(144/1023)LAPG33.3%(40/120)14.3%(32/2239.1%(74/811)当前第36页\共有96页\编于星期四\13点RetrospectivemulticenterstudyFollow-upperiodaverage39months

median36monthsTotal

1294cases(1991-2003)

LADG 1185cases

LATG

55casesLAPG54cases(AnnSurg,2007)Japanlaparoscopicsurgerystudygroup(JLSSG)当前第37页\共有96页\编于星期四\13点(AnnSurg,2007)随访时间

13-113月（中位36月）10080604020020406080100ｍ（n=781）

99.8％ｓｍ（n=513）

98.0％术后月数（月）无病生存率（％）早期胃癌（n=1294）当前第38页\共有96页\编于星期四\13点

进展期胃癌Follow-upperiod:average30months

median23monthsTotal

414cases(1999-2007)

DistalGastrectomy(LADG) 281cases

TotalGastrectomy（LATG）105casesOthers 28cases(JLSSG,2008)当前第39页\共有96页\编于星期四\13点IB178（42.9％）IIIB

17（4.2％）II153（36.9％）IIIA51（12.3％）IV

15（3.7％）

病理分期

(TMN)当前第40页\共有96页\编于星期四\13点并发症Intraoperative1.7%(7/414cases)Postoperative13.8%(57/414cases)Bleeding 3(0.7%)Injurytootherorgan 1(0.2%)Mechanicaltrouble 1(0.2%)Others 2(0.5%)Anastomoticleakage 11(2.7%)Anastomoticstenosis 9(2.2%)Abdominalabscess 8(1.9%)PancreaticJuiceleakage8(1.9%)Woundinfection 7(1.7%)ileus 3(0.7%)Bleeding 1(0.2%)Others 6(1.4%)当前第41页\共有96页\编于星期四\13点复发10.9%(45/414cases)腹膜播散17（38％）肝转移14（31％）淋巴转移6（13％）其他

4（9％）肺转移3（7％）局部复发

1（2％）当前第42页\共有96页\编于星期四\13点504020020406080100103060无瘤生存Diseasefreesurvival(%)Postoperativemonths

5年82.2％T2N0orT2N1(N=414)Total当前第43页\共有96页\编于星期四\13点病理分期(TMN)无瘤生存率＊FromJapaneseGuidelineIB（N=178）

90.0％ 87.0％II（N=153）

83.7％ 68.3％IIIA（N=51）

75.9％ 50.1％IIIB（N=17）38.8％

30.8％5040200103060open＊Diseasefreesurvival(%)Postoperativemonths20406080100当前第44页\共有96页\编于星期四\13点MulticenterprospectivestudyoflaparoscopicgastrectomyforgastriccancerStudyJCOG0703PhasePrimaryendpointEstimatednumberIIT1N0Morbidityrate170T1N1T2N0(2007.11~)KLASSstudyIIIT1N0Overallsurvival1400T1N1T2N0(2006.4~)（OpenvsLap)（LADG,LAPPG)Inclusioncriteria(panc.fistula,anast.leakage)CLASSstudy(2009,10)当前第45页\共有96页\编于星期四\13点循证医学证据与手术指证当前第46页\共有96页\编于星期四\13点结直肠癌已完成的大宗病例RCT研究作者时间病例数随访时间肿瘤部位研究内容CLASICC20057943月结直肠短期疗效、生命质量COLOR20051082---结肠短期疗效Leung20044035年直乙结肠短期、远期疗效COST20048724.4结肠短期、远期疗效Lacy200221943月结肠短期、远期疗效关注近期疗效与肿瘤根治程度当前第47页\共有96页\编于星期四\13点大宗病例RCT研究结果作者病例数手术时间(min)手术出血(ml)淋巴结清扫胃肠道恢复(d)住院时间(d)lapopenlapopenlapopenlapopenlapopenLeung(中国香港)403189.9*144.216923811.112.12.4*3.18.2*8.7Lacy（西班牙）219142*118105*193------1.5*2.55.2*7.9COST(美国)872150*95------1212------5*6CLASICC(英国)794------------1213.556911COLOR(欧洲)1082145*115100*17510103.6*4.68.2*9.3RCT研究的近期疗效（*与开腹组P<0.05）RCT研究结果提示：近期疗效——腹腔镜组显著优于开腹组当前第48页\共有96页\编于星期四\13点已完成的大宗病例RCT研究作者时间病例数随访时间肿瘤部位研究内容Leung20044035年直乙结肠短期、远期疗效COST20048724.4结肠短期、远期疗效CLASICC20077943月结直肠远期疗效、生命质量COLOR20091248---结肠远期疗效关注远期疗效Lancet,2004,363:1187-92.NEnglJMed,2004,350(20):2050-2059.JClinOncol.2007;25(21):3061-8.LancetOncol.2009;10(1):44-52.当前第49页\共有96页\编于星期四\13点作者病例数复发率生存率lapopenlapopenLeung（中国香港）40337/16730/17076.1%72.9%COST(美国)87217.5%(76/435)19.6%(84/428)79.1%(91/435)77.8%(95/428)CLASICC(英国)794------68.4%66.7%COLOR(欧洲)1082------128/534125/542远期疗效Lancet,2004,363:1187-92.NEnglJMed,2004,350(20):2050-2059.JClinOncol.2007;25(21):3061-8.LancetOncol.2009;10(1):44-52.大宗病例RCT研究结果当前第50页\共有96页\编于星期四\13点远期疗效LeungCOSTCOLORCLASICCRCT结果提示：远期疗效——腹腔镜组与开腹组差异均无统计学意义大宗病例RCT研究结果当前第51页\共有96页\编于星期四\13点肿瘤相关死亡率复发率RezaMM,etal.BrJSurg.2006;93(8):921-928.KuhryE,etal.CancerTreatRev.2008;34(6):498-504.Meta-分析结果提示：远期疗效——腹腔镜组与开腹组差异均无统计学意义远期疗效当前第52页\共有96页\编于星期四\13点肿瘤相关死亡率：结直肠肿瘤相关死亡率：结肠肿瘤相关死亡率：直肠Meta-分析结果提示：结肠癌和直肠癌的远期疗效——腹腔镜组与开腹组相当远期疗效KuhryE,etal.CancerTreatRev.2008;34(6):498-504。当前第53页\共有96页\编于星期四\13点已完成的大宗病例RCT研究作者时间病例数随访时间肿瘤部位研究内容CLASICC20057943月结直肠短期疗效、生命质量Janson(COLOR)200528512周结肠生命质量Weeks(COST)20024492月结肠生命质量CLASICC20077943年结直肠远期疗效、生命质量Janson(COLOR)200421012周结肠成本-效益Braga20045171月结直肠成本-效益生命质量与成本效益分析当前第54页\共有96页\编于星期四\13点生命质量COST： 术后2周综合评估量表腹腔镜组优于开腹组CLASICC： 功能量表和生活质量量表腹腔镜组与开腹组均相当COLOR： 术后2周社会和角色功能显著改善 术后4周社会功能显著改善性生活质量躯体外貌对未来的预期性功能JAMA.2002;287(3):321-8.JClinOncol.2007;25(21):3061-8.SurgEndosc2007;21(5):747-53RCT研究结果：腹腔镜结直肠切除的短期生活质量等同或略优于开腹组大宗病例RCT研究结果当前第55页\共有96页\编于星期四\13点成本效益分析平均费用

LapOpen费用差额(Euro)P

值

总手术费用349323221171(962,1379)<0.001

手术室时间1241976265

麻醉时间703555148

苏醒室时间287366-79

一次性手术器械费用982249733

其他费用280176104

再入院或再手术费用725296429

误工费21812579-398

总费用1166098141846(-336,4027)

0.104RCT研究：COLORRCT研究结果：腹腔镜结直肠切除的总体治疗成本于开腹组相当BriJSurg2004;91:409–417大宗病例RCT研究结果当前第56页\共有96页\编于星期四\13点结肠癌循证医学证据美国(COST)英国(CLASICC)COLORLeung短期疗效√√√√肿瘤根治性√√√√远期疗效√√√√生命质量√√√-成本-效益-√√-国际现行RCT试验的比较当前第57页\共有96页\编于星期四\13点腹腔镜结直肠癌手术：循证医学临床证据的获得与分级肿瘤部位数据性质参考文献证据等级短期疗效结肠/直肠支持NEnglJMed,2004,350(20):2050-2059.Lancet.2005;365(9472):1718-26LancetOncol.2005;6(7):477-84Lancet,2002,359(9325):2224-2229

Ib肿瘤根治性结肠/直肠支持BrJSurg.2006;93:921-928.CancerTreatRev.2008;34:498-504.LangenbecksArchSurg,2003,387:366-71IaNEnglJMed,2004,350(20):2050-2059.Lancet.2005;365(9472):1718-26LancetOncol.2005;6(7):477-84Lancet,2002,359(9325):2224-2229Ib直肠支持IntJColorectalDis.2005;20(5):428-3II远期疗效结肠/直肠支持BrJSurg.2006;93:921-928.CancerTreatRev.2008;34:498-504.LangenbecksArchSurg,2003,387:366-71IaNEnglJMed,2004,350(20):2050-2059.Lancet,2002,359(9325):2224-2229JClinOncol.2007;25(21):3061-8LancetOncol.2009;10(1):44-52Ib生命质量结肠/直肠支持JAMA.2002;287(3):321-8LancetOncol.2009;10(1):44-52Ib成本-效益结肠/直肠支持AnnSurg2005;242:890–896BrJSurg.2004;91(4):409-17Ib当前第58页\共有96页\编于星期四\13点美国(COST)英国(CLASICC)欧洲(COLOR)禁忌证1.局部浸润或远处转移2.急性梗阻或肿瘤穿孔3.合并妊娠4.合并严重内科疾病5.腹部严重粘连1.不能耐受气腹（慢性心肺功能障碍）2.急性肠梗阻3.合并其他肿瘤4.合并妊娠1.远处转移2.合并其他肿瘤3.急诊病例（穿孔，梗阻等）中国目前标准腹腔镜手术适应证与传统开腹手术相似相对禁忌证肿瘤手术无法切除与周围组织广泛浸润腹部严重粘连重度肥胖、合并妊娠结肠直肠癌的急症手术心肺功能不良者国际现行标准的比较腹腔镜结直肠癌手术适应证与禁忌证绝对禁忌证全身情况不良，术前不能纠正严重心、肺、肝、肾疾患当前第59页\共有96页\编于星期四\13点腹腔镜结直肠癌手术种类国际现行标准的比较美国(COST)英国(CLASICC)欧洲(COLOR)适应证腹腔镜右半结肠切除术腹腔镜左半结肠切除术腹腔镜乙结肠切除术腹腔镜右半结肠切除术腹腔镜左半结肠切除术腹腔镜乙结肠切除术腹腔镜直肠前切除术腹腔镜腹会阴联合切除术腹腔镜右半结肠切除术腹腔镜左半结肠切除术腹腔镜乙结肠切除术中国目前标准：腹腔镜结直肠癌手术种类包括： 腹腔镜右半结肠切除术 腹腔镜横结肠切除术 腹腔镜左半结肠切除术 腹腔镜乙结肠切除术 腹腔镜直肠前切除术 腹腔镜腹会阴联合切除术当前第60页\共有96页\编于星期四\13点腹腔镜结直肠癌中转开腹指证中国目前标准在腹腔镜手术过程中，确实因出于病人安全考虑而须行开腹手术者术中发现肿瘤在腹腔镜下不能切除或肿瘤切缘不充分者美国(COST)参考标准遇到如下情况时，由手术医师根据患者安全考虑决定是否需中转开腹：1.技术上操作困难2.条件限制3.无法获得充分肿瘤切缘国际现行标准当前第61页\共有96页\编于星期四\13点腹腔镜结直肠癌手术标准美国(NCCN)英国(NICE)欧洲(ESMO)意大利参考标准1.由具有腹腔镜下结肠切除术经验的外科医师进行操作2.非局部晚期或远处转移3.须行仔细的全腹部探查4.术前对小病灶进行定位1.由具有腹腔镜下结直肠切除术经验的外科医师进行操作2.对于开腹和腹腔镜手术均合适的病例，腹腔镜手术可作为开腹手术的替代3.术前充分的告知---T4期肿瘤不考虑行腹腔镜手术国际现行标准的比较中国目前标准：腹腔镜结直肠癌手术应当由经验丰富的腹腔镜结直肠外科医师进行术中应对腹腔进行探查对于肿瘤较小者宜进行术前定位标记或术中肠镜定位当前第62页\共有96页\编于星期四\13点Long-termoutcomeJapanLaparoscopicSurgeryStudyGroup(JLSSG)OpenLaparoscopic进展期胃癌的RCT研究(T2及以上)当前第63页\共有96页\编于星期四\13点OpengastrectomyGroupAGroupBAdvancedgastriccancer(T2-3,N0-2,M0)LocationM/L/ML/LMcompleteresectionbydistalgastrectomy20y-80yPS0/1BMI<30RandomizationCancerdepth（T2orT3)Lymphnodemetastasis(N0orN1orN2)ProtocoloftheRCTLap.gastrectomy当前第64页\共有96页\编于星期四\13点肿瘤浸润深度≤T2cStageI、II、IIIa腹腔镜下分期转流手术（Bypasssurgery）胃间质瘤恶性淋巴瘤

临床应用指证

当前第65页\共有96页\编于星期四\13点sT3但侵犯区域≤10cm2

减负手术

临床研究指证

当前第66页\共有96页\编于星期四\13点LADG的指证T1(m,sm)T2(mp,ss)T3(se,si)N0N1N2AcceptedClinicaltrialWaitingJapaneseGastricCancerAssociation当前第67页\共有96页\编于星期四\13点中国手术指证N0N1N2N3T1T2T3T4IIIAIIIBH1P1CY1M1IVIAIBIBIIIIIIIAIIIIIAIIIB当前第68页\共有96页\编于星期四\13点Laparoscopy-assistedGastrectomyLaparoscopy-assisteddistalgastrectomy(LADG)Laparoscopy-assistedproximalgastrectomy(LAPG)Laparoscopy-assistedtotalgastrectomy(LATG)LymphNodeDissectionD1D1+αD1+βD2当前第69页\共有96页\编于星期四\13点两个主要国际分期InternationalUnionAgainstCancer(UICC)TNMclassification(7thed,2010)

JapaneseGastricCancerAssociation

(JGCA)

TheJapaneseClassificationForGastricCarcinoma(14thed,2010)当前第70页\共有96页\编于星期四\13点N0N1(1~2)N2(3~6)N3(>7)M1T1a(M)T1b(SM)IAIBIIAIIBIVT2(MP)IBIIAIIBIIIAT3(SS)IIAIIBIIIAIIIBT4a(SE)IIBIIIAIIIBIIICT4b(SI)IIIBIIIBIIICIIICM1IV14th,JGCA 2010当前第71页\共有96页\编于星期四\13点JGCA2010LD/L13th34d5614th134sb/4d567

178a911p12a14v8a911p12a当前第72页\共有96页\编于星期四\13点我国微创胃肠肿瘤手术研究现状与存在问题当前第73页\共有96页\编于星期四\13点腹腔镜胃肠肿瘤手术操作指南

中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组中国抗癌协会大肠癌专业委员会腹腔镜外科学组腹腔镜结直肠癌根治手术操作指南腹腔镜胃癌根治手术操作指南当前第74页\共有96页\编于星期四\13点微创结直肠手术存在问题微创仍不普及全国1000家主要医院2009年结直肠手术量约为130,000台，其中微创手术不到10％培训体系不全来自医生的强烈学习需求，相对缺乏全国性的规范的腔镜结直肠手术培训体系循证医学薄弱腔镜结直肠手术的优势已经普遍被接受，然而缺少中国的多中心研究数据当前第75页\共有96页\编于星期四\13点问卷调查表明广大医生的强烈学习需求

93％受访者认为腹腔镜将成为结直肠手术首选术式

72％有学习腹腔镜结直肠手术的强烈紧迫感当前第76页\共有96页\编于星期四\13点培训对象需求开展第一例腔镜结直肠遇到的最困难的部分助手的配合解剖层面的寻找腔镜器械操作当前第77页\共有96页\编于星期四\13点培训对象需求前50例最常导致中转的原因肿瘤难以分离肿瘤过大术中出血肿瘤转移当前第78页\共有96页\编于星期四\13点微创培训中心SimulatorTrainingCourseAnimalLabTraining

inaccreditedlaparoscopiccenterSkillQualification（CSLES)Clinicalpractice当前第79页\共有96页\编于星期四\13点大中华结直肠腔镜外科学院当前第80页\共有96页\编于星期四\13点多中心临床研究区域性多中心研究参与国际性多中心研究大中华区多中心研究推动全国均衡普及发展当前第81页\共有96页\编于星期四\13点微创胃肿瘤手术存在问题早期胃癌诊断率不高，进展期胃癌为主培训体系不全循证医学薄弱当前第82页\共有96页\编于星期四\13点OperationstatusofearlygastriccancerinChinaHospitalLengthoftimeTotalcasesEGCOperationrateofEGC（%）Harbin242Hospital1994-20042132763.56ChineseConcordHospital1995-20021946723.7ChineseVeteran’sHospital1980-1999283165.65ZhejiangYKHospital1983-1997602447.31ZhejiangNBHospital1991-2001584478.06ZhejiangYQHospital1991-1999391328.2DalianPeople’sHospital1994-2003708649.03BeijingConcordHospital1990-20017898510.8ShanghaiRuijinHospital2001-2005120318415.3当前第83页\共有96页\编于星期四\13点当前第84页\共有96页\编于星期四\13点上海瑞金医院资料GastricCaEGC%1996181116.11997177137.31998259238.919992232310.320003033411.220012053215.620022242410.720032523112.320042493815.32005