骨质疏松规范诊疗教材课件

1椎体正常骨骨质疏松骨2骨质疏松症的流行病学全球约有2亿女性患有骨质疏松症1

-60-70岁之间的女性约1/3患有骨质疏松症

-80岁或以上的女性约2/3患有骨质疏松症约有30%的50岁以上的妇女伴有一处或多处椎体骨折2约1/5的50岁以上的男性会在余生发生骨质疏松性骨折12.DennisonE&CooperC,HormRes,2000;54suppl1:58-63

3骨质疏松症对整个骨骼的影响骨质疏松症每年导致超过150万例椎体或非椎体骨折的发生常见于脊柱、髋部和腕部其它椎体髋部腕部15%19%19%46%4椎体髋部腕部50 60 70 8040302010年龄(岁)每1000女性年发生数量女性骨质疏松性骨折发生情况WasnichRD,OsteoporosInt1997;7Suppl3:68-725男性骨质疏松性骨折发生情况年龄(岁)椎体髋部腕部506070 80400020000每1000,000男性年发生数量WasnichRD,OsteoporosInt1997;7Suppl3:68-726骨质疏松性骨折的外科治疗手段7然而，面对这样的患者。。。1年后对侧肢体骨折1年后假体远端骨折6个月后对侧肢体骨折6个月后相邻椎体骨折绝经早期效果更好(<60岁)基础措施—Ca与维生素D的摄入绝经早期效果更好(<60岁)实验室检查（骨形成和骨吸收指标）41%*

(17%,58%)Endocrinology1997;138:4607-12.934名60岁以上妇女,因各种原因前往医院进行胸片检查，事后回顾骨折发生及诊治情况只有骨量丢失30%以上才能显现出来RavenPress,1988,pp155-179《原发性骨质疏松症临床诊疗指南》T-Score（T值）变化的百分比SE各种原因引起的性激素水平低下的男、女成年人；001vsplacebo降低首次及再次脊椎骨折风险医疗费用随年龄增加而上升5%

(19/3875)112:281(2002).骨质疏松性骨折的发病机制腰背疼痛的患者需要进一步进行放射学的检查以确定是否存在椎体骨折8髋部骨折的危害CooperC,AmJMed,1997;103(2A):12S-17S40%无法独立行走30%永久致残20%一年之内死亡80%髋部骨折一年之内:患者

(%)日常生活中至少丧失一项独立活动的能力9椎体骨折的不良后果腰背疼痛身高丢失畸形(驼背,腹部受压)肺功能丧失生活质量下降:丧失自信,身材扭曲,产生止痛剂依赖,睡眠不良,情绪低落,丧失独立生活能力等10髋部骨折生存率TrombettiAetal,OsteoporosInt,2002;13:731-737髋部骨折女性髋部骨折男性女性男性普通人群预期生存率2468100.000.250.500.751.00生存可能性髋部骨折后年限(年)011骨质疏松症：

每年费用$140亿

每天费用约$3800万充血性心力衰竭：

每年费用$80亿哮喘：

每年费用$98亿骨质疏松症和

其它疾病医疗费用比较（全球）12骨质疏松导致骨折，

明显增加社会医疗费用支出（中国）性别住院天数（天）住院费用（RMB）出院后6个月费用（RMB）女性351150821

157371男性341131491北京04年人均住院费用（RMB）11912.721.Dataonfile：2004researchdatefromShanghai13hospitals2.Datafrom2004MOH老年患者骨质疏松性骨折人均住院天数和医疗费用医疗费用随年龄增加而上升13骨质疏松性骨折的发病机制绝经期后的骨量丢失年龄相关的骨量丢失低峰值骨量骨折=跌倒+低BMD骨质量低下(骨微结构)非骨骼因素(跌倒倾向)低骨量其它危险因素低BMD=

峰值骨量or骨丢失MeltonLJ&RiggsBL.Osteoporosis:Etiology,DiagnosisandManagementRavenPress,1988,pp155-17914低骨量的决定因素：

低峰值骨量与骨量丢失年龄(岁)相对骨量(%理想峰值骨量)

80

60

40

20

20

30

40

50

60

70

80100低峰值骨量快速骨丢失正常15骨质疏松性骨折的危险因素

BrownJP&JosseRG,CMAJ,2002;167(10suppl):S1-S34相对危险性（RR）≥2(主要危险因素)年龄>70岁早于45岁绝经性腺机能减退脆性骨折史父母髋部骨折史糖皮质激素摄入营养不良高骨转换状态 神经性厌食BMI<18制动慢性肾功能衰竭移植雌激素缺乏钙摄入<500mg/天原发性甲状旁腺机能亢进类风湿性关节炎Bechterew病抗惊厥药物甲状腺机能亢进糖尿病吸烟过量酒精摄入相对危险性（RR）1-2(次要危险因素)16年龄步态或平衡不稳;肌力低下视力低下;白内障营养不良;过度酒精摄入量某些相关疾病,如：关节炎,糖尿病,体位性低血压,感知障碍,周围神经病变过度用药;某些药物,如：精神类药物,抗高血压药物穿着拖鞋、高跟鞋家居环境,如灯光低暗,散在的小块地毯,散在的电线,湿滑或不平的地面,没有把手或防滑垫的浴缸,地面上过多的台阶,跨越宠物等环境因素,e.g.湿滑或破碎的地面或台阶,冰或者雪跌倒危险因素17骨质疏松症的诊疗思路早期识别与筛查诊断与鉴别诊断治疗危险因素评估临床表现诊断要点治疗方案及原则18临床表现疼痛腰背酸痛或周身酸痛脊柱变形严重者身高缩短和驼背骨折胸、腰椎、髋部、桡、尺骨远端和肱骨近端为常见部位19腰背疼痛的临床意义腰背疼痛和功能障碍提示椎体骨折的可能突然加重的腰背疼痛及功能障碍提示新发椎体骨折的可能腰背疼痛的患者需要进一步进行放射学的检查以确定是否存在椎体骨折20脊柱变形的临床意义通常由于椎体压缩性骨折导致经常没有其他伴随症状病情隐匿且进行性发展可以导致：

-身高丢失，腰背疼痛

-呼吸受限

-发病率及死亡率持续增加是髋部和脊柱再次发生骨折的预测指标

211/5伴有放射学椎体骨折的绝经期妇女如果未进行治疗,将在1年内再次发生新的骨折*p<0.05,vs.既往无椎体骨折史的患者(危险性增加12倍)01+2+051015202530*总体05101520253020%患者百分比(%)LindsayRetal,JAMA2001;285:320-323既往发生骨折的椎体数分析结果时更应注重Z值（Z值即为与同年龄、同性别正常人相比较的差值）001vsplaceboT-Score（T值）女性65岁以下和男性70岁以下，1项危险因素；《原发性骨质疏松症临床诊疗指南》77%†

(63%,86%)AdaptedfromDelmasPD,Lancet,2002;359:2018-2026少数发生血管舒缩症状女性65岁以下和男性70岁以下，1项危险因素；Datafrom2004MOH骨质疏松症和

其它疾病医疗费用比较（全球）62;95%CI[0.降低侵润性乳腺癌发生风险发生过一次骨折，再次骨折风险明显增加医疗费用随年龄增加而上升112:281(2002).胸、腰椎、髋部、桡、尺骨远端和肱骨近端为常见部位女性65岁以下和男性70岁以下，1项危险因素；出院后6个月费用（RMB）CooperC,AmJMed,1997;103(2A):12S-17S每1000,000男性年发生数量22骨质疏松症的诊疗思路早期识别与筛查诊断与鉴别诊断治疗危险因素评估临床表现诊断要点治疗方案及原则23诊断要点临床通用指标：脆性骨折史骨密度（BMD）实验室检查（骨形成和骨吸收指标）其它方法（定量超声，X线摄片）24脆性骨折史的临床意义无论骨密度高低，既往有过脆性骨折史即可直接诊断骨质疏松症脆性骨折：一般为轻微外伤或无外伤史，但有骨折的体征，如：低于身高的坠落、跌倒等发生过一次骨折，再次骨折风险明显增加25椎体骨折发生部位分布:Rotterdam研究VanDerKliftMetal,JBoneMinerRes,2002;17:1051-105601020304050L5L2T11T8T5椎骨骨折发生数目男性女性26椎体骨折的X光片漏诊情况GehlbachSHetal,OsteoporosInt,2000;11:577-582934名60岁以上妇女,因各种原因前往医院进行胸片检查，事后回顾骨折发生及诊治情况020406080100120140骨折情况放射科医生在报告中提及52%病例摘要中提及23%在报告中提及骨质疏松症17%7%事件数量治疗骨质疏松症27BMD检查的临床意义是目前最佳定量指标反映70%的骨强度可以用于：诊断骨质疏松症预测骨质疏松性骨折风险监测自然病程评价药物干预疗效28髋部骨折事件与股骨颈BMDSchottAMetal,OsteoporosInt,1998;8:247-254每1000名妇女每年发生事件骨质疏松症T<-2.516.4骨量低下-2.5<T<-15.4正常T>-11.116128407598名75岁以上妇女中的155名髋部骨折患者

2年随访特立帕特对绝经后患骨质疏松症的妇女椎体与非椎体骨折发生率的影响Endocrinology1997;138:4607-12.预测骨质疏松性骨折风险25%‡

(13%,36%)无降低非椎体骨折风险证据生活质量下降:丧失自信,身材扭曲,产生止痛剂依赖,睡眠不良,情绪低落,丧失独立生活能力等预测骨质疏松性骨折风险62;95%CI[0.是BMD检查的辅助检查手段，但不能直接用于诊断椎体骨折的X光片漏诊情况BMD(T-score)可以定性和定位诊断骨质疏松所致的各种骨折934名60岁以上妇女,因各种原因前往医院进行胸片检查，事后回顾骨折发生及诊治情况腰背疼痛的患者需要进一步进行放射学的检查以确定是否存在椎体骨折CummingsSetal.女孩男孩NEnglJMed2001;344:1434-41.女性65岁以下和男性70岁以下，1项危险因素；AdaptedfromDelmasPD,Lancet,2002;359:2018-202677%†

(63%,86%)BMD与椎体骨折危险性椎体骨折事件(每1,000病人年)BMD(T-score)AdaptedfromMillerPD,etal.SemArthritisRheum1996。25:361–726050403020100 2SD 1SD Mean –1SD –2SDBMD降低骨折危险增加ArchInternMed2004;164:1108-12.31需要测量BMD的人群女性65岁以上和男性70岁以上，无其它危险因素；女性65岁以下和男性70岁以下，1项危险因素；有脆性骨折史或/和脆性骨折家族史的男、女成年人；各种原因引起的性激素水平低下的男、女成年人；影响骨矿代谢的疾病和药物史X线摄片已有骨质疏松改变者；接受骨质疏松治疗进行疗效监测者；32骨质疏松的诊断标准-4.0-3.5-3.0-2.5-2.0-1.5-1.0-0.50+0.5+1.0T-Score（T值）骨质疏松症正常骨量低骨量(骨量减少)世界卫生组织（WHO）工作组：基于DXA测定，骨质疏松的诊断标准以骨密度值与同性别、同种族健康成年人的骨峰值相比较，低于峰值骨量2.5个标准差或更多分析结果时更应注重Z值（Z值即为与同年龄、同性别正常人相比较的差值）33骨矿密度的T值与Z值

Z值:-1.0(呈年龄依赖性)T值:-2.5(呈非年龄依赖性)患者A的BMD是0.72g/cm2

0.72

TZ+1SD-1SD年龄(岁)ABMDg/cm25934其它评估（筛选）方法实验室检查X光片影响骨矿代谢的疾病和药物史无论骨密度高低，既往有过脆性骨折史即可直接诊断骨质疏松症Datafrom2004MOHPatients(%)withfracture福善美的10年疗效数据

髋部转子骨密度(BMD)羟乙膦酸盐 29%BMD与椎体骨折危险性2011中国骨质疏松诊疗指南

骨质疏松诊断流程老年患者骨质疏松性骨折人均住院天数和医疗费用步态或平衡不稳;肌力低下005,**P≤0.胸、腰椎、髋部、桡、尺骨远端和肱骨近端为常见部位NeerRM,etal.各种原因引起的性激素水平低下的男、女成年人；阿仑膦酸钠（福善美）降低椎体及髋部骨折风险的效果不增加子宫出血和子宫内膜癌风险无论骨密度高低，既往有过脆性骨折史即可直接诊断骨质疏松症最适用于骨质疏松合并明显疼痛者短期镇痛骨质疏松症的最终治疗目标

--预防骨折的初次和再次发生41%*

(17%,58%)35实验室检查常规生化指标形成标志物吸收标志物血清钙、磷25(OH)维生素D31,25(0H)2维生素D3血尿常规肝、肾功能PTH骨钙素(OC)血浆碱性磷酸酶(ALP)骨源性碱性磷酸酶(BSAP)I型前胶原C端肽(PICP)I型前胶原N端肽(PINP)血浆抗酒石酸酸性磷酸酶（TPACP）I型胶原C端肽（S-CTX）尿吡啶啉（Pyr）尿脱氧吡啶啉（d-Py）尿I型胶原N端肽尿1型胶原C端肽空腹2小时尿钙/肌酐比值鉴别诊断的重要参考指标36实验室检查的临床意义骨量丢失的预测指标骨折风险的预测指标是BMD检查的辅助检查手段，但不能直接用于诊断值得注意的是，在生化全项检查中，原发性骨质疏松症的Ca、P、PTH、ALP水平均在正常水平，有任何一项不正常即需要排除其他骨代谢疾病的可能，如原发性甲旁亢、骨软化症等37X线检查的临床意义可以定性和定位诊断骨质疏松所致的各种骨折只有骨量丢失30%以上才能显现出来对于有骨质疏松危险因素患者的胸部平片，需要密切关注好发部位的椎体压缩性骨折的发生情况不是所有的压缩性骨折都是由于骨质疏松症引起，需要排除其他疾病，尤其是恶性肿瘤38压缩性骨折的放射学鉴别诊断多发性骨髓瘤肿瘤骨转移骨质疏松性骨折39骨质疏松症的规范治疗40骨质疏松症的诊疗思路早期识别与筛查诊断与鉴别诊断治疗危险因素评估临床表现诊断要点治疗方案及原则41低BMD无骨折第一次骨折第二次骨折干预预防骨质疏松症的最终治疗目标

--预防骨折的初次和再次发生42骨质疏松的防治策略基础措施调整生活方式营养运动、阳光照射避免嗜烟、酗酒及慎用影响骨代谢的药物防止跌倒骨健康基本补充剂（钙、维生素D）药物治疗2011中国骨质疏松诊疗指南

骨质疏松诊断流程4344基础措施—生活方式改变体育运动对峰值骨量（PBM）的影响BaileyDAetal,JBoneMinerRes,1999;14:1672-1679全身峰值骨量(g/年)股骨颈峰值骨量(g/年)腰椎峰值骨量(g/年)1002003004005000女孩男孩1012141624680女孩男孩0.50.60.70.80.20.30.40女孩男孩10.10.9运动量较少运动量适中运动量较大**********相对于运动量较少者有显著性差异,*P≤0.005,**P≤0.001？约有30%的50岁以上的妇女伴有一处或多处椎体骨折2原发性甲状旁腺机能亢进112:281(2002).甲状旁腺素(PTH)骨质疏松症的最终治疗目标

--预防骨折的初次和再次发生福善美的10年疗效数据

腰椎骨密度(BMD)骨质疏松性骨折的发病机制1996;97:2692.骨质疏松症的最终治疗目标

--预防骨折的初次和再次发生《原发性骨质疏松症临床诊疗指南》LindsayRetal,JAMA2001;285:320-323其它方法（定量超声，X线摄片）分析结果时更应注重Z值（Z值即为与同年龄、同性别正常人相比较的差值）钙摄入<500mg/天934名60岁以上妇女,因各种原因前往医院进行胸片检查，事后回顾骨折发生及诊治情况BlackDMetal,JClinEndocrinolMetab,2000;85:4118-4124接受骨质疏松治疗进行疗效监测者；福善美的10年疗效数据

髋部转子骨密度(BMD)唑来膦酸治疗3年降低临床骨折风险发生过一次骨折，再次骨折风险明显增加45基础措施—Ca与维生素D的摄入我国营养学会推荐--元素钙总摄入量：成人800mg/天绝经期后妇女及老年人1000mg/天维生素D摄入量：成人200IU/天老年人400-800IU/天46钙剂“用于治疗骨质疏松症时，应与其他药物联合使用。目前尚无充分证据表明单纯补钙可以替代其他抗骨质疏松药物治疗。”“维生素D用于治疗骨质疏松症时，应与其他药物联合使用。”--中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会《原发性骨质疏松症临床诊疗指南》基础措施—重要但不足够47骨质疏松症的药物治疗策略

骨质疏松症是骨重建失衡的结果，因此干预骨重建是药物治疗骨质疏松症的关键骨吸收骨吸收骨形成骨形成48骨质疏松的治疗药物雌激素（HRT）选择性雌激素受体调节剂（SERM）降钙素双膦酸盐（BP）阿仑膦酸钠唑来膦酸利噻膦酸钠甲状旁腺素(PTH)锶盐氟制剂骨吸收抑制剂骨形成促进剂49药物治疗适应症“药物治疗适应症：已有骨质疏松症（T-2.5）；或已发生脆性骨折；或已有骨量减少（－2.5T-1.0）并伴有骨质疏松症危险因素者。”--中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会《原发性骨质疏松症临床诊疗指南》50BPBPBPBPBPBPBPBPBPBP表层细胞(源于成骨细胞)有活性的破骨细胞无活性的破骨细胞凋亡的破骨细胞

JClinInvest.1996;97:2692.阿仑膦酸钠抑制骨吸收的机制特异性定位于骨重吸收表面被破骨细胞摄取抑制破骨细胞褶皱边缘的形成，抑制细胞活性51抗骨吸收的临床治疗目标增加骨量，提高骨密度预防骨折52妇女BMD每降低1SD骨折的相对危险性MarshallDetal,BMJ,1996;312:1254-12591.52.31.61.5腰椎BMD1.61.82.61.4髋部BMD1.41.71.81.7桡骨远端BMD所有椎体髋部前臂骨折位置53福善美的10年疗效数据

腰椎骨密度(BMD)012345678910111213141501224364860728496108120变化的百分比SE月福善美5mg福善美10mg福善美20mg/ALN5mg/安慰剂Emkeyetal.JBoneMinerRes2002;17(Suppl1):S13954福善美的10年疗效数据

髋部转子骨密度(BMD)012345678910111201224364860728496108120变化的评价百分比SE月福善美5mg福善美10mg福善美20mg/ALN5mg/安慰剂Emkeyetal.JBoneMinerRes2002;17(Suppl1):S13955CummingsSetal.AmJMed.112:281(2002).BMD变化在骨折危险性减低中的作用阿仑膦酸盐 45%利塞膦酸盐 37–41%降钙素 4%雌激素 41%雷诺昔芬 29%羟乙膦酸盐 29%56阿仑膦酸钠（福善美）降低椎体及髋部骨折风险的效果BlackDMetal,JClinEndocrinolMetab,2000;85:4118-4124*P<0.05椎体骨折累计事件月012345061218243036*****-59%P<0.030PBOALN0123061218243036****-63%P<0.014月PBOALNPPCCPPOOOOHOHOOHOHOHOHHOHOCHCH22HOHOCHCH22CHCH22NHNH22髋部骨折累计事件41%*

(17%,58%)77%†

(63%,86%)25%‡

(13%,36%)临床椎体骨折髋部骨折非椎体骨折§1.4%

(52/3875)0.5%

(19/3875)2.5%

(88/3861)2.6%

(84/3861)8.0%

(292/3875)10.7%

(388/3861)3年新发临床骨折累积危险性（%）010515ZOL5mgPlacebo唑来膦酸治疗3年降低临床骨折风险58性激素治疗与骨质疏松对BMD有益预防椎体骨折预防非椎体骨折绝经早期效果更好(<60岁)59

绝经早期开始明确的适应证和禁忌证最低有效剂量个体化加强安全性监测期限（个体化）HRT的原则60

对骨密度有益降低首次及再次脊椎骨折风险无降低非椎体骨折风险证据降低侵润性乳腺癌发生风险不增加子宫出血和子宫内膜癌风险轻度增加静脉血栓危险少数发生血管舒缩症状SERMs

（雷洛昔芬）61降钙素能有效降低椎体骨折危险性，但没有对非椎体骨折危险降低无明确证据最适用于骨质疏松合并明显疼痛者短期镇痛考虑到治疗目的是提高BMD和预防骨折，最好联合用药第一次注射后需留院观察半小时以防发生过敏反应针剂止痛效果较鼻喷剂强62骨形成促进剂－PTH增加BMD预防椎体骨折预防非椎体骨折最适用于骨质疏松合并明显疼痛者短期镇痛利塞膦酸盐 37–41%AdaptedfromDelmasPD,Lancet,2002;359:2018-2026利塞膦酸盐 37–41%BMD(T-score)脆性骨折：一般为轻微外伤或无外伤史，但有骨折的体征，如：低于身高的坠落、跌倒等值得注意的是，在生化全项检查中，原发性骨质疏松症的Ca、P、PTH、ALP水平均在正常水平，有任何一项不正常即需要排除其他骨代谢疾病的可能，如原发性甲旁亢、骨软化症等005,**P≤0.PTH对骨的剂量决定效应体育运动对峰值骨量（PBM）的影响抗骨吸收的临床治疗目标腰背疼痛和功能障碍提示椎体骨折的可能降低首次及再次脊椎骨折风险SemArthritisRheum1996。2001;344:1434-41雷奈酸锶显著降低新发椎体骨折风险RavenPress,1988,pp155-179女性65岁以下和男性70岁以下，1项危险因素；目前尚无充分证据表明单纯补钙可以替代其他抗骨质疏松药物治疗。利塞膦酸盐 37–41%骨健康基本补充剂（钙、维生素D）合成代谢药每日给药

(低剂量)分解代谢药持续给药

(高剂量)效果模式PTH对骨的剂量决定效应DobnigH,etal.Endocrinology1997;138:4607-12.rhPTH(1-34)可以增加绝经后妇女腰椎与髋骨的骨密度NeerRM,etal.NEnglJMed2001;344:1434-41.%Change腰椎

骨密度%Change髋骨骨密度**p<.001vsplaceboMonths*p<.001vsplacebo****1614121086420361218Months543210****12241860PlaceborhPTH20µg特立帕特对绝经后患骨质疏松症的妇女椎体与非椎体骨折发生率的影响NeerRM,etal.NEnglJMed.2001;344:1434-4102468101214161820非椎体骨折Patients(%)withfractureP<0.0153%20gPTH02468101214161820新发的椎体骨折Patients(%)withfractureP<0.0165%20gPTH安慰剂安慰剂36months骨特异性碱性磷酸酶骨代谢标志物的变化：促进成骨，抑制破骨E-600-30000.40.81.2M0M3

M6M12M24M36*******************S-CTX(pmol/L)--Months**********************bALP(ng/mL)成骨指标-CTX(pmol/L)破骨指标SOTI研究MeunierPJetal.NEJM;2004:350;459-468.血清C端肽主要方法为协方差分析***P<0.001;**P<0.01;*P<0.05E=雷奈酸锶组和安慰剂组的区别,雷奈酸锶显著降低新发椎体骨折风险MeunierPJetal.NEnglJMed2004;350:459-68.05101520患者(%)SOTIn=1442一年三年RR:-49%RR:-41%P<0.0030-1年RR=0.48;95%CI[0.29;0.80]P<0.0010-3年0.62;95