癫痫的定义和治疗含经典的案例详细分析课件

癫痫的定义和治疗含经典的案例详细分析病例分析患者女，58岁反复抽搐、意识障碍1天患者近1年来无明显诱因出现反复抽搐，发作时伴意识丧失，双眼向右侧凝视，头及颈向右侧转动。每次发作约3～5分钟，发作后意识不清约30分钟，有时伴舌咬伤及尿失禁病例分析每月发作1～2次，有时2～3天发作一次，发作前无明显诱因及先兆。白天和睡眠中均有抽搐发作昨天开始发作频繁，共抽10余次，一直意识不清。今天开始发热，体温39.2℃,呼吸困难,由120送入既往史：高血压、糖尿病，2年前患脑血栓，右侧肢体偏瘫，现已能行走病例分析患者来诊时，如果你是接诊医生，首先应该做哪些处置？急诊处置主要症状：抽搐、意识障碍、呼吸困难危及生命—抽搐和呼吸困难吸氧、吸痰、多功能监护、建立静脉通道安定或鲁米那急查血液常规、动脉血气询问病史、体格检查呼吸困难无缓解—气管插管病例分析对抽搐发作的患者进行病史询问时，应重点了解哪些内容？询问病史向目击者了解—抽搐发作情况1、诱因2、抽搐前有无先兆3、抽搐时有无意识障碍4、有无口唇及面部紫绀5、抽搐持续时间6、有无舌咬伤及尿失禁询问病史7、抽搐发作时间、地点8、临床发作特点9、发作后情况10、发作时有无外伤11、既往有无类似发作及脑部疾病史对已知发作史，应核实发作年龄、发作类型和频率、以前的检查、目前的用药（注意服药依从性和剂量）以及发作活动模式的改变病例分析在给抽搐发作患者体检时应重点检查什么？体检重点注意意识水平观察瞳孔大小及对光反射面色及口唇有无发绀有无舌咬伤和尿失禁抽搐发作时肢体表现注意体温（低体温）、心率（增快）、血压（升高)病例分析体检：T38.9℃，R28次/分，P120次/分，BP130/80mmHg神志不清，呼吸困难，痰多，口唇及面部轻度发绀，双肺可闻及痰鸣音及细湿啰音心律齐，心率120次/分，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。查体过程中仍有抽搐发作病例分析神经系统检查：抽搐未发作时查双侧瞳孔等大，光反射存在压眶时可见痛苦表情，双侧面部肌肉均收缩，未见口角歪斜。痛刺激后双侧肢体均有躲避运动双上肢坠落试验检查，可见右侧上肢下落较左侧快，右足尖轻度外旋位双侧病理征（+）脑膜刺激征（-）病例分析为了患者的诊断和治疗，应进行哪些辅助检查？血常规、血糖、电解质、肝肾功能胸片头颅CT脑电图动脉血气该患者头颅CT扫描见陈旧性梗死灶病例分析该患者属于哪种类型抽搐？可能的病因是什么？癫痫大发作也称全面性发作，近来属癫痫持续状态病因：有脑血栓病史，头颅CT有陈旧梗死灶病例分析鉴别诊断？晕厥假性癫痫发作癔病TIA发作性睡病引起猝倒误为癫痫低血糖<2mmol/L可发生癫痫样抽动基底型偏头痛癫痫（Epilepsy)

—急诊诊治流程癫痫的诊断是否癫痫-病史，体检和辅助检查原发性还是继发性发作类型确定病因诊断（一）确定是否为癫痫发作癫痫（Epilepsy）是由于脑部神经元阵发性过度放电而引起的发作性、短暂性脑机能失调为特征的慢性脑部疾病，表现为抽搐、感觉、意识、行为或植物神经方面的异常特点：发作性、短暂性、刻板性痫性发作（seizure）诊断（一）确定是否为癫痫发作-诊断依据

详细而准确的病史(重点是发作时表现)

体检(重点神经系统检查)

实验室检查诊断（一）依据详细病史(重点是发作时表现)

刻板性、反复性、短暂性意识、面色、姿态、有无眼球凝视上翻、小便失禁、发作后对发作情况的回忆；可靠的目击者提供的发作情况；目睹发作；发作后的表现；持续时间；间隔时间；可能诱发的因素抽搐的规律性体检(重点神经系统检查)辅助检查：普通EEG，Video-EEG，动态视屏EEG

诊断（二）区别原发性、继发性原发性癫痫：又称“隐原性癫痫”。起病年龄多在儿童期和青春期（5-20岁）致病原因不明，可能与生理或环境改变及遗传因素有关诊断（二）继发性癫痫：由于脑部多种器质性病变或全身代谢紊乱所致，首次发病年龄常始于20岁以后，<3岁、>30岁居多可以区分为全身性疾病：代谢内分泌疾病、中毒、心血管疾病及过敏或变态反应性疾病脑部疾病：脑先天性疾病、颅脑外伤、脑部感染、脑血管病、颅内肿瘤、脑部变性疾病、中枢脱髓鞘疾病原发性与继发性癫痫的鉴别诊断

原发性癫痫继发性癫痫

家族史 常有 少有病因 查不出 多可查出起病年龄多于幼年或青少年25岁后多数为继发性发作类型大发作或小发作 部分性发作 良性中央回癫痫体征 多无发作时及发作后均有定位发作间期常有局灶病征

（三）发作类型诊断

明确发作类型

指导临床治疗（三）发作类型诊断临床表现EEGVideo-EEG长程动态视屏EEG（包括癫痫综合征的诊断）癫痫的分类Classification痫性发作分类癫痫和癫痫综合症分类ZLM癫痫发作的国际分类

1、部分性发作(partialseizures)从局部起始单纯性：无意识障碍，可分为运动、体感或特殊感觉、自主神经和精神症状复杂性：有意识障碍继发性泛化：由部分起始扩展为GTCS癫痫发作的国际分类2、全面性发作(generalizedseizures)双侧对称性发作，有意识障碍，包括失神、肌阵挛、强直、强直-阵挛、阵挛、失张力发作3、不能分类的癫痫发作4、癫痫及癫痫综合症有数十种（四）病因诊断病史（产伤史、高热惊厥史、外伤史、卒中史）和发病年龄可以提供一些线索一次痫性发作不一定是癫痫体征：颅内占位：定位体征和视乳头水肿脑动静脉畸形：头部杂音囊虫病：皮下结节等病因未明者，常需进一步检查，如：CSF

、CT、MRI、脑血管造影等临床表现单纯部分性发作运动性发作：Jackson癫痫，按大脑皮层运动区分布形式顺序扩散，多无意识障碍发作后肢体暂时性轻瘫，称为Todd麻痹感觉性发作：体感性发作：按大脑皮层感觉区分布形式扩散特殊感觉性发作：视觉性、听觉性、眩晕性、味觉性和嗅觉性植物神经发作：发作性植物神经功能失调复杂部分性发作精神运动性发作（Psychomotorseizures）：以精神症状为特征，伴意识障碍；病灶多在颞叶思维障碍：强迫思维、双重思维记忆障碍：似曾相识、故地重游情感障碍：哭笑无常、恐惧自动症：舔舌、摸索、梦游症、神游症朦胧状态：意识混浊、粗暴行为全面性发作全身性强直-阵挛发作大发作（Grandmal）：以意识障碍和全身抽搐为特征，分四期：先兆期：感觉、运动、精神性先兆强直期：尖叫一声、全身强直、呼吸停止、意识不清、瞳孔放大阵挛期：阵挛抽搐、口吹白沫、大汗昏睡期（恢复期）：昏睡、精神行为异常、事后不能回忆、头痛、乏力、肢痛等失神发作：突发短暂的（５～１０秒）意识丧失和正在进行的活动中断，双眼凝视，呼之不应，EEG表现3Hz的棘慢波综合全面性发作癫痫持续状态：癫痫持续状态或称癫痫状态，是指一次癫痫发作持续30分钟以上，或连续多次发作、发作间期意识或神经功能未恢复至通常水平，是神经科常见急诊之一，致残率和死亡率相当高。任何类型癫痫均可出现癫痫持续状态，但通常是指全面强直-阵挛发作持续状态鉴别诊断

鉴别诊断即痫性发作与非痫性发作的鉴别非痫性发作(Non-EpilepsyseizuresNES)—指不伴有脑电图痫样放电的阵发性临床发作

—可以是躯体性疾病，也可是心因性疾病，或生理状态及习惯性行为癫痫的鉴别诊断鉴别诊断-非痫性发作躯体性发作睡眠障碍多发性抽动症发作性运动诱发性运动障碍偏头痛晕厥TIA心因性发作屏气发作情感性交叉腿发作非痫性强直发作假性发作/精神性发作/癔症鉴别诊断-非痫性发作心因性NES为心因性或精神因素所致常见假性发作/精神性发作/癔症此类发作常有明显的心因性或精神因素，临床表现为各种躯体症状发作，各种感觉或运动障碍，可伴有紧张、焦虑、恐惧和其它精神症状鉴别诊断-非痫性发作发作的特点：

病前常有精神因素作为诱因（需仔细询问）症状学上并不是典型的痫性发作持续时间较长，一般达半小时以上无意识丧失、无自伤，一般无尿失禁

VEEG监测无痫样放电及痫性发作特征频繁发作者，抗癫痫治疗无效心理暗示治疗、抗神经症治疗有效假性发作与癫癎发作鉴别要点

特点

癫痫发作

假性发作

发作突然可逐渐发生发作时意识清楚少见多见捶胸、挺腹、翻滚、踢腿罕见多见面色紫绀潮红舌咬伤及其他外伤常见少见刻板式发作通常不通常对抗被动运动及开睑动作无有发作持续时间短短长（数秒到数分钟）（数分至数十分）暗示诱发发作罕见常见发作后嗜睡或意识混浊常见少见发作期脑电图异常几乎均可见到少见发作后脑电图异常通常罕见特点晕厥癫痫发作位置通常站位任何位置时间白天白天或夜间面色苍白正常或紫绀先兆头晕、轻微头痛，视物模糊可有特殊先兆发作逐渐，偶有突然突发或有短暂先兆持续时间短短或长植物神经症状常见不常见自伤及误伤少见可以发生尿失禁罕见较常见发后定向障碍罕见可见，伴强直-阵挛自动症无可发生，伴失神脑电图发作间期正常，发作期为慢波及平坦波发作期发作间期有异常，也可正常

注意：晕厥与癫痫强直-阵挛性发作的区别主要是前者系脑供血不足所引起的短暂性、弥漫性缺血，因而其“缺失”症状多于刺激症状，肢体的无力、肌张力低下较强直、阵挛多见晕厥与失神发作的鉴别是前者常有跌到，发生和恢复都较后者慢，有明显的发作后状态鉴别诊断-晕厥

TIA与癫痫的鉴别鉴别项目

TIA

Epilepsy机制

短暂性局限性脑缺血局灶性脑区神经元异常放电临床特征短暂性、发作性、刻板性神经功能异常与TIA相似流行病学多见于老年、高血压、A硬化、糖尿病任何年龄，缺乏左述危险因素发作时间数分～数时（长）数十秒～数分（短）症状性质功能缺失症状刺激症状多血管检查可有颈动脉狭窄、斑块缺少脑电图慢波性异常痫样放电治疗AEDs无效，改善循环有效AEDs有效鉴别诊断偏头痛（migraine）癫痫头痛程度较轻，多在发作前后出现，偏头痛以偏侧或双侧剧烈头痛为主偏头痛先兆期的视幻觉多为单纯亮点、暗点、模糊、视野缺损，癫痫常见复杂视幻觉癫痫的意识障碍发生突然、很快终止，程度重偏头痛发作时无痫性放电，发作后可出现弥漫性慢波。癫痫发作时、发作间期均有特异性改变及痫样放电抗癫痫药对预防偏头痛亦有效，但麦角胺类制剂仅对偏头痛有效治疗癫痫的治疗

癫痫的治疗包括三方面：

病因和诱发因素的治疗癫痫的对症治疗----药物治疗加强对癫痫患者的宣教

癫痫确诊后首先是病因治疗：

颅内感染的治疗脑瘤手术脑血管病治疗脑畸形的治疗癫痫的治疗

一经确诊，原则上应及早用药，并应长期，规律服用尽早治疗并不意味一发作就盲目开始服药根据发作类型及癫痫综合征选药药物治疗原则药物治疗原则首次发作的患者在调查病因前，不宜过早用药，应等到下次发作再决定是否用用药用药前应向患者及其家人说明癫痫治疗的长期性、药物毒副作用及生活中注意事项根据所用药物的毒副作用，初步确定患者的用药时间和预后（1）全面性发作在特定环境或有诱发因素下，EEG未见痫样放电，暂缓给药如一年内再发者，可考虑给药（2）部分性发作无论EEG正常否均应尽早服药癫痫的治疗-何时给药（3）无任何种类型发作，EEG有痫样放电者应服药（4）癫痫持续状态起病者应及早服药（5）神经系统有阳性体征或脑器质性疾病者应及早服药（6）一年发作一次者可暂缓服药癫痫的治疗-何时给药单次发作后何种情况下应用抗癫痫药肯定治疗有结构病变脑肿瘤：如脑膜瘤、胶质瘤等动静脉畸形感染：如脑脓肿、单纯疱疹脑炎无结构性病变兄弟（而非父母）有癫痫史脑电图有明确癫痫样发放过去曾有原因的发作（如发作于其他疾病中或儿童热性惊厥）首次即为癫痫持续状态可考虑治疗无以上危险因素，为无诱因的发作年龄15-60岁从事危险工作（如高空作业、重型机械、水上作业等）无干扰药物代谢的疾病单次发作后何种情况下应用抗癫痫药考虑不治疗（虽然可以短期治疗）年龄<15岁或>60岁脑电图正常诱发性发作睡眠中或觉醒前发作妊娠有血液、肝、肾疾病酒精戒断药物成瘾急性疾病中发作（如高热、脱水、低血糖）冲击后发作（头部受打击后即刻单次发作）儿童良性癫痫选药治疗原则（根据发作类型选药）

常见发作类型

一线抗癫癎药物

二线抗癫癎药物

单纯、复杂部分性卡马西平、部分性发作继发GTCS丙戊酸、苯妥英钠氯硝安定

GTCS（继发）卡马西平、苯巴比妥、乙酰唑胺、丙戊酸钠、苯妥英钠氯硝安定失神发作丙戊酸钠、乙琥胺乙酰唑胺、氯硝安定、三甲双酮婴儿痉挛症ACTH、强的松、氯硝安定常用剂量和不良反应：药物吸收；分布；代谢药物血药浓度监测比较严重的特异反应（与剂量无关，也难以预测）皮疹、粒细胞缺乏症、血小板缺乏、再生障碍性贫血、肝功能衰竭癫痫的治疗-常用剂量与不良反应

药物有效血每日剂量副作用

浓度（mg/L）（mg）轻中重苯妥英钠10-25300-500胃肠道反应皮疹眼震剥脱性皮炎牙龈增生贫血低钙脑病多毛、头痛共济失调粒细胞减少卡马西平4-100.6-1.0胃肠道反应皮疹眩晕再生障碍性嗜睡、头痛白细胞减少贫血复视共济剥脱性皮炎失调、眼震精神障碍巴比妥15-3060-150嗜睡、烦躁皮疹剥脱性皮炎共济失调丙戊酸50-1000.6-1.6胃肠道反应皮疹肝损害嗜睡、脱发共济失调血小板减少震颤、体重增加常用几种抗癫痫药物剂量和不良反应单一用药：

一般主张单药治疗自小剂量开始逐渐加量至最小有效剂量多数患者可取得满意效果癫痫的治疗-坚持单药治疗原则

联合用药原则：癫痫的治疗-联合用药

尽量避免毒副作用类的药物合用了解药物间相互作用血浓监测

下列情况可考虑联合用药：癫痫的治疗-联合用药（1）多种单药治疗失败后，难治性（2）特殊的癫痫征，West’s、Lennox-Gastaut

综合征等（3）有两种或两种以上的发作类型增减药物：

增药可适当的快，减药一定要慢，必须逐一增减，以利于确切评估疗效和毒副作用换药：癫痫的治疗-增减药物及换药

某一药物用至有效量或极量药物血浓达常量上限仍不能控制发作有严重副作用考虑换药或联合用药除因严重毒副作用无法继续使用外，严禁突然停换换药方法：癫痫的治疗-增减药物及换药

暂服用原药不变加用可能有效的AEDs

待达到稳态血浓及临床发作控制时，再渐减其它认为无效药物

停药：一般原则为：1）至少两年内临床无发作2）脑电图恢复正常或痫样放电消失者可考虑停药停药宜逐渐减量，至少应3～5个月或更长时间内完成癫痫的治疗-停药

癫痫持续状态的急救

癫痫持续状态的一般治疗尽快地控制惊厥发作是抢救癫痫持续状态的首要关键一般措施：使患者去枕仰卧或侧卧，解开身上束缚的衣物，如领带等。勿强行约束病人抖动的肢体,以免造成伤害如骨折、软组织伤等癫痫持续状态的一般治疗保持呼吸道通畅：

应使患者头偏向一边，利于分泌物流出，以免误吸。如有假牙，应及时取出对于持续昏迷者，应给予口咽管通气，必要时行气管插管或气管切开术，勤吸痰。如发现换气不足，及时给予人工通气癫痫持续状态的一般治疗高热时应及时给予物理降温预防及治疗各种继发性感染（如肺部感染等）应给予广谱抗生素治疗发作频繁而持续时间较长者，应给20%甘露醇静脉注射并可加用地塞米松，防治脑水肿癫痫持续状态的一般治疗定时检测血气分析,检测各项血生化指标，如血糖、钾、