一碗羊肉汤引发的血案

目录Contents病案分析诊断及依据治疗方案提出问题当前第1页\共有43页\编于星期六\20点病案分析当前第2页\共有43页\编于星期六\20点病案分析既往史：1、慢性乙型病毒型肝炎30年，

2、2型糖尿病20年(饮食不能自控，血糖控制欠佳)，

3、慢性阻塞性肺疾病（COPD）20年，

4、否认“高血压”等病史，否认“结核”等传染病史。当前第3页\共有43页\编于星期六\20点病案分析慢性乙型病毒型肝炎临床表现1.全身症状感到乏力、体力不支、下肢或全身水肿，容易疲劳，打不起精神，失眠、多梦。2.消化道症状因胆汁分泌减少，常出现食欲不振、恶心、厌油、上腹部不适、腹胀等。3.黄疸血液中胆红素浓度增高，会出现黄疸，皮肤、小便发黄，小便呈浓茶色。4.肝区疼痛当乙肝恶化时，乙肝患者出现右上腹、右季肋部不适、隐痛等。5.肝脾肿大乙肝患者由于炎症、充血、水肿、胆汁淤积，常有肝脏肿大等。6.手掌表现出现肝掌。乙肝患者的手掌表面会充血性发红，两手无名指第二指关节掌面有明显的压痛感等。7.皮肤表现不少慢性肝炎患者特别是肝硬化患者面色晦暗或黝黑，称肝病面容，同时，乙肝患者皮肤上还会出现蜘蛛痣等。当前第4页\共有43页\编于星期六\20点病案分析2型糖尿病2型糖尿病，病人以胰岛素抵抗为主，病人多肥胖，因胰岛素抵抗，胰岛素敏感性下降，血中胰岛素增高以补偿其胰岛素抵抗，但相对病人的高血糖而言，胰岛素分泌仍相对不足。另一部分病人以胰岛素分泌缺陷为主，临床上需要补充外源性胰岛素。早期症状不明显，仅有轻度乏力、口渴,常在明确诊断之前就可发生大血管和微血管并发症。饮食治疗和口服降糖药多可有效。当前第5页\共有43页\编于星期六\20点病案分析慢性阻塞性肺疾病（COPD）临床表现（一）症状1.慢性咳嗽晨间咳嗽明显，夜间有阵咳或排痰。2.咳痰一般为白色黏液或浆液性泡沫痰，偶可带血丝。急性发作期痰量增多，可有脓性痰。3.气短或呼吸困难

是COPD的标志性症状。4.喘息和胸闷部分患者特别是重度患者或急性加重时出现的喘息（二）体征1.视诊桶状胸，部分患者呼吸变浅，频率增快，严重者可有缩唇呼吸等。2.触诊双侧语颤减弱。3.叩诊肺部过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降。4.听诊双肺呼吸音减弱，呼气延长，部分患者可闻及湿性啰音和或干性啰音当前第6页\共有43页\编于星期六\20点病案分析主诉：咳嗽、咳痰7天，呕血1天现病史：7天前患者因感冒出现咳嗽、咳痰，初为白色粘液痰，后转为黄脓痰，自服“感冒药（具体不详，期间停用“降糖药”）后未见好转，伴有全身乏力、嗜睡、呼出气体有烂苹果味；1天前患者感明显恶心、呕吐少量胃内物，量约500g；后半夜感恶心、胸闷、大汗淋漓，随即呕鲜红，量约800ml，患者诉视物模糊，眩晕，由120急送入院。患者起病以来，夜尿增多，4-5次/晚，大便正常，精神、食欲尚可，睡眠尚可，体重无明显下降。糖尿病病人病情严重时,大量脂肪氧化而产生酮体,并扩散到血液中,致使呼出的气息中带有丙酮,就会带有烂苹果味。当前第7页\共有43页\编于星期六\20点病案分析入院查体：T：38.9℃；P：116次/分；R：25次/分；BP：70/50mmHg精神萎靡，面色苍白，全身皮肤湿润，颈部皮肤可见蜘蛛痣。双瞳等大等圆，对光反射灵敏。脉搏细速，双肺呼吸音粗，可闻及明显干湿、啰音，心律齐，心音低钝，心界明显扩大；腹部平软，无压痛及反跳痛，肝右肋缘下约3cm，质实；脾脏肋缘下约2cm；双肾区无扣痛；肠鸣音约15次/min;叩浊（-）;双下肢轻度水肿；其余系统无特殊。蜘蛛状毛细血管扩张症或动脉性蜘蛛痣;与雌激素水平增高有关;肝脏代谢障碍,使体内雌激素水平增高当前第8页\共有43页\编于星期六\20点病案分析辅助检查(急查)血常规：

红细胞(RBC)：2.8×1012/L（

4.0×10

12-5.3×10

12个/L）;

血红蛋白（HB）：60g/L（120-160g/L）;

白细胞数(WBC)：15×109/L（4×109-10×109/L）;

中性粒细胞（N）：10.0×109/L

(50％-70％);

血小板（PTC）：270×109/L(100×109-300×109个/L)

当前第9页\共有43页\编于星期六\20点病案分析凝血常规：PT(血浆凝血酶原时间)：42.4秒(正常：11-14/秒)TT（凝血酶时间）23秒(正常值：12-16秒，超过3s以上异常)APTT(活化部分凝血酶原时间)：56.2秒（正常：25-37秒）FIB（纤维蛋白原即凝血因子Ⅰ）:1.5g/L；（正常：2-4g/L）

3Ptest（+）血浆鱼精蛋白副凝试验纤溶亢进该试验阳性反映纤溶亢进，纤维蛋白单体增多。正常值为阴性.3P试验阳性，常见于弥散性血管内凝血（DIC）伴继发性纤溶的早期。当前第10页\共有43页\编于星期六\20点病案分析尿常规：

尿酮体（+++），尿糖（+++），尿蛋白（+++）,生化指标：

血糖23.5mmol/L(

3.9～6.1mmol/L)，血酮3mmol/L(0.1722mmol/L～1.0332mmol/L)，Na+132mmol/L(

135～145mmol/L)，K+2.8mmol/L(

3.5～5.5mmol/L)，

CL-91mmol/L(

96～108mmol/L)血尿素氮(BUN)：8.16mmol/L（正常1.8～6.8mmol）血肌酐（Cr）：182.6umol/L(正常88.4～159.1μmol/L)总胆红素：

19μmol／L（正常：1.7～17.1μmol／L）动脉血气指标：

PH7.29(7.35～7.45)；PaO2:55mmHg（80～100mmHg）

PaCO2:65mmHg(35～45mmHg),AB(动脉血HCO3-含量

)：18mmol/L（正常24mmol/L)当前第11页\共有43页\编于星期六\20点诊断及依据当前第12页\共有43页\编于星期六\20点诊断及依据诊断结果：肝炎性肝硬化导致门静脉高压引起食管下段、胃静脉曲张破裂出血;上消化道出血致失血性休克;肺部感染至COPD急性加重;慢性肺源性心脏病;糖尿病并发糖尿病酮症(肾衰)；急性胃肠炎;脾肿大酸中毒；低钾血症；DIC

;贫血;多器官功能障碍综合征（MODS）.当前第13页\共有43页\编于星期六\20点诊断及依据肝硬化诊断标准：当前第14页\共有43页\编于星期六\20点诊断及依据肝炎性肝硬化：当前第15页\共有43页\编于星期六\20点诊断及依据肝炎性肝硬化：内脏血管充血，门静脉血流量增加，静脉压力持续升高，形成门静脉高压症后果：食管下段、胃底出血。当前第16页\共有43页\编于星期六\20点诊断及依据休克诊断标准：当前第17页\共有43页\编于星期六\20点诊断及依据上消化道出血致失血性休克：当前第18页\共有43页\编于星期六\20点诊断及依据上消化道出血致失血性休克：当前第19页\共有43页\编于星期六\20点诊断及依据肺部感染至COPD加重当前第20页\共有43页\编于星期六\20点诊断及依据肺部感染至COPD加重当前第21页\共有43页\编于星期六\20点诊断及依据慢性肺原性心脏病当前第22页\共有43页\编于星期六\20点诊断及依据慢性肺原性心脏病当前第23页\共有43页\编于星期六\20点诊断及依据糖尿病伴糖尿病酮症(肾衰)当前第24页\共有43页\编于星期六\20点诊断及依据糖尿病伴糖尿病酮症(肾衰)当前第25页\共有43页\编于星期六\20点诊断及依据脾肿大当前第26页\共有43页\编于星期六\20点诊断及依据脾肿大脾肿大可引起脾亢进，进而导致患者贫血和凝血障碍当前第27页\共有43页\编于星期六\20点诊断及依据DIC诊断标准：当前第28页\共有43页\编于星期六\20点诊断及依据DIC当前第29页\共有43页\编于星期六\20点诊断及依据DIC当前第30页\共有43页\编于星期六\20点诊断及依据酸中毒AG=Na+-（HCO3-+Cl-）=132-（18+91）=23>16mmol/L表明为AG增高型代谢性酸中毒，Cl-明显降低，为AG增高型代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒。当前第31页\共有43页\编于星期六\20点诊断及依据多器官功能综合征（MODS）当前第32页\共有43页\编于星期六\20点诊断及依据多器官功能综合征（MODS）主流观点：

全身炎症反应综合征（SIRS）很可能在MODS发生中起重要作用该患者的情况，很符合SIRS的诊断当前第33页\共有43页\编于星期六\20点治疗方案当前第34页\共有43页\编于星期六\20点治疗方案当前第35页\共有43页\编于星期六\20点治疗方案当前第36页\共有43页\编于星期六\20点治疗方案深静脉穿刺开通两路静脉保持静脉通畅补液输血胶体快速的液体复苏低压、低流、低温、低钙、低钠液灌注防止缺血再灌注损伤当前第37页\共有43页\编于星期六\20点治疗方案止血药物的使用当前第38页\共有43页\编于星期六\20点治疗方案血管活性药物的使用在积极补液的前提下，选用

血管活性药物(多巴胺)以改善重要脏器的血液灌注。

当前第39页\共有43页\编于星期六\20点治疗方案加强病情监测，早期发现再出血征兆1234密切观察T、P、R、BP；意识状态、肢体温度、皮肤和甲床色泽观察颈静脉充盈度记录每小时尿量喉部痒感、异物感、胃部饱胀、恶心等，汇报医生及时处理

当前第40页\共有43页\编于星期六\20点治疗方案抑菌、降糖、抗酸当前第41页\共有43页\编于星期六\20点治疗方案本案例治疗过程中的错误和疑问：1、生长抑素适用于门脉高压所致的食管静脉出血；单独使用，不能同其他药物配伍使用；2、垂体后叶素适用于肺咯血及门脉高压引起的消化道出血；

心力衰竭、肺原性心脏病人忌用；3、见尿补钾原则的违背；4、耐信（埃索美拉唑肠溶片）用于返流性食管炎、胃炎，

主要抑制胃酸，不