血液透析详解演示文稿

血液透析详解演示文稿当前第1页\共有100页\编于星期四\12点（优选）血液透析当前第2页\共有100页\编于星期四\12点肾脏解剖位置肾的位置(前面观)a:横隔h:膀胱b:右肾动静脉i:食道c:腹横肌j:主动脉d:腰方肌k:腹膜e:腰大肌l:乙状结肠系膜f:右输尿管m:直肠g:右髂总动脉

当前第3页\共有100页\编于星期四\12点当前第4页\共有100页\编于星期四\12点当前第5页\共有100页\编于星期四\12点当前第6页\共有100页\编于星期四\12点当前第7页\共有100页\编于星期四\12点当前第8页\共有100页\编于星期四\12点皮质迷路，肾柱髓放线、髓质皮质迷路髓放线、髓质当前第9页\共有100页\编于星期四\12点肾脏主要功能1.排泄功能2.调节体液平衡3.调节电解质平衡4.调节酸碱平衡5.分泌活性物质当前第10页\共有100页\编于星期四\12点EPO的产生部位当前第11页\共有100页\编于星期四\12点1,25二羟维生素D的产生及代谢7-脱氢胆固醇25羟维生素D25-羟化酶1-α羟化酶当前第12页\共有100页\编于星期四\12点肾素-血管紧张素系统当前第13页\共有100页\编于星期四\12点血液透析定义:通过人工肾的生物物理机制来完成对血液中应清除的代谢废物、毒物、致病因子以及水、电解质的传递和清除，达到内环境的平衡。当前第14页\共有100页\编于星期四\12点血液透析血液透析原理：弥散当前第15页\共有100页\编于星期四\12点血液透析原理

弥散

1.定义：溶质依浓度梯度从高浓度一侧向低浓度一侧运动的过称。

当前第16页\共有100页\编于星期四\12点血液透析基本原理

-----影响弥散清除的因素当前第17页\共有100页\编于星期四\12点血液透析基本原理当前第18页\共有100页\编于星期四\12点血液透析方法透析基本循环通路当前第19页\共有100页\编于星期四\12点血液透析适应症：终末期肾病急性肾损伤严重的水、电解质和酸碱平衡紊乱非糖尿病肾2)糖尿病肾病2)当前第20页\共有100页\编于星期四\12点血液透析适应症：当慢性肾衰患者伴下列情况，可提前进入透析当前第21页\共有100页\编于星期四\12点血液透析禁忌症当前第22页\共有100页\编于星期四\12点血液透析处方诱导透析期1、完善检查2、抗凝方案：普通肝素低分子肝素阿加曲班

无抗凝剂当前第23页\共有100页\编于星期四\12点血液透析处方3、透析治疗时间4、血流量150-200ml/min

5、选择合适的膜面积透析器6、透析液流速7、透析液成分8、透析液温度9、超滤总量及速度：当前第24页\共有100页\编于星期四\12点血液透析处方维持性透析期1、抗凝方案同前2、超滤量及超滤速度的确定2.1干体重2.2血压2.3根据超滤量及治疗时间，设定超滤率。3、透析频率建议一周3此次当前第25页\共有100页\编于星期四\12点血液透析处方4、血流速度开始15min150ml/min

逐渐200-400ml/min。5、透析液设定5.1透析液流速500ml/min，H：800ml/min。当前第26页\共有100页\编于星期四\12点血液透析处方6、透析液溶质浓度Na+

：135-145mmol/l。K+

：0-4mmol/lCa2+

：。7、透析液温度：当前第27页\共有100页\编于星期四\12点血液透析并发症低血压定义：透析中收缩压下降>20mmHg或平均动脉压降低10mmHg以上，并有低血压症状。紧急处理：采取头低位

停止超滤

扩容当前第28页\共有100页\编于星期四\12点血液透析并发症分析原因：对因处理。

容量相关性因素

血管收缩功能障碍

心脏因素

其他当前第29页\共有100页\编于星期四\12点血液透析并发症高血压定义如果收缩压超过150mmHg，舒张压超过90mmHg

透析中血压MAP升高>10mmHg以上。临床特点：透析中出现可伴有严重的头痛对降压药反应差透析后自行恢复

当前第30页\共有100页\编于星期四\12点血液透析并发症-高血压血压升高机制（一）血管活化物质的影响

RAS交感神经兴奋过度血管活性物质分泌过多NO、ET、Ang-II、缓激肽、PGI2、腺苷当前第31页\共有100页\编于星期四\12点肾素-血管紧张素系统当前第32页\共有100页\编于星期四\12点交感神经系统当前第33页\共有100页\编于星期四\12点血液透析并发症-高血压（二）血流动力学异常水钠潴留ECVLV前负荷当前第34页\共有100页\编于星期四\12点血液透析并发症-高血压对症治疗：降压当前第35页\共有100页\编于星期四\12点血液透析并发症-高血压对因处理

透析液Na+浓度异常

硬水综合征

肾素依赖性高血压

容量依赖性高血压当前第36页\共有100页\编于星期四\12点血液透析并发症恶心、呕吐处理措施：分析原因，对因处理对症处理，止吐药加强护理，避免误吸当前第37页\共有100页\编于星期四\12点血液透析并发症头痛原因：处理：透析失衡综合征明确病因，对因处理严重高血压明确无脑血管意外，脑血管意外给予乙酰氨基酚予以低钠透析当前第38页\共有100页\编于星期四\12点血液透析并发症肌肉痉挛诱因：治疗：低血压快速输注生理盐水100ml低血容量高渗葡萄糖溶液超滤过快甘露醇溶液低钠透析局部挤压按摩电解质紊乱（低镁、低钙、低钾）当前第39页\共有100页\编于星期四\12点血液透析并发症胸痛和背痛原因治疗心绞痛（心肌缺血）给予对症药物：硝酸甘油溶血对因处理低血压空气栓塞失衡综合征心包炎、胸膜炎当前第40页\共有100页\编于星期四\12点血液透析并发症失衡综合征定义：透析中或透析早期，以脑电图异常及全身和神经系统症状为特征的一组病症。临床表现：头痛、恶心、呕吐及躁动抽搐、意识障碍、昏迷。当前第41页\共有100页\编于星期四\12点血液透析并发症干预症状严重者中断治疗出现抽搐后，留取血样后给高渗糖持续抽搐者，5-10mg安定缓慢iv，间隔5min重复，总剂量<30mg；之后，给予负荷量和维持量的苯妥英。当前第42页\共有100页\编于星期四\12点血液透析并发症预防评估危重病患限制尿素的清除30%降低透析效率，小膜面积、降低血流速、序贯透析、缩短透析时间。预防性使用渗透性物质：甘露醇、葡萄糖、氯化钠（静脉用药或加入透析液）。高危者，50%葡萄糖40mlivq1H；20%甘露醇50ml/H，可联合安定当前第43页\共有100页\编于星期四\12点血液透析并发症空气栓塞紧急抢救停泵，夹闭静脉血路左侧卧位，并头和胸部低位，脚高位心肺支持，吸纯氧。如空气量较多，可行右心房、右心室穿刺抽气当前第44页\共有100页\编于星期四\12点血液透析并发症预防检查管路和透析器有无破损内瘘针和深静脉插管之间的固定管路间、透析器和管路间的连接尽量不用空气回血定期维护透析机报警装置当前第45页\共有100页\编于星期四\12点血液透析充分性评估什么是充分透析：方法可行+费用合理；生活质量好近期及远期并发症、死亡率发生率低当前第46页\共有100页\编于星期四\12点血液透析充分性评估对血液透析进行充分性评估是改进透析，保证透析充质量的重要方法。临床综合指标：

临床症状：食欲、体力；

体征：水肿、血压；

干体重的准确评价

当前第47页\共有100页\编于星期四\12点干体重的评估放射性透析后心胸比<0.5超声评估

VCD下腔静脉/体表面积>11.5，容量过多

<8mm/m2体液成分分析仪当前第48页\共有100页\编于星期四\12点血液透析充分性评估血液生化指标：血肌酐、尿素氮、电解质、酸碱指标；营养指标：血清白蛋白影像学检查：心脏超声尿素清除指标：URR（尿素下降率）、spKt/V（单室）、eKt/V（平衡）、std-Kt/V（每周标准）。当前第49页\共有100页\编于星期四\12点血液透析充分性评估充分透析标准无不适主诉并发症少血压和容量状态控制好透析间期体重增长<干体重5%,透析前BP<140/90;透析后BP<130/80当前第50页\共有100页\编于星期四\12点血液透析充分性评估血电解质、酸碱平衡基本维持正常营养状况良好溶质清除好-------URR：65%、spKt/V>1.2

目标-------URR：70%、spKt/V

1.4当前第51页\共有100页\编于星期四\12点血液透析中的超滤方法压力控制透析器血液室的压力多维持在50-100mmHg，由血流泵速决定。这种方法可以在透析膜的两侧产生大约500mmHg的负压，超过可引起破裂。通常是在血液流出口和透析液流出口检测压力。当前第52页\共有100页\编于星期四\12点血液透析中的超滤方法容量控制更精确定量分析当前第53页\共有100页\编于星期四\12点血液透析疗法的其它技术一、序贯透析定义：

由弥散透析和单纯超滤两个程序组成，一般短时单纯超滤旨在除水，透析旨在清除溶质。两者的顺序和时间模式无固定模式，依据临床需要。当前第54页\共有100页\编于星期四\12点序贯透析超滤：定义：指排除尿毒症患者体内多余的水分的治疗方式。形式：透析伴超滤（透析超滤）

透析与超滤分开进行（单纯超滤）原理:对流依靠渗透压和净水压完成除水。当前第55页\共有100页\编于星期四\12点序贯透析超滤原理示意图：当前第56页\共有100页\编于星期四\12点序贯透析应用：

对透析超滤不耐受者，即使未达到干体重也易在透析中出现低血压反应者。需对这类患者制定个性化序贯模式。注意：单超时间过长会减少溶质清除。当前第57页\共有100页\编于星期四\12点单纯超滤评价：1.血流动力学稳定2.溶质清除较少，血浆渗透压较稳定3.副作用:低血压、恶心、呕吐、肌肉痉挛。当前第58页\共有100页\编于星期四\12点血液滤过定义：血液滤过（HF）:以对流方式清除体内过多的水分和尿毒素。治疗方式：前稀释置换法、后稀释置换法、混合置换法。当前第59页\共有100页\编于星期四\12点血液滤过处方:血流量>250ml/min、使用高通量透析器或滤器1、前稀释法：当前第60页\共有100页\编于星期四\12点血液滤过2、后稀释法当前第61页\共有100页\编于星期四\12点血液滤过混合稀释法特定：清除效率高滤器不易堵塞对血细胞比容较高者适用。当前第62页\共有100页\编于星期四\12点血液滤过适应症常规HD易低血压顽固性高血压常规HD不能控制的体液过多或心衰严重继发甲旁亢尿毒症神经病变心血管功能不稳定、MODS、病情危重当前第63页\共有100页\编于星期四\12点血液滤过禁忌症（无绝对禁忌）1.药物难以纠正的严重休克或低血压2.严重心肌病变导致的心衰3.严重心律失常4.精神障碍不能配合者当前第64页\共有100页\编于星期四\12点血液滤过并发症及处理一、致热源反应和败血症1、定期检查水源2、定期更换内毒素过滤器3、置换液配制过程严格无菌4、用前检查置换液、滤器、管路的有效期5、出现发热者，留血培养，对症及抗生素治疗当前第65页\共有100页\编于星期四\12点血液透析滤过定义：血液透析和血液滤过两种模式的结合，通过弥散和对流两种机制清除溶质。治疗方式：前稀释、后稀释、混合稀释法当前第66页\共有100页\编于星期四\12点血液透析滤过处方血流速度：250ml/min;透析液流速：500-800ml/min高通量透析器或滤器置换液补充量

前稀释：15-25L

后稀释：30-50L当前第67页\共有100页\编于星期四\12点血液透析滤过并发症及处理反超率：当血液测压力<透析液侧原因：低静脉压、低超滤率或采用高超滤透析器时。预防调节适当的TMP（100-400mmHg）及血流量（>250ml/min）.当前第68页\共有100页\编于星期四\12点血液透析滤过缺失综合征

治疗中会增加可溶性维生素、蛋白、微量元素等丢失。预防：

及时补充营养。当前第69页\共有100页\编于星期四\12点血浆置换定义

将患者血液引出体外，经过血浆分离器，分离血浆和细胞成分，去除致病血浆会选择性的去除血浆中的某些致病因子，再将细胞成分、净化后血浆及所需补充的置换液输回体内。当前第70页\共有100页\编于星期四\12点血浆置换模式：

单重血浆置换

双重血浆置换（DFPP）当前第71页\共有100页\编于星期四\12点血浆置换处方血浆置换频率：q1-2天；5-7次为一个疗程血浆置换量：单次置换剂量以患者血浆容量的1-1.5倍为宜。血浆容量=0.065*体重（kg）*（1-HCT）当前第72页\共有100页\编于星期四\12点血浆置换置换液的种类人血白蛋白：浓度：4-5%；血浆制品：新鲜血浆、新鲜冰冻血浆。当前第73页\共有100页\编于星期四\12点血浆置换并发症及处理1.过敏反应

临床表现：皮疹、皮肤瘙痒、畏寒、高热、严重者表现为过敏性休克。处理：糖皮质激素、抗组胺药物；

减慢或停止血泵

静推钙剂

过敏性休克时按休克处理当前第74页\共有100页\编于星期四\12点血浆置换低血压置换液补充不足血管活性药物清除过敏反应处理：可酌情给予白蛋白

适量使用血管活性药物

对因处理当前第75页\共有100页\编于星期四\12点血浆置换溶血停止血泵，停止回血。停止输注可疑血浆检测血钾，避免高钾血症。当前第76页\共有100页\编于星期四\12点血浆置换适应症：风湿免疫类疾病：SLE、系统性硬化症、抗磷脂抗体综合征免疫性神经系统疾病：重症肌无力等血液系统病：多发性骨髓瘤、冷球蛋白血症、高粘滞综合征；当前第77页\共有100页\编于星期四\12点血浆置换肾脏疾病：系统性小血管炎、重症狼疮肾、抗肾小球基底膜病。消化系统疾病:重症肝炎、严重肝衰竭、肝性脑病、高胆红素血症。药物中毒：药物过量（洋地黄类药物）。当前第78页\共有100页\编于星期四\12点血浆置换禁忌症对血浆、白蛋白等严重过敏药物难以纠正的全是循环衰竭非稳定期的心、脑梗死颅内出血或重度脑水肿伴脑疝精神障碍不配合者当前第79页\共有100页\编于星期四\12点血液灌流

定义

将患者血液引出体外，经过灌流器，通过其中的吸附剂，非特异性吸附毒物、药物、代谢产物，达到净化血液的目的。当前第80页\共有100页\编于星期四\12点血液灌流处方血流量：100-200ml/min;治疗时间：2-3H抗凝剂参照血液透析治疗，但一般用量较大。病情重者，可间隔2H更换灌流器当前第81页\共有100页\编于星期四\12点血液灌流并发症及处理生物不相容性及处理

表现：0.5-1h出现寒战、发热、胸闷、呼吸困难、处理：地塞米松5-10mgIV

吸氧当前第82页\共有100页\编于星期四\12点血液灌流出凝血功能障碍表现：凝血功能指标异常、

血小板减少

出血处理：加强观察与治疗前评估

注意：对于肝功能较差、有潜在出血倾向者慎用抗凝剂。当前第83页\共有100页\编于星期四\12点血液灌流吸附颗粒血栓临床表现：呼吸困难、胸闷、血压下降等。处理：停止血灌治疗，吸氧或高压氧疗。当前第84页\共有100页\编于星期四\12点血液灌流适应症急性药物、毒物中毒尿毒症，顽固性瘙痒重症肝炎，特别是爆发性肝衰导致的肝性脑病、高胆红素血症脓毒症银屑病或其它自身免疫性疾病禁忌症：对灌流器材料过敏者当前第85页\共有100页\编于星期四\12点血液透析方法血液透析使用透析机分别驱动血液及透析液通过透析器来完成透析和超滤。透析液由纯净水、钠、钾、镁、钙、氯、葡萄糖以及碳酸氢钠或醋酸盐组成。血液和透析液被分隔在半透膜两侧。血液中的小分子代谢废物通过弥散进入透析液被排除。透析液和血液在透析膜两侧逆向流动，保持二者高流速可增加溶质弥散。透析膜两侧造成跨膜压可以产生对流。在常规血液透析中，小分子物质的清除几乎完全依靠弥散。大分子通过对流清除比弥散更有效，由此增加了临床实践中血液滤过的应用，如血液透析滤过或高容量血液滤过。当前第86页\共有100页\编于星期四\12点血液透析溶质清除率的影响因素溶质清除率是指每分钟有多少毫升血液中某种物质被透析请相互，以ml/min计。血液通过透析器后，血液中某些物质浓度降低，通过计算这些物质浓度下降值与血流速度的乘积即可得出这些物质的清除率，如计算血尿素浓度下降值与血液速度的乘积即可得出尿素清除率。当前第87页\共有100页\编于星期四\12点透析溶质清除率的影响因素血液流速：血液流速一般保持在200-500ml/min。提高血液流速可以增加溶质清除率，但并非完全与血流流速成正比，因为血流流速增加后透析膜弥散效率可能下降。一般来说，血液流速增加一倍，溶质清除率约增加20%-50%。增加血液流速对大分子物质清除率影响不大。当前第88页\共有100页\编于星期四\12点透析溶质清除率的影响因素透析液流速透析液流速一般为200-500ml/min。提高透析液流速可以增加清除率，但是影响很小，如血流速由500ml/min增加到800ml/min，尿素清除率增加不超过10%（实际增高值可能稍大于预期或体外实验结果）当前第89页\共有100页\编于星期四\12点透析溶质清除率的影响因素透析器效率透析器半透膜的厚度、孔径及透析器的结构均可能影响溶质清除率。尿素转运系数（KoA）是衡量透析器溶质清除率指标之一，每个透析器的KoA是生产商提供。大多数透析器的KoA值介于300-500，高效透析器可达700以上。在提高尿素清除率方面，使用高KoA的透析器比提高血液或透析液流速更有效。提高高效透析器血流流速可以更有效的提高溶质清除率。当前第90页\共有100页\编于星期四\12点透析溶质清除率的影响因素溶质分子量大分子弥散慢，因此透析器清除率较低。增加血流速对大分子物质清除率的影响相对较小。肌酐维生素B12肌红蛋白当前第91页\共有100页\编于星期四\12点透析溶质清除率的影响因素时间每次透析的时间是决定溶质清除率的最重要的因素之一。提高血流速、透析液流速等都可能缩短患者所需的透析时间。短时间透析常可通过使用高通透性膜、提高血液流速等方法保持小分子物质的清除率，但是长期预后并不确定，尤其是细胞外容量控制不充分而引起持续高血压。此外，短时间透析液不能保证大分子物质的清除率。当前第92页\共有100页\编于星期四\12点血液透析中的超滤