自体血回输规范课件

自体血回输规范东南大学附属中大医院麻醉科394717.022

2016.041异体输血1900年KarlLandsteiner发现ABO血型。

1930年因此他获得了诺贝尔医学奖。100多年实践，抢救了成千上万的病人，异体输血功不可没※但越来越多的副作用引起人们的震惊和恐慌。2异体输血（二）异体输血的主要问题输血反应输血传染疾病血源紧张人力、物力、财力的消耗3异体输血给人体造成的重要危害1、输血反应：（1）免疫抑制作用：抵抗力感染率癌瘤复发率,生存率（2）发热反应：高烧、寒颤、头痛、呕吐（3）过敏反应：荨麻疹、支管痉挛、休克、死亡（4）溶血反应：Hb尿、黄疸、贫血、肾衰、DIC4异体输血给人体造成的重要危害（8）其它副作用：（大量输血时）抗凝剂过量：出血。低钙惊厥：手足搐搦，抽风，脑缺氧。高血钾：心率减慢，心肌收缩力，心跳骤停酸中毒：对各重要脏器都有损害。盐水过量，水钠储留，心衰，肺水肿5市血液中心的数据显示2008年采血总量为22吨2009年采血总量为23吨2010年的1~9月份采血量1661万毫升6789自体输血在临床受到重视和广泛运用自体输血的定义

在一定条件下采集患者自身的血液，在适当的时候回输给患者本人的一种输血方法

101、避免血液浪费，解决血源紧张问题。2、无输异体输血反应，并发症少。3、避免血传染疾病发生。4、解决特殊血型（RH-）的供血问题。5、不接受异体输血的宗教信仰者应用。自体输血的优点116、细胞活力好，携氧能力强。7、对大出血抢救成功率高。8、战伤急救，意外急救方便、迅速。9、减少血液对环境的污染。10、节省开支，经济合算。11、操作简便，易于推广。自体输血的优点12自体输血的种类术前储存式自体输血急性等溶性稀释血液回收血液保护理念得到推广13多科室协调，程序多，风险大延长住院时间，增加经济负担

仅适合稀有血型、拒绝异体血的病人ANH禁忌症同自体储血多中度ANH（目标Hct28%)，失血2600ml，可减少RBC丢失215ml临床输血技术规范：术中自体血回收由麻醉医生施行自体输血自体储血血液稀释自体回收血液保护—术中自体血回收14控制性降压外科手段止血剂自体储血血液稀释自体回收通过各种方法，保护和保存血液，防止丢失、破坏和传染，并有计划地管理好、利用好这一天然资源。1成分输血严格指征规范操作循证输血减少出血自体输血23血液保护血液保护—术中自体血回收15术中自体血回收自体储血的基本方法术前三周每周采自体全血1-2U，同时补液，术前总采集量为4U，末次采血不得晚于术前3天。术前第三周采自体血1U，同时补液，术前第二周采集2U，输入上次采集的1U，术前第一周采集4U，输入第二周采集的2U，末次采血不得晚于术前3天。采血期间每日补给铁200mg；EPO400u/kg皮下注射，每周2次。术前复查Hct及血浆蛋白应接近正常。16术中自体血回收

成人ASA〈Ⅱ体重≥50kg血红蛋白不低于100g/L，Hct不低于30%血浆蛋白不低于30g/L无重要器官或系统疾病(心、肾)无血行感染或转移性疾病无凝血功能障碍估计术中失血多自体储血的基本条件17术中自体血回收★无异体输血风险★开源节流★医患双方的输血态度和观念得到了更新优点缺点★从国内目前的情况来看，术前21天开始采血不可能普遍施行。★国人对这种方式不一定接受。★《临床输血技术规范》：术前自身贮血由输血科（血库）负责采血和贮血，经治医师负责输血过程的医疗监护。血液采集、储血至回输过程中的某一环节出错可导致严重事故。18血液保护—术中自体血回收自体输血-急性等容性血液稀释(AcuteNormovolemicHemodilution，ANH)★在全麻诱导后手术开始前，采集7.5~20ml/kg全血75kg×70ml/kg

×(45%-25%)/(45%+25%)/2=3000ml50kg×60ml/kg

×(38%-25%)/(38%+25%)/2=1238ml★同时补液，保持血容量恒定；★采集的血液保存在ACD液中，在室温下可安全保存6h，如超过6h应冷藏并在24h内回输。★通常将此血液用作最后的回输(含有血红蛋白、血浆蛋白和高浓度血小板)，以最大限度的提高Hb和Hct值以及改善术后凝血功能。最大允许失血量=病人血容量×(稀释前Hct值-稀释后预期Hct值）/稀释前后Hct的平均值19急性等溶性稀释优点1.

避免红细胞、白细胞、血小板、蛋白质抗原产生的同种免疫反应。2.

扩大血源，对已采集的血液如果没有用完，可留给其它病人输用。

3.

机体通过反复放血，可刺激红细胞再生，使术后病人的造血机能恢复比手术前快。4.

对稀有血型血（如Rh-血型）通过事前采集并长期保存，可为其他Rh-血型病人提供血源。

5.

在无供血条件或不允许输注异体血（如宗教信仰）的场合，可提供手术输血的条件。

20急性等溶性稀释适应症体外循环或深低温心内手术

对人工心肺机采用大量晶体液作为预充液，使手术病人达到一定程度的血液稀释，围术期可减少或完全不用输注异体血，避免了输血不良反应!失血量估计在600ml左右的手术

治疗红细胞增多症

采用等容量稀释法将血液抽出并离心，留下红细胞，仅将血浆加入适量胶体液回输给病人。

治疗缺血性脑损害病人

根据病人血细胞压积（Hct）确定采血量，同时输入等量胶体液，即为血液稀释治疗。21急性等溶性稀释禁忌症心肺代偿功能差的病人

如充血性心力衰竭、冠心病、严重高血压、糖尿病等。

容易缺氧的病例

如严重贫血、严重肺疾病、脓毒血症等。

白蛋白合成障碍、血液凝固障碍病例

如肝功能衰竭、血液病等。

低血容量症。

高热。22急性等溶性稀释自身输血的原则

在麻醉后、手术开始前，在同时输注晶、胶体液的条件下，采集病人自身血，其结果是血液得到了稀释，而血容量仍然正常。这样获得新鲜自身血，其中凝血因子活性无损害，氧结合能力仍然完整。稀释液的选择

胶体液对维持血容量的作用较晶体液为好。为恢复血容量和维持胶体渗透压，以晶体液与胶体液并用为佳。血稀过程的监测

实施血稀首先要始终保证血容量正常或略微增高，保持尿量满意（每小

时超过50ml）是血容量补足的指标。23具体操作依据

病人年龄介于16～65岁之间采血量在4个单位以内（按体重计算单位血量）者不致出现Hb过度下降，或并发严重采血反应。体重小于50kg者，采血量不宜超过总血容量的12%，采血量可按体重每减小0.5kg减少采血

自身输血病人的选择最低标准为：Hb>110g/

L，Hct>35%；血小

板>100×109/L

血液稀释的适宜限度为

Hb保持不低于60～70g/L,Hct保持25%左右，不低于20％。

24血液保护—术中自体血回收急性大容量血液稀释AcuteHypervolemicHemodilution(AHH)★

麻醉后给病人输晶体液、胶体液，以增加循环血容量，降低Hct；★或在体外循环开始时将右房或上下腔插管中最初引流的500～1000ml肝素血储存于血袋中，同时经主动脉输入等量的林格氏液。25血液保护—术中自体血回收术中自体血回收(IntraoperativeBloodSalvage，IBS)分类按时间分：术中回收式自体输血、术后回收式自体输血按是否洗涤分：非洗涤法回收式自体输血、洗涤法回收式自体输血非洗涤法消毒吸引瓶吸引，五层纱布过滤回输心血管外科手术：出血凶猛，直接吸引过滤，不离心清洗，直接回输26

抗凝药

清洗液

浓

抗

滤

缩

回

负压吸引

凝

过滤

过

离心分离

血

清洗

血

输

原

原

细

细

病

血

血

胞

胞

人

病人出血

凝块异物

破碎细胞抗凝药物等自体血液回收流程图27血液回收适应症1、创伤外科手术：大血管损伤、肝、脾破裂、骨创伤。2、心血管外科手术。3、骨科手术：全髋置换，脊柱手术。4、脑外科手术：动脉瘤、脑膜瘤。5、妇产科手术：宫外孕出血、子宫肌瘤切除。28血液回收适应症6、普通外科手术：肝、脾手术，门脉高压分流等。7、泌尿外科手术、肾、肾上腺、前列腺切除。8、器官移植手术（心脏、肝）。9、可回收手术后无污染的引流血液。10、粘连重，渗血多，可术前分离血小板，减少血小板损耗。

29血液回收的禁忌症1、有菌血症或败血症病人。2、血液被细菌严重污染的病例（胃肠道内容物，结核性手术，胆囊以下的胆汁）。3、血液被恶性肿瘤严重污染的病例。4、开放性创伤超过4小时。30自体血液回收合并症1、凝血障碍：血液回收>3000ml时，血小板减少，纤维蛋白原降低，凝血因子丢失。处理：应补充血小板或新鲜血。2、低蛋白血症：大量清洗时，蛋白丢失过多。处理：补充蛋白和胶体。3、感染：大量吸入不洁空气，或回收受污染血，故一般常规用广谱抗菌素。31术中自体血回收质量比较洗涤法非洗涤法携氧能力相同或好于库血相同红细胞存活率相同于库血相同红细胞形态有改变（后果不明）无改变红细胞压积50-60％（标准）20-34％游离血红蛋白残量0.2-0.2g/L明显高于洗涤法，范围在0.097-3.84g/L粒细胞计数量少，活化（后果不明）正常量，或稍低血小板计数<100,000/μL4000-123,000/μL纤维蛋白测定低正常补体测定少量正常抗凝剂残量测定微量肝素（无影响）少量枸橼酸（无影响）细菌清除（葡萄球菌）总量明显减少无权威报告32血液保护—术中自体血回收术中自体血回收适应症术前需备血2U以上的非感染、非污染性手术术中意外大出血；急症手术：心血管损伤、肝脾破裂、宫外孕、颅脑外伤等；体外循环剩余机血的清洗；特殊原因：稀有血型、配血困难、拒绝异体输血33术中自体血回收适应症急诊肝破裂，出血常含有胆汁，这时可否使用自体血液回收?当破裂部位在胆管水平以上时，胆管以上水平的胆汁是无菌的，可以进行血液回收。胆管以下水平的破裂应慎用，以防胆管中的厌氧菌造成全身血源性继发感染。需要注意的是：胆汁是脂溶性溶液，需要注意清洗量不宜过少。可能并发轻度黄疸34术中自体血回收适应症宫外孕自体血回收注意事项不可以实施：①血液稠、发臭，疑有感染者；②怀疑生殖器肿瘤自发破裂或浸润性葡萄胎，绒癌穿破的腹腔积血者。可以实施：①停经不超过3个月，羊膜未破，无羊水混入者；②出血在24h以内，血液新鲜，无严重溶血者；③体温≤38℃的患者；④未经反复后穹隆穿刺（未被污染）者。35术中自体血回收禁忌症恶性肿瘤：手术部位原发肿瘤、转移性肿瘤、嗜铬细胞瘤等镰状细胞性贫血：红细胞变形能力差大量溶血：无回收价值较难用于HIV等的患者（操作者有感染的机会）钛合金假体取出、脂肪抽吸术：微聚体栓塞被污染的血液36术中自体血回收被污染的血液空腔脏器破裂、感染伤口、败血症。开放性创伤超过4小时的积血，非开放性创伤在体腔内超过6小时的积血。止血剂：术野使用止血药、微纤维胶原冲洗液：非静脉抗生素如杆菌肽，多粘菌素（产生肾脏和神经毒性）、酒精(引起红细胞溶解）、碘伏（引起红细胞溶解）、漂白剂（引起红细胞溶解）、过氧化氢（引起红细胞溶解）。37血液保护—术中自体血回收被污染的血液碘伏1min碘伏15min38术中自体血回收自体血回收需要关注的几个问题清洗过程的机械损伤(负压吸引、泵管挤压、高速离心)，血液与空气的接触(血气界面损伤)、血液与合成材料的接触，可导致溶血、血小板和白细胞丢失、凝血-纤溶激活、补体激活以及炎症反应等。39血液保护—术中自体血回收1、红细胞的质量骨科手术，血液空气混合吸入：红细胞回收率

50%~60%；心血管、宫外孕破裂大出血：红细胞回收率70%~80%汹涌出血≥95%；

回收血压积：45%~65%红细胞回收过程所受的各种剪切应力和细胞内外环境是形态学改变的主要原因。吸引负压100~150mmHg1mmHg=133.322Pa→0.013~0.02MPa清洗液NS不生理，理想清洗液：含糖、适量腺嘌呤、生理的离子浓度40血液保护—术中自体血回收扫描电子显微镜正常红细胞1、红细胞形态学41术中自体血回收细胞总数：49正常红细胞：35形态正常率：71.4%细胞膜出现皱褶细胞碎片清洗前42术中自体血回收细胞总数：107正常红细胞：93形态正常率：86.9%清洗后43术中自体血回收棘形红细胞细胞碎片细胞膜出现皱褶库存血细胞总数：82正常红细胞：53形态正常率：64.5%44术中自体血回收1、红细胞的生理特性和功能正常的平均体积、平均血红蛋白含量、正常的渗透脆性；回收血红细胞2，3-DPG高于一周库存血，携氧能力更好；ATP轻度降低，高于库存血，红细胞生存能力强于库血；回收血Na+，K+，Ca2+比库血更符合生理正常值。

利用放射性同位素标记法，对回收红细胞标记。在骨科手术中回收红细胞30d生存率与库存红悬相当；心血管手术中回收红细胞与自体静脉血红细胞生存率相当。45血液保护—术中自体血回收2、游离血红蛋白清洗率FDA推荐：长期保存红悬(甘油红悬)储存末期最大可接受溶血率1%；血红蛋白150g/L(Hct45%)，FHb质量浓度2.91g/L(0.291%)心血管手术回收血溶血少，清洗前检测：FHb>4g/L(0.4%)京精2000洗净率≥98%，生理水平的100倍；大量回收，游离血红蛋白血症和一过性血红蛋白尿(一周内)，严重导致肾功能损害；制定标准，定期检测，增加清洗量。46血液保护—术中自体血回收3、抗凝剂NS500ml+2支肝素25000ug(200mg)200ml预充抗凝液：回收血=1:5视出血量调增滴速

京精2000肝素洗净率≥98%宁快勿慢，宁多勿少！！大量回收也不会出现肝素干扰凝血过程大量回输时(>3000ml)，激活凝血试验（ACT）监测凝血功能，小剂量鱼精蛋白拮抗肝素。47术中自体血回收4、白细胞及血小板清洗后回收血中白细胞及血小板的功能尚不明确，有争议白细胞清除率>50%，清洗血白细胞在生理水平(4-12)×109/L；血小板清除率>90%，清洗血血小板计数(10-50)×109/L；解决方案：白细胞过滤器；回收血白细胞严重受损或者处于激活状态，清洗过程清除大部分炎性因子，输入人体后进一步释放活性物质，→肺功能损害；血小板受机械应力、与异物接触，破碎红细胞组织释放血小板激活因子，血小板已经严重受损或处于激活状态，尽量去除血小板有利；40µm48血液保护—术中自体血回收5、血浆成分离子成分、血浆蛋白体液、细胞激活产物NS清洗，K+、Ca2+、Mg2+清洗率>50%，Na+、Cl－高，高氯性酸中毒；血浆蛋白、凝血因子被大量清除