高血压病治疗课件

高血压病讲授目的和要求

重点：

1）掌握高血压病诊断、高血压流行病学及高血压病临床并发症

2）掌握高血压药物和非药物治疗原则难点：高血压分级和危险分层高血压病的概念定义：在未用抗高血压药物情况下，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg。人体血压有明显波动性，非同日反复测量3次以上才能确诊。高血压病因分类：原发性高血压：又称高血压病占95%

继发性高血压：肾实质性高血压、肾血管性高血压、嗜铬细胞瘤、原醛、库欣综合征等血压水平的定义和分类注：当收缩压和舒张压分属不同级别时，以较高的分级为准

类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压<120<80正常高值120-13980-89高血压：≥140≥90

1级高血压（轻度）140-15990-99

2级高血压（中度）160-179100-1093级高血压（重度）≥180≥110单纯收缩期高血压

≥140<90高血压的流行病学我国18岁以上成人高血压患病率为18.8%估计目前我国约有2亿高血压患者每10个成年人中就有2人患有高血压，约占全球高血压总人数的1/5我国人群高血压流行情况高血压流行的一般规律是：高血压患病率与年龄呈正比；女性更年期前患病率低于男性，更年期后高于男性；有地理分布差异。一般规律是高纬度（寒冷）地区高于低纬度（温暖）地区。高海拔地区高于低海拔地区；同一人群有季节差异，冬季患病率高于夏季；我国人群高血压流行情况与饮食习惯有关。人均盐和饱和脂肪摄入越高，平均血压水平越高。经常大量饮酒者血压水平高于不饮或少饮者；与经济文化发展水平呈正相关。经济文化落后的未“开化”地区很少有高血压，经济文化越发达，人均血压水平越高；患病率与人群肥胖程度和精神压力呈正相关，与体力活动水平呈负相关；高血压有一定的遗传基础。直系亲属（尤其是父母及亲生子女之间）血压有明显相关。高血压病的病因

1遗传明显的家族聚集性，父母均有高血压，子女发病概率高达46%。

2

饮食

钠盐摄入过多：平均每人每天摄入食盐增加2g，收缩压和舒张压分别升高2.0mmHg及1.2mmHg。每人每日食盐量应控制在6g以内。

过量饮酒：饮酒后短时间内血压会有所下降，但长期过量饮酒则使血压明显升高。

3吸烟

吸烟可加速动脉硬化，引起血压升高高血压病的病因4

超重或肥胖：（1）中国成人正常体重指数（BMI：kg/m2）为19-24，体重指数≥24为超重，≥28为肥胖。（2）腹型肥胖的标准是中国人腰围男性≥90cm、女性≥80cm。病理及病理生理靶器官损害：心脏：左心室肥厚和扩大；冠状动脉粥样硬化和微血管病变脑：脑血管缺血和变性，易形成微动脉瘤，发生脑出血；脑动脉粥样硬化，发生脑血栓形成；脑小动脉闭塞性病变，引起腔隙性脑梗塞肾脏：肾小球纤维化、萎缩，以及肾动脉硬化视网膜：视网膜小动脉痉挛、硬化临床表现症状:大多起病缓慢、渐进，一般缺乏特异性临床表现头晕、头痛、疲劳、心悸等，不一定与血压水平有关可出现视力模糊、鼻出血等较重症状约1/5患者在测量血压和发生并发症时才发现体征：血压随季节、昼夜、情绪等因素有较大波动听诊时可有主动脉瓣区第二心音亢进收缩期杂音少数在颈部或腹部可听到血管杂音靶器官损害及并发症

心脏

左心室肥厚和扩张高血压性心脏病促进冠状动脉粥样硬化心绞痛、心肌梗死心力衰竭脑

脑血管缺血与变性，形成微动脉瘤脑出血促进脑动脉粥样硬化脑血栓形成脑小动脉闭塞腔隙性脑梗死靶器官损害及并发症肾脏

肾小动脉硬化慢性肾衰竭视网膜

视网膜小动脉痉挛，硬化渗出和出血大动脉

主动脉扩张、硬化主动脉夹层

高血压特殊类型高血压危象

小动脉强烈痉挛，血压急骤上升，影响重要脏器血液供应而产生危急症状高血压脑病

高血压病人，由于过高的血压引起脑水肿和颅内压增高而出现脑病的表现辅助检查实验室检查尿常规血肾功能血糖血脂血尿酸心电图超声心动图胸部X线检查眼底检查高血压病的诊断诊断：主要根据诊所测量的血压值

测量安静休息坐位时上臂肱动脉部位血压诊断内容包括：

1确定高血压

2排除继发性高血压

3高血压分级

4评估靶器官损害及其他心血管危险因素

5有无并发症血压测量血压测量的步骤：要求病人静坐5分钟后开始测量，至少测量两次。选择定期校准的水银柱血压计或者经验证的电子血压计进行测量。采用标准袖带（12-13cm长，35cm宽）。无论病人采取何种体位，上臂均应置于心脏水平。分别采用Korotkoff第I音和第V音（消失音）确定收缩压和舒张压。

血压测量首诊时应当测量双臂血压，因为外周血管病可以导致左右两侧血压的不同；以听诊测量以较高一侧的读数为准。对疑似体位性低血压的病人，应测量直立位后的血压（1分钟、5分钟）。第二次测量血压时，应测定脉率（30秒）。高血压测量方法包括：诊室血压测量、动态血压监测、家庭自测血压。高血压危险分层心血管病的危险因素（其它危险因素）靶器官的损害（TOD）糖尿病并存的临床疾患（ACC）高血压危险分层（一）心血管病的危险因素高血压（1-3级）男性>55岁、女性>65岁吸烟糖耐量受损和（或）空腹血糖受损血脂异常TC≥5.7mmol/L或LDL-C>3.6mmol/L

或HDL-C<1.0mmol/L早发心血管病家族史（一级亲属，发病年龄<50岁）腹型肥胖或肥胖高血压危险分层（二）靶器官的损害左心室肥厚（心电图、超声心动图或X线）动脉壁增厚（颈动脉超声IMT≥0.9mm或动脉粥样硬化性斑块的超声表现）肾小球率过滤降低<60ml/min/1.73m2或血清肌酐轻度升高男性115-133mol/L，女性107-124mol/L尿微量白蛋白30-300mg/24h

或白蛋白/肌酐≥30mg/g高血压危险分层（三）糖尿病空腹血糖≥7.0mmol/L(126mg/dL）餐后血糖≥11.1mmol/L(200mg/dL）高血压危险分层(四）临床并发症脑血管病：缺血性卒中脑出血短暂性脑缺血发作心脏疾病：心肌梗死心绞痛冠状动脉血运重建充血性心力衰竭肾脏疾病：糖尿病肾病肾功能受损（血清肌酐）男性>133mol/L女性>124mol/L；蛋白尿（>300mg/24h）视网膜病变：出血或渗出，视乳头水肿外周血管疾病高血压分类与分层其它危险因素和病史血压（mmHg）1级高血压SBP140-159或DBP90-992级高血压SBP160-179或DBP100-1093级高血压SBP≥180或DBP≥110无其它危险因素低危中危高危1-2个危险因素中危中危很高危≥3个危险因素或靶器官损害高危高危很高危临床并发症或合并糖尿病很高危很高危很高危高血压诊疗治疗目标

最大程度的降低长期心血管发病和死亡的总危险；治疗所有已明确的①可逆的心血管危险因素，包括吸烟、血脂异常和糖尿病；②临床靶器官损害和③各种并存临床疾病。普通高血压病人的血压（收缩压和舒张压）均应严格控制在140/90mmHg以下；糖尿病和肾病病人的血压则应降至130/80mmHg以下；老年人收缩压降至150mmHg以下，如能耐受，还可以进一步降低。治疗策略低危病人：观察患者相当一段时间，然后决定是否开始药物治疗。中危病人：先观察患者的血压及其他危险因素数周，然后决定是否开始药物治疗。高危及很高危病人：立即对高血压及并存的危险因素和临床情况进行药物治疗。高血压非药物治疗改善生活方式

戒烟减轻体重：体重指数（BMI）＜24（kg/m2）

减少过多的酒精摄入适当运动减少盐的摄入量：WHO建议每人每日食盐量不超过6g。多吃水果和蔬菜，减少食物中饱和脂肪酸的含量和脂肪总量减轻精神压力，保持心理平衡*所有高血压病人，包括药物与非药物治疗的病人均应改善生活方式。高血压药物治疗药物治疗原则：小剂量:从较小有效剂量开始，逐步增加剂量以获得最佳疗效。尽量应用长效制剂：使用一天一次给药而有持续24小时作用的药物,以有效控制夜间血压与晨峰血压，更有效预防心脑血管并发症发生。增加患者依从性。高血压药物治疗联合用药：单药治疗疗效不满意患者（2级以上高血压）可采用两种或多种降压药物联合治疗，增加降压效果，减少不良反应。个体化：根据患者具体情况和耐受性及个人意愿或长期承受能力，选择适合患者的降压药物。降压药物种类及作用特点钙通道阻滞剂（CCB)血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）利尿剂-受体阻滞剂降压药物种类及作用特点

钙拮抗剂每天剂量（mg)分服次数不良反应二氢吡啶类：

踝部水肿，头痛，面部潮红氨氯地平 2.5-101次/天左旋氨氯地平2.5-51次/天硝苯地平缓释片10-202次/天硝苯地平控释片30-601次/天非洛地平缓释片2.5-101次/天牙龈增生拉西地平4-81次/天尼群地平20-602-3次/天降压药物种类及作用特点钙拮抗剂每天剂量（mg)分服次数不良反应非二氢吡啶类： 房室传导阻滞、心功能抑制维拉帕米 40-1202-3次/天维拉帕米缓释片120-2401次/天地尔硫卓缓释片90-3601-2次/天降压药物种类及作用特点种类每天剂量（mg)分服次数不良反应血管紧张素转化酶抑制

咳嗽、高血钾、血管性水肿卡托普利

25-3002-3次/天依那普利2.5-402次/天贝那普利5-401-2次/天培垛普利4-81次/天福辛普利10-401次/天降压药物种类及作用特点种类每天剂量（mg)分服次数不良反应血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂

高血钾、血管性水肿（罕见）氯沙坦

25-1001次/天缬沙坦80-1601次/天厄贝沙坦150-3001次/天替米沙坦20-801次/天坎地沙坦4-321次/天降压药物种类及作用特点利尿剂每天剂量（mg)分服次数不良反应噻嗪类利尿剂：

低血钾、高尿酸氢氯噻嗪

6.25-251次/天引达帕胺1.51次/天袢利尿剂：

低血钾呋塞米20-801次/天保钾利尿剂：

高血钾阿米洛利5-101-2次/天氨苯蝶啶25-1001-2次/天螺内酯20-401-3次/天男性乳房发育降压药临床选择

分类适应症禁忌症绝对禁忌症相对禁忌症

钙拮抗剂老年高血压（二氢吡啶类）周围血管病快速型心律失常单纯收缩期高血压无心力衰竭冠心病心绞痛颈动脉粥样硬化

钙拮抗剂冠心病心绞痛（非二氢吡啶类）颈动脉粥样硬化Ⅱ-Ⅲ度房室传导阻滞心力衰竭室上性心动过速降压药临床选择

分类适应症禁忌症绝对禁忌症相对禁忌症血管紧张素转化心力衰竭酶抑制剂心肌梗塞后（ACEI）左室肥厚妊娠颈动脉粥样硬化高血钾糖尿病肾病双侧肾动脉狭窄非糖尿病肾病蛋白尿/微量白蛋白尿代谢综合征（增敏胰岛素受体）降压药临床选择

分类适应症禁忌症绝对禁忌症相对禁忌症血管紧张素Ⅱ糖尿病肾病受体拮抗剂蛋白尿/微量白蛋白尿（ARB）心力衰竭妊娠左室肥厚高血钾心房纤颤预防双侧肾动脉狭窄代谢综合征

ACEI引起咳嗽降压药临床选择

分类适应症禁忌症

利尿剂

绝对禁忌症相对禁忌症

老年高血压噻嗪类利尿剂心力衰竭痛风妊娠单纯收缩期高血压袢利尿剂肾功能不全心力衰竭醛固酮拮抗剂心力衰竭肾功能衰竭心肌梗死后高血钾降压药的联合应用1）联合用药的适应证：单药治疗疗效不满意患者，Ⅱ级以上高血压，伴有多种危险因