脓毒症液体治疗急诊专家共识课件

脓毒症液体治疗急诊专家共识31、园日涉以成趣，门虽设而常关。32、鼓腹无所思。朝起暮归眠。33、倾壶绝余沥，窥灶不见烟。34、春秋满四泽，夏云多奇峰，秋月扬明辉，冬岭秀孤松。35、丈夫志四海，我愿不知老。脓毒症液体治疗急诊专家共识脓毒症液体治疗急诊专家共识31、园日涉以成趣，门虽设而常关。32、鼓腹无所思。朝起暮归眠。33、倾壶绝余沥，窥灶不见烟。34、春秋满四泽，夏云多奇峰，秋月扬明辉，冬岭秀孤松。35、丈夫志四海，我愿不知老。916脓毒症液体治疗急诊专家共识定义脓毒症被定义为“由感染引起的生理学、病理学以及生物化学异常的临床综合征”或“机体对感染反应失控而引起的致死性器官功能不全”。脓毒症休克则是由“脓毒症引发的循环、细胞或代谢异常,并由此造成病死率增加”的临床状态。新一轮课程改革要求：教师在教学中应该运用多种教学方法及手段，培养学生的创新能力和实践能力。为达到这一效果，探究式教学方式就不失为一种好的教学方式。探究式教学突出教师的主导作用和学生的主体作用，它是教师指导下学生自主参与的开放性探究式学习活动，其主要任务是帮助学生获取知识、应用知识、解决问题、培养能力。探究式教学方式的核心是富有启发性“问题”的设置，创设的问题情景要能激发和维护学生主动求知的欲望，通过教师的诱导与学生的主动探究，让学生在有限的时间内获得更多知识和运用知识的能力，以最大限度地提高课堂学习效率。在语文课堂教学中，根据课堂实践经验，我认为可从以下几个方面切入探究式教学。1.逆向思维，巧设问题，推陈出新逆向思维是一种创造性思维，它往往能激发学生的求知欲和创造力。语文教材中，蕴藏着许多可供提出逆向思维的点，备课时只要不拘泥于传统，这些点还是能够容易地被挖掘出来。我们只要针对这些点创造性地设问启发，便能激活学生的思维，培养他们的创新能力。就比如在《愚公移山》一文中，对于“愚公”这个形象，传统的评价是“愚公不愚”。针对这一评价，就可以作这样的设境探究：“愚公”不畏艰险，敢于挑战困难的精神固然可贵，但在“时间就是金钱”、“效益就是生命”的现实社会中；在全球自然环境日益恶化，全世界保护环境的呼声日益高涨的今天，这种移山的行为能算明智之举吗？为什么？请给他一个合理的建议。显然，这种逆向思维定能激活学生求解的欲望，因为反常举动往往能引起学生的关注和兴趣，当探究得出答案：“愚公”的作法浪费了时间，还破坏了自然生态环境；“愚公”完全可以轻松搬家解决问题，这是不明智的举动。这时，又可以进一步创设这样的情景：“交通，是制约西部经济发展的瓶颈，在西部大开发中，我国人民正以愚公移山的精神开山挖土，大搞道路建设，针对这一情况，你又怎么看？西部人民能把家全搬走吗？”针对这一探究性问题，教师可从我国资源和人口分布情况，以及我国道路建设时考虑到自然、生态上入手，引导学生探究得出：不搬家反而能带动国家全面发展，以实现西部大开发战略目标这类的答案。这样，除培养了学生“具体问题具体分析”的辩正唯物主义精神外，更培养了他们的创新能力。由此可见，逆向思维常可推陈出新，使学生养成不唯书、要唯实的好习惯。通过这样的探究，极大地培养了学生的创新思维能力。2.抓住契机，大胆怀疑，突破权威没有怀疑，人类的文明将停滞不前。怀疑除了能辩伪去妄外，它还是创新的先决条件，因为一切伟大的创新无不是以怀疑为开端的。在教学中，要培养学生的创新能力，就得先教会其怀疑。正如再完美的美玉总掩饰不了自己的瑕疵一样，再权威的文章也有作家疏忽大意的地方，如果一味去迷信，那势必导致学生思想上的懒惰，所以教会他们探究、辨别、发现、突破就显得尤为重要了。就比如魏学伊《核舟记》一文中，在末尾总结“核舟”上雕刻的物件时，忘掉了“雕栏”和“蒲葵扇”，导致前后不照应，这对表现我国明代手艺人雕刻技艺的精湛虽无多大影响，但不能不说有点美中不足吧？再比如语言学家吕淑湘《“偃旗息鼓”和“圆满结束”》一文的文题，如改为：“偃旗息鼓”=“圆满结束吗”？效果就更好，因为这是一篇新闻短评，标题做得标新立异些，对读者更具吸引力，效果会更好……古今中外作家的文章，凡此种种可作改进的地方，是不胜枚举的。像上述一类情况，如果在教学中碰到，我们就应该抓住契机，提出来引导学生去探究、去辨别、去发现、去突破，从而更有效地培养他们的创新能力和运用知识的能力，特别是提高了他们驾驭语言和运用知识写作的能力。3.对比联想，知识迁移，探究求答，学活学精联想是知识沟通的桥梁，求知的旅途会因联想而变得其乐无穷，不再枯燥。在语文教学中，我们应培养学生对知识的迁移能力，让他们的联想之花自由开放：比如，在语文学科间可以联想，与不同学科间可以联想，甚至是书本知识与现实社会情景间进行联想等等。以古诗文为例：比如在《得道多助，失道寡助》一文中，孟子提出的“得道者多助，失道者寡助”与《曹刿论战》中的“小大之狱，虽不能察，必以情”所反映“民贵君轻”的思想如出一辙，这是语文同科间的联想；读了杜甫的“感时花溅泪，恨别鸟惊心”，这不正是历史上长达八年之久的“安史之乱”中，流离失所的千千万万老百姓的真实写照吗？这是语文和历史的沟通；读了欧阳修《醉翁亭记》中“醉翁之意不在酒，在乎山水之间”，这不正是当今世界上，某些国家打着人权的旗号，干涉别国内政，或寻找借口，侵略他国的真实注解吗？这是书本知识与现实社会情景间的联想……在语文教学中，教会学生举一反三，对知识探究，并发生联想、迁移，那样，对知识就能灵活运用，将知识学活学精。“学如逆水行舟，不进则退”。其实教学又何尝不是这样，只要我们去做教学的有心人，大胆引导学生去探究，相信定能使“教”与“学”的双边关系谐调发展，使语文教学这块园地开出灿烂之花。教学实践中总是发现教得越细,越不厌其详地讲解分析,学生的语文综合能力反倒越低。这是因为语文是多元的、审美的、整体的和综合的,语文教学过分地重视分析讲解,就会忽略整体性的实践积累与练习。在新课程改革的背景下,需要不断探索一些新的做法,以提高学生的语文综合素养。笔者结合一些教学实践谈几点做法。1从学生已有的知识经验出发设计教学学生已经不是一张“白纸”,而是有十几年的生活经验的“纸”。所以,教师在设计课堂教学时,不妨从学生已有的与教学内容相关的知识经验入手。例如在讲授《幼时记趣》这篇课文时,笔者紧紧抓住“幼”“趣”2个字,让学生回忆他们小时候的趣事,然后再让学生朗读课文,领会课文中的趣。有相关知识经验,兴趣又已被挑起的学生很容易就能体会到作者观蚊、玩蚊、观丛草虫蚁、鞭蛤蟆之趣。学生能读懂课文,接着对字词就容易落实。其他诸如《社戏》《端午日》《本命年的回想》都可以让学生从本地的风俗、端午节的情况、过年的活动入手来组织教学。这样把学生之间、师生之间、学生与课文之间的距离拉近,既可以调动学生学的积极性,又可以活跃课堂气氛,避免枯燥的满堂灌,同时把“听、说、读、写”有效地结合起来,学生的主体地位得到落实。2进行比较阅读,提高学生的阅读能力教师向学生讲授一篇课文,不只是让学生掌握这篇课文的内容,而且要通过教师的点拨、学生的自主学习以及师生互动,让学生掌握学习方法,从而在有限的时间内提高学生的阅读能力。而比较阅读则是较好的方法之一。如学完《社戏》一文,教师可引导学生比较叶君健的《看戏》,并扩展阅读臧克家的《社戏》。鲁迅的《社戏》是1922年写的短篇小说,作者以少年时代的生活经历为依据,用第一人称写“我”20余年来3次看戏的经历。作者巧妙地采用“小说”这种文学形式,抒发自己对少年时代生活的怀念,特别是对农家小朋友真挚友情的眷恋,委婉、含蓄地批判当时的社会现实。作者在课文结尾处情不自禁地写到:“真的,一直到现在,我实在再没有吃到那夜似的好豆――也不再看到那夜似的好戏了。”而臧克家的《社戏》、叶君健的《看戏》写于太平盛世,和平年代,他们尽可热情洋溢地赞美戏曲艺术家,热烈地赞美社会主义国家的热情观众。作者借课文来培养学生热爱祖国文化的感情,培养学生的艺术素养,因而是叙事性记叙文。3课堂学习与课外学习相结合,拓展学生的学习视野课内解决的东西有一定的针对性,内容相对比较专一,而学生为了适应日新月异的社会情况,客观上就必须以课外学习的形式作补充。另外,许多答案要从实践中得出。因此,课外学习成为课堂学习中不可或缺的一个环节。教学过程中应当把课堂学习与课外学习结合起来,让学生真正体会到语文学习不仅仅在课堂45分钟,而且也在平时的点点滴滴积累。例如《荷》专题,课文选编咏荷诗5首,而古往今来咏荷诗是很多的,远远不止这5首。所以在教学《荷》专题的5首咏荷诗时,预先布置学生回忆、查找喜欢的咏荷诗。上课时,先让学生背诵自己学过、读过或查到的咏荷诗。一般来说,学生都喜欢自己能得到同学的羡慕或认可、教师的表扬。因此,学生都会认真回忆、查找相关的咏荷诗。结果学了这个单元后,学生不仅能背诵课文选编的5首咏荷诗,还能背诵一些没有选入课文的咏荷诗。总之,教师要优化课堂结构,根据课堂容量的大小、内容的难易以及学生的知识水平等,尽可能做到少讲、精讲,留给学生充分活动的时间,让学生勤思考、勤讨论、勤质疑,最终提高语文素养。916脓毒症液体治疗急诊专家共识定义脓毒症被定义为“由感染引起的生理学、病理学以及生物化学异常的临床综合征”或“机体对感染反应失控而引起的致死性器官功能不全”。脓毒症休克则是由“脓毒症引发的循环、细胞或代谢异常,并由此造成病死率增加”的临床状态。机制容量血管扩张、血管內皮损伤以及毛细血管渗漏造成的微循环功能障碍由此带来的组织低灌注和血液流变学改变机制脓毒症是感染引起的循环功能障碍或衰竭。病原体感染人体→机体启动自身免疫机制→清除病原体自身毛细血管內皮损伤毛细血管渗漏凝血功能障碍局部炎症损伤血管容积与血液容量的改变,进而导致组织灌注不足、器官功能障碍1内皮细胞损伤与微循环功能障碍■内皮细胞——抗凝、抗黏附、参与调控血管舒缩内皮细胞表面多糖包被——促红细胞流动、阻止白细胞和血小板黏附血管内皮细胞多糖包被受损——白细胞、血小板发生滚动、聚集和黏附血管內皮损伤:血管通透性增加(血管内皮绒毛致密度减少)促进血栓形成(胶原暴露,激活凝血瀑布反应)DC弥散性血管内凝血(凝血因子过度消耗而引起出血放大炎症反应(内皮细胞释放黏附分子cAM1等)血管功能障碍(降低血管对缩血管药物的反应性)在内皮损伤引起的一系列变化中,直接受损的就是体內的微循环,包括毛细血管渗漏、微血栓形成以及广泛的小血管扩张。1内皮细胞损伤与微循环功能障碍■微循环是循环系统最基本的功能单位主要涉及血液、淋巴液和组织液的流动和交换,承担着组织细胞代谢、物质交互的重要职能,是脏器功能正常的根本保障。微循环功能障碍将导致组织灌注不足,组织缺氧,能量产生减少,乳酸堆积,代谢性酸中毒,进而引起细胞功能障碍,最终导致器官功能衰竭直至患者死2血管容积与血液容量失衡及血液流变学异常脓毒症,特别是在脓毒症休克时,岀现血液髙黏、高聚、凝,红细胞变形性降低,白细胞黏附增多。毛细血管渗漏造成血液浓缩血管容积扩大造成血液流动减慢内皮细胞损伤造成凝血及血栓细胞缺氧造成变形性下降脓毒症与电解质紊乱钠血症脓毒症本身不造成,大量输入氯化钠、碳酸氢钠机制:口渴中枢损害溶解性或渗透性利尿经肾脏或肾外水分的过多丢失不适当摄入或输入过多含氯液体表现:急性高钠血症起病急骤,主要表现为淡漠、嗜睡、进行性肌肉张力增加、颤抖、运动失调、惊厥、癫痫发作,甚至昏迷而死亡CU患者高钠血症的发生率约为2%~9%,其中医源性高钠血症的发生率约为7%~8%严重高钠血症(血钠大于150mmoL)病死率可高达30%~50%脓毒症与电解质紊乱低钾血症过度使用碱性药物大量补液忽视补钾昏迷、严重腹泻、呕吐、胃肠持续引流、大量持续使用利尿剂镁缺失碱中毒过量使用胰岛素β-肾上腺素能受体活性增强脓毒症与电解质紊乱低钙血症骨钙动员和肾小管內钙重吸收发生障碍微血管通透性增加,主要运载蛋白白蛋白丢失大量细胞因子激活钙池耗竭依赖型钙通道,促使钙离子内流内毒素降低浆膜钙离子转运蛋白活性,导致细胞内钙聚集低钙血症在脓毒症患者中的发生率为20%50%,在