医学专题-健康史评估

健康评估第一页，共三十二页。编辑ppt健康(jiànkāng)评估（第3版）第二章健康(jiànkāng)史评估唐山职业(zhíyè)技术学院刘士生第二页，共三十二页。编辑ppt1.掌握健康史的内容、问诊的方法与技巧2.能正确运用问诊的方法与技巧，与病人进行有效沟通和交流，并采集到准确的健康史3.具有(jùyǒu)尊重病人、爱护病人的意识，具有(jùyǒu)良好的敬业精神和伦理道德行为，具有(jùyǒu)与病人及家属进行有效沟通的能力学习(xuéxí)目标第三页，共三十二页。编辑ppt健康史是生活中对病人心理和躯体健康产生影响的相关事件，是建立初步护理诊断(zhěnduàn)的基础之一，也是护理诊断(zhěnduàn)过程的第一步概述第四页，共三十二页。编辑ppt健康史的基本要素包括1.无法被护士观察到的感觉2.过去被病人观察到的，而无法被护士确认的一些异常改变3.不容易核实的以往事件（如过去的诊断或治疗等）4.病人的家族健康史和社会(shèhuì)经济地位状况概述第五页，共三十二页。编辑ppt第一节健康(jiànkāng)史的内容第六页，共三十二页。编辑ppt健康史主要包括一般资料、主诉、现病史、既往史、用药史、成长发展史、家族(jiāzú)健康史、系统回顾等内容概述第七页，共三十二页。编辑ppt一、一般(yībān)资料第八页，共三十二页。编辑ppt主诉为病人感受到的最主要的痛苦、最明显的症状或体征，也是本次就诊的最主要原因及其持续时间记录主诉要简明扼要，应用一、两句话加以概括，并同时注明主诉自发生(fāshēng)到就诊的时间一般不要超过20个字，或不超过3个主要症状二、主诉(zhǔsù)第九页，共三十二页。编辑ppt主诉要准确反映病人的主要矛盾，如“咽痛、高热2天”，“活动后心慌气短2年，下肢水肿2周”一般不要(bùyào)使用诊断名词，但特殊情况下，如“胃癌术后化疗”亦可作为主诉体征一般不作为主诉，但能为病人所感知的体征而无明显症状者亦可作为主诉，如发现腹部包块、下肢水肿等也可作为主诉二、主诉(zhǔsù)第十页，共三十二页。编辑ppt现病史是病人自患病(huànbìnɡ)以来疾病的发生、发展和诊疗、护理的全过程，是健康史的主体部分。可按3个层次记录现病史1.病史过程2.有鉴别意义的阴性症状3.患病后一般情况的改变其主要内容及评价见表2-1三、现病史(bìnɡshǐ)第十一页，共三十二页。编辑ppt三、现病史(bìnɡshǐ)第十二页，共三十二页。编辑ppt既往史包括病人既往的健康状况和患过的疾病、外伤、手术史、预防接种史，以及对药物、食物和其他接触物的过敏史等，特别是与现病史有密切关系的疾病一般按年月的先后顺序记录。诊断(zhěnduàn)肯定者可用病名并加引号；诊断(zhěnduàn)不肯定者，可简述其症状、时间和转归

四、既往(jìwǎnɡ)史第十三页，共三十二页。编辑ppt既往史的主要内容有（1）一般健康状况，有无(yǒuwú)慢性病，如高血压、肝病、糖尿病病史等，是病人对自己既往健康状况的评价（2）急性、慢性传染病史（3）预防接种史，包括预防接种时间及类型（4）有无外伤、手术史（5）有无过敏史，包括食物、药物、环境因素中已知的过敏物质等

四、既往(jìwǎnɡ)史第十四页，共三十二页。编辑ppt是指用过哪些药物，有无反应，特殊药物如激素、抗结核药物、抗生素等应记录其用法、剂量和时间，询问当前用药情况对于用药史，主要(zhǔyào)询问药物过敏史、药物疗效及副作用，同时可了解病人的自我照顾能力五、用药(yònɡyào)史第十五页，共三十二页。编辑ppt成长发展史是反映病人健康状况的重要指标(zhǐbiāo)之一1.生长发育史2.月经史3.婚姻史4.生育史5.个人史六、成长(chéngzhǎng)发展史第十六页，共三十二页。编辑ppt家族健康史包括双亲与兄弟、姐妹及子女的健康与患病情况，特别应询问是否患有与病人相同的疾病，有无与遗传(yíchuán)有关的疾病。对已死亡的直系亲属要问明死因与年龄七、家族(jiāzú)健康史第十七页，共三十二页。编辑ppt系统回顾是通过回顾病人有无各系统或与各功能性健康型态相关的症状及其特点，全面系统地评估以往(yǐwǎng)发生的健康问题及其与本次健康问题的关系。通过系统回顾可避免遗漏重要的信息1.身体、心理、社会模式的系统回顾（1）身体方面：身体方面的系统回顾项目及内容见表2-2八、系统(xìtǒng)回顾第十八页，共三十二页。编辑ppt八、系统(xìtǒng)回顾第十九页，共三十二页。编辑ppt（2）心理方面：①感知能力；②认知能力；③情绪状态；④自我概念；⑤对疾病和健康(jiànkāng)的理解与反应；⑥应激反应及应对方式等（3）社会方面：①价值观与信仰；②受教育情况；③生活与居住环境；④职业及工作环境；⑤家庭；⑥社交状况；⑦经济负担八、系统(xìtǒng)回顾第二十页，共三十二页。编辑ppt2.功能性健康型态模式的系统回顾功能性健康型态模式涉及人类健康和生命过程的11个方面（1）健康感知——健康管理(guǎnlǐ)型态（2）营养——代谢型态（3）排泄型态（4）活动——运动型态（5）睡眠——休息型态（6）认知——感知型态八、系统(xìtǒng)回顾第二十一页，共三十二页。编辑ppt2.功能性健康型态模式的系统回顾（7）自我感知——自我概念型态（8）角色——关系型态（9）性——生殖型态（10）应激——应对型态（11）价值(jiàzhí)——信念型态八、系统(xìtǒng)回顾第二十二页，共三十二页。编辑ppt第二节健康(jiànkāng)史评估的方法第二十三页，共三十二页。编辑ppt健康史评估(pínɡɡū)的主要方法是问诊：问诊是护士通过与病人及有关人员的交谈、询问，以获取其所患疾病的发生、发展情况，诊治经过，既往身心健康状况等健康史的方法概述第二十四页，共三十二页。编辑ppt健康史评估的目的有1.发现症状2.获得对健康资料的准确定量(dìngliàng)描述3.确保健康事件发生的准确时间4.确定健康事件是否对病人的生活产生影响概述第二十五页，共三十二页。编辑ppt（一）问诊是建立良好护患关系的桥梁（二）问诊是获得诊断依据(yījù)的重要手段（三）问诊是了解病情的主要方法（四）问诊可为进一步评估提供线索一、问诊的重要性第二十六页，共三十二页。编辑ppt问诊的方法和技巧与获取健康史资料的数量和质量(zhìliàng)有密切的关系，这涉及沟通交流技能、护患关系、医学知识、仪表礼节，以及提供咨询和教育病人等多方面。行之有效的问诊方法与技巧，对护士有着重要的实用价值二、问诊的方法(fāngfǎ)与技巧第二十七页，共三十二页。编辑ppt（一）营造轻松舒适的环境（二）一般(yībān)由主诉开始（三）注意时间顺序（四）态度要诚恳友善（五）避免重复询问（六）避免使用有特定意义的医学术语（七）及时核实有疑问的情况二、问诊的方法(fāngfǎ)与技巧第二十八页，共三十二页。编辑ppt（八）根据情况采取(cǎiqǔ)封闭式提问或开放式提问封闭式提问；开放式提问（九）结束语（十）分析与综合二、问诊的方法(fāngfǎ)与技巧第二十九页，共三十二页。编辑ppt（一）选择合适的时间（二）选择良好的谈话环境（三）选择适宜的人际沟通方式（四）注意非语言沟通(gōutōng)（五）不要有不良的刺激三、问诊的注意事项第三十页，共三十二页。编辑pptTHANKYOU！第三十一页，共三十二页。编辑ppt内容(nèiróng)总结健康评估。1.掌握健康史的内容、问诊的方法与技巧。2.过去被病人观察到的，而无法被护士确认的