非计划性拔管的预防

非计划性拔管的预防第一页，共四十六页，编辑于2023年，星期二背景UEX概念UEX（Unplannedextubation)是ICU中常见的问题之一。UEX是指插管意外脱落或未经医护人员同意，患者将插管拔除，也包括医护人员操作不当所致拔管。是指根据病情需要仍需中心静脉给药，但因某种因素不得不拔除中心静脉置管。第二页，共四十六页，编辑于2023年，星期二拔管类别正常拔管治疗结束或者死亡

非正常拔管并发症，人为意外拔管第三页，共四十六页，编辑于2023年，星期二发生的顺序胃管—气管插管—静脉插管—引流管—尿管第四页，共四十六页，编辑于2023年，星期二TheincidencerateofUEXUEX发生率=UEX病人总数/气管插管病人总数×100%第五页，共四十六页，编辑于2023年，星期二TheincidencedensityofUEXUEX发生密度率=UEX病人总数/机械通气天数×100%第六页，共四十六页，编辑于2023年，星期二UEX危害—非计划性拔管1ICU非计划拔管是临床风险管理不容忽视的重点问题之一，它直接关系到患者的安全和有效治疗，特别是气管插管的UEX事件可能造成患者的窒息，气管损伤，再感染肺炎，再插管困难，住院时间延长等。在患者法律观念和维权意识日益增强的今天，UEX还将带来医患纠纷的隐患。第七页，共四十六页，编辑于2023年，星期二UEX危害—非计划性拔管2如发现不及时或者处理不当，可能成为患者的致死原因，发生UEX后，需要重新置管的患者病死率达25%。国外有研究表明，与计划性拔管相比，UEX发生再次插管明显增高。第八页，共四十六页，编辑于2023年，星期二UEX危害—非计划性拔管3发生UEX后可延长患者机械通气时间，延长患者住重症监护室时间，治疗费用也相应增加。增加患者感染机会，从而使院内感染率有所增加。第九页，共四十六页，编辑于2023年，星期二原因分析-医患双方医护方面管路评估能力不足管路固定方法不当镇静，约束不当医疗护理操作疏忽，移动不当护理观察不到位未能满足患者舒适的需要

患者发生非计划性拔管昏迷，躁动，瞻妄无法与义务人员沟通麻醉未醒，紧张害怕不配合

患者方面第十页，共四十六页，编辑于2023年，星期二原因分析—患者方面1

疼痛，紧张，舒适改变是发生UEX的主要原因。占自行拔管的38.1%。自行拔管中悲观，绝望等心理问题占9.6%~31.0%。患者出现躁动，意识不清，瞻妄。是另一原因。第十一页，共四十六页，编辑于2023年，星期二原因分析—患者方面3ICU的特殊医疗环境，限制探视制度都可能使患者产生紧张，烦躁，悲观，绝望等情绪，其结果是不配合治疗和护理，造成UEX事件的发生。舒适的改变，特别是疼痛亦是ICU患者经常伴随的症状，第十二页，共四十六页，编辑于2023年，星期二原因分析—患者方面4

文献中指出：疼痛引起的焦虑和躁动是导致UEX的主要原因，我们的研究结果中UEX发生率高于其他同类研究，是因为插管疼痛的患者很少能适当的使用镇静剂。第十三页，共四十六页，编辑于2023年，星期二原因分析—医护方面1插管方式。王晓弥等提出经鼻气管插管与经口气管插管相比，患者更不易耐受经口插管，经鼻插管非计划性拔管的发生率明显降低。未持续使用镇静剂。多篇文献报道：未及时持续使用镇静剂或镇静不到位的患者拔管率高。第十四页，共四十六页，编辑于2023年，星期二原因分析—医护方面2

未采取适当有效的肢体约束因四肢未加约束或约束不当而自行拔管的占UEX患者的16.8~90.32%。意外拔管的患者多为清醒或昏迷躁动者。部分患者和家属对约束患者上肢有强烈反感，甚至擅自解除约束，而引起患者自行拔管。第十五页，共四十六页，编辑于2023年，星期二原因分析—医护方面3

研究认为约束可以造成患者的压力和焦虑，是导致UEX发生的风险因素，建议护理人员在使用约束之前要慎重评估患者情况。由于身体约束，使患者身心疲惫，产生气愤，易怒情绪，致使其行为失去理智，可能会增加重症患者的躁动使UEX事件上升。到底该怎样使用约束，有待进一步探讨。第十六页，共四十六页，编辑于2023年，星期二原因分析—医护方面4医疗护理操作不当。翻身或更换体位，口腔护理，搬运患者过程中，护士在进行护理操作时未妥善固定好导管。气管插管缺乏有效固定。病人因出汗，口腔分泌物和呕吐物污染使胶布失去粘性，无法起到固定作用。第十七页，共四十六页，编辑于2023年，星期二原因分析—医护方面5

护士知识，经验不足，巡视不及时。研究发现，在116例UEX患者中有76例发生在实习护士班上，与工作强度无关，而与年轻护士缺乏经验，在操作中对保护插管的滑脱未引起重视有关，多篇文献提出护士忽视睡眠状态的患者所存在的意外拔管的危险，因而主动巡视不够。第十八页，共四十六页，编辑于2023年，星期二原因分析—医护方面6

机械通气模式不合理机械通气模式不合理，造成患者过度烦躁，发生自行拔管。第十九页，共四十六页，编辑于2023年，星期二原因分析—医护方面7

医生未及时拔管研究显示，在46例UEX患者中，18例未重新插管，他们正准备脱机，说明这些患者理应较早由医务人员拔管，国内的研究也表示撤机过程中发生UEX的患者大多可以更早拔管。第二十页，共四十六页，编辑于2023年，星期二原因分析—医护方面8Razek等9人对SICU1178例气管插管的患者进行回顾性调查发现，18个月期间发生了61次UEX，64%的患者不需要再插管，33例是在脱机的时候，其中5%需要再插管，总体计算85%是在脱机过程中发生的，不需要再插管。因此，在最佳脱机预案指导下适时脱机是减少机械通气时间，降低住院花费和减少UEX发生的重要措施之一。第二十一页，共四十六页，编辑于2023年，星期二UEX的紧急处理1对于发生UEX的患者要及时吸出口咽部的分泌物，吸氧，同时决定是否需要重新气管插管。无创机械通气。一旦判定不需要立即重新气管插管，应早期及时应用无创机械通气（NIPPV）第二十二页，共四十六页，编辑于2023年，星期二UEX的紧急处理—无创机械通气NIPPV可以通过改善通气和换气，提供一定的呼吸支持，降低呼吸功耗，能成功的用于多种原因引起的急性呼吸衰竭。使部分患者避免再插管。一些研究也证实，UEX后发生呼吸衰竭，特别是存在高碳酸血症者，无创正压通气支持是有益的。第二十三页，共四十六页，编辑于2023年，星期二无创机械通气第二十四页，共四十六页，编辑于2023年，星期二UEX的紧急处理—重新插管发生UEX后多数患者需要重新插管。快速重建人工气道。再实施机械通气辅助，可降低死亡的危险性，但仍可能发生重要的脏器受损，以致功能衰竭。第二十五页，共四十六页，编辑于2023年，星期二严密监测

立即通知医生。在医生到来之前可采取面罩高流量吸氧，也可用面罩接简易呼吸球囊对患者进行辅助呼吸。医生到达后，通常先判断患者自主呼吸和缺氧状况，再决定是否需要建人工气道。第二十六页，共四十六页，编辑于2023年，星期二严密监测发生UEX的患者更需要持续监护，直至康复。护士应严密观察生命体征，尤其是呼吸频率，节律，呼吸方式，心率，血压，以及有无出汗，紫绀，呼吸窘迫等情况。多数发生UEX患者因痰液引流不畅而导致再插管。引流，雾化稀释痰液，鼓励患者有效咳嗽，或经鼻，经口插入吸痰管吸引。第二十七页，共四十六页，编辑于2023年，星期二预防措施规范护理操作积极完善各项制度镇静药物的使用加强低年资护士的培训规范约束制度加强护患沟通有效的导管固定方法第二十八页，共四十六页，编辑于2023年，星期二加强沟通，做好心理护理有研究表明对有插管或使用呼吸机的患者经常提出问题，如冷，热，呼吸费力，疼痛，大小便，卧位不适，胸闷等，以点头或摇头表示是与不是，或将患者常见问题做成文字卡或者图案卡拿给患者看，让患者指出想要表达的意思，可以取得较好的沟通效果。第二十九页，共四十六页，编辑于2023年，星期二关注情感体验一些调查研究揭示了UEX患者的感知和情感，照顾患者和患者之间的情感期望值不能达成共识，照顾置管患者的健康专业人员也许没能意识到复杂的文化和个体因素影响了患者对ICU照护的感知。分析患者的感受，可以帮助医护人员提供最佳护理，减少不必要插管和UEX相关的并发症。第三十页，共四十六页，编辑于2023年，星期二有效的插管固定正确固定气管插管和气管切开导管，每班检查并及时更换固定胶布或固定带。采用口导管保护套固定效果较好，使气管插管患者发生UEX明显下降。第三十一页，共四十六页，编辑于2023年，星期二气管导管固定器第三十二页，共四十六页，编辑于2023年，星期二气管导管固定器第三十三页，共四十六页，编辑于2023年，星期二气管导管固定器第三十四页，共四十六页，编辑于2023年，星期二气管导管固定器第三十五页，共四十六页，编辑于2023年，星期二注意气囊情况气管插管带充气套囊时，要特别测量并记录气管插管的外留长度，若外留部分变长说明导管有部分脱出。外留部分变短说明有下滑，要及时复位。有条件进行气囊压力的监测，以能带动呼吸器并保证预订潮气量为宜，避免压迫气道粘膜形成溃疡或造成套囊破裂。第三十六页，共四十六页，编辑于2023年，星期二常用约束工具第三十七页，共四十六页，编辑于2023年，星期二常用约束工具第三十八页，共四十六页，编辑于2023年，星期二常用约束工具第三十九页，共四十六页，编辑于2023年，星期二合理使用镇静剂对于长期留置气管插管的患者或躁动的患者，遵医嘱及时合理的使用有效的镇静剂，可以防止呼吸机拮抗，减轻患者的不适感，减少呼吸肌做功而有利于治疗。对于术后疼痛，心情紧张，不耐受气管插管，以及对被动体位不适的患者，应及早使用镇静，镇痛或肌松剂，从而消除术后疼痛，使患者感觉舒适。第四十页，共四十六页，编辑于2023年，星期二RAMSAY镇静评分分数状态描述病人焦虑躁动不安病人配合有定向力，安静病人配合病人对指令有反应嗜睡对轻叩眉或大声听觉刺激反应敏捷嗜睡对轻叩眉或大声听觉刺激反应迟钝嗜睡无任何反应第四十一页，共四十六页，编辑于2023年，星期二规范护理操作程序加强巡视

使用呼吸机的患者在翻身，吸痰时至少应有两人合作，保持头颈部与气管导管活动的一致性。更换体位时先摆正头位再转动躯体，翻身时将气管插管与头部一起转动，动作不可过猛。第四十二页，共四十六页，编辑于2023年，星期二加强业务学习提高护理质量

对护理人员进行专业培训后意外拔管的发生率明显下降，培训内容包括护士对