肠梗阻导管临床应用指南

肠梗阻导管临床应用指南2017-11-15建波视觉转自haoyishengpp修改微信分享：一肠梗阻的定义及类别(一）肠梗阻的定义任何原因引起的肠内容物不能正常运行顺利通过肠道统称为肠梗阻是常见的外科急腹症。表现为腹痛、腹胀、呕吐、排便及排气停止等症状。(二）肠梗阻的分类肠梗阻按发病原因分为机械性肠梗阻、动力性肠梗阻和血运性肠梗阻三大类。1、机械性肠梗阻各种原因引起肠腔狭窄，使肠内容物通过障碍。可因(1)肠腔阻塞：如寄生虫、粪块、异物等。(2)肠：带肠转疝瘤。(3)肠：性缩症、引。2、动力性肠梗阻由于神经反射或毒素剌激引起肠壁肌功能紊乱，使肠蠕动丧失或肠管痉挛以至肠内容物不能正常运行但无器质性肠腔狭窄可分为麻痹性肠梗阻和痉挛性肠梗阻两种。3血运性肠梗阻由于肠系膜血管血栓形成使肠管血运障碍继而发生肠麻痹，使肠内容物不能正常运行。临床上通常也把肠内容物通过障碍但无肠管血运障碍的肠梗阻称作单纯性肠梗阻，而通过障碍伴血运障碍的肠梗阻称为绞窄性肠梗阻。如缓袢肠。化度小肠梗阻中80%以上为机械性梗阻，这里面又有85%以上为粘连性梗阻。大肠梗阻基本均为机械性梗阻，其中85%以上为大肠癌梗阻。二肠梗阻导管的发展演变—肠梗阻导管（longtube)对比短管（shorttube)在治疗方法上的演变肠梗阻导管是日本医科大学齐藤昊先生命名的，在国外被称为（longintestinaltube/longtube)。肠梗阻导管现在已经成为针对粘连性肠梗阻不进行外科性治疗，用保守性疗积极地对梗阻进改善和解的不可缺的导管。相对于胃管能吸引胃积存液和胃液而，使用肠阻导管可插入肠内，对咽下的空异常发产生的体以及积的因通过碍亢进分的胃液和肠液直接进行引，从而达到积地排除梗的目的。肠梗阻一旦生管内就发生异常肠内菌群化在不去肠内容物情况下，随着内容物的增加，肠分泌异常进，使肠菌群更加调，形成恶性循环在著外科教科《PriniplesofSurgery)中Shields将狗的回肠做成闭塞状态，可观察到闭塞的肠管内水的分泌明显增加以及回肠吸收功能的停止，肠管壁呈现严重的缺血状态。更严重的是个别局部肠的强力蠕动造成肠管损伤。由此可见对肠梗阻部位直接进行减压吸引的有效性当然要注意不要过分依赖肠梗阻导管而失去紧急手术的时机。在德国意大利西班牙等欧洲国家仅仅将肠梗阻导管用于术后的肠内支架导管，认为对肠梗阻治疗的第一选择为手术治疗。但是，与手术的改善局部的循环状态的功效相比较使用可插入小肠深处的肠梗阻导管对可引起菌群异位的肠内容物进行减压除去可发挥更重要的功效。下表总结了使用两种导管治疗肠梗阻的优缺点。肠梗阻治疗使用shorttube(短管）vs.longtube(肠梗阻导管）管比较今后随着肠梗阻导管的改善如果进一步提高其操作性可以看到以后将没有必要进行与shorttube的比较，其有效性将得到广泛的认可。(二）导管材质、形状的发展演变世界上最初插入胃肠的导管记载是经鼻向胃内插入的铜制导管，其后如表7—6所示，经过了种种改进，特别是Levin制管（gastroduodenaltube)应该说是现在肠梗阻导管的原型。美国医生T.GrierMillr与WillimOserbbot发表了世界初的肠阻导管被称为Miller-bbott管米阿氏管，是一双腔管，橡胶球充入空或水或水银进使用。在E本1953年齐藤昊开发齐藤式管，其被使用近30年，虽然在已在市面上不到销售，但由于藤先生的力，在本将插肠梗阻管对肠梗阻进行选治疗医院逐增多了来。胃管、肠阻导管发展历史1616经鼻向胃插入钢导管。1646VanHeMort制作出皮质的导管。1882做成橡胶经鼻软管。1908Scheltema做成橡胶的肠管，经鼻插至肛门。121Levin作橡材胃指管以。1932angesteen将Levintube插入小肠治疗肠梗。1934iller与Abbott发表了世界首例梗阻导管（Miller—Abbott管）。1953齐藤昊发表日本最初的肠梗阻导管，命名为肠梗阻导管。199RATEMDC株式会发明前子的梗阻管。现在梗阻管形状是1979年CRETEDC株式会社发表的在导管前端安装导向子或称前导子由排成念珠状的金属球构成相对以前的金属锤前端或装有水银的前端有了根本性改进其后其他厂家所制作的肠梗阻导管均以此为基本式样。前导子使导管的幽门通过性有了大幅度提高。有可有，涂。三肠梗阻导管的构造(一）经鼻型肠梗阻导管结构特点经鼻肠梗阻导管实图按气囊分为以下类型：单气囊型：操作简单。双气囊型：膨胀气囊后可对小肠进行选择性造影。导管全长3有和有米和4.5米两种选择，0.045”(1.14mm。肠梗阻导管的一个基本重要构造就是有了诱导子或称前导子，起到重锤作用使导管通过幽门变得容易前导子由六个小钢球连接构成富于柔软性即使遇到肠弯曲和皱襞也容易滑脱前导子的后方设置前端侧孔可对球索前的肠肛门側内容物进行吸引排除球索后方管身上设置了多个吸引侧孔，可吸引球囊后側的肠内容物。经鼻肠梗阻导管各端口功能介绍：(1水囊注水阀：给前水囊注蒸馏水处，也可使用注射用水，纯净水。禁止用生液注为l文为3m。（2）补气口：加快引流速度，防止肠壁损伤，禁止对此处使用生理盐水及其他有结晶化可能的药液可能形成堵塞造成减压吸引效率降低或无法引流管前端标注英文VEN。(3后气囊阀：当需要造影时，给后气囊注入空气，防止造影剂反流引起图像不清。注意：造影后需将气囊排空。建议注气量为30?40ml，管前标英文B.AL最容为60ml。部X、体影于。)。(5关于三通的连接使用如下图所示：二）经肛门型肠梗阻导管结构特点管径管径对应结肠内视镜钳道内径2.8mm以上，全长1700mm以下经肛门减压导管22R外径7.3mm全长1200m，前端设有4个側孔经肛肠梗阻导管各端功能介绍：(1水囊注水阀：给水囊注蒸馏水处，也可使用注射用水，纯净水。禁止用生理体次为l为0l。文L。()气加速止伤对用盐他有结可液成减效低引前端标文VENT。()引口罝，通吸流。(4洗排液利的2腔导管（Y型）头右上所：可接流管口进行肠内冲洗。四肠梗导的适和禁病症(一）经鼻型肠梗阻导管的适应症和禁忌症适应经鼻肠阻导最应于纯粘连梗别术早期肠梗阻在欧也作为梗导管适症窄肠阻虽不用肠阻管，但对度粘连起的转及肠容增加成肠管张成局部环不良，有通减压到解的例。禁忌症：1、一般而言肠梗阻导管需要病人自身肠道续动带动导管下行，因此肠蠕动减慢或消失的病人为相对禁忌。2、有血管栓塞等血行性障碍的病人是肠梗阻导管的绝对禁忌。绞窄性肠梗阻也不推荐适用肠梗阻导管而应进行早期手术。临床应用：1、可用于术前及术后的肠管减压。大多数单纯粘连性肠梗阻病人留罝导管5?7日梗阻解除后可拔管出院。2针对术后容易引起粘连性肠梗阻的病例可在外科手术中作为肠道内支（肠排列）导管，在术后的数日至3、4周的肠管走行稳定为止的期间内进行留置。3、用于小肠深部的造影检查，便于医生进一步制定治疗方案。4、晚灌注治疗等。应用科室：外科、肿瘤科、消化科、ICU、急诊室操作科室：内镜中心、放射介入(二）经肛门型肠梗阻导管的适应症和禁忌症适应症针对大肠癌性梗阻术前进行肠管减压改善肠管扩张的经肛门插入法也得到广泛应用。经肛型肠梗阻导管最适应于左侧大肠癌性梗阻。禁忌症：完全性梗阻病人应用科室：肛肠外科、急诊室操作科室：内镜中心（需肠镜和透视相配合操作）五肠梗阻导管规范治疗(一）急性小肠梗阻治疗方案及临床治疗病例1)胃管(shorttube)2)经鼻肠梗阻导管(longtube)3）手术：开腹、腹腔镜经鼻肠梗阻导管插入指征1胃管无效2怀疑小肠深部梗阻(如：CT上小肠直径3cm）(一）结肠梗阻治疗方案及临床治疗病例肠梗阻导管临床治疗病例1-急性单纯性肠梗阻1、突发腹痛，伴恶性呕吐，腹痛呈持续性隐痛伴阵发性加剧2、腹部CT检查明确诊断急性肠梗阻入院3、经过肠梗阻导管减压后8天后解除梗阻肠梗阻导管临床治疗病例2-慢性单纯性肠梗阻患者部分小肠切除术后，反复发作肠梗阻肠梗阻导管治疗第8天后梗阻解除。肠梗阻导管临床治疗病例3-粪肠阻者。，3院5。例4--腹腔镜术后早期炎性肠梗阻（EPII)保守治疗时间：北医三院姚宏伟等报道EPII病人经过较长时间（15-52天保守治后缓解。保守治策略：1、禁食水，补液；2、肠外营养治疗；3、抗感染；4、调节电解质平衡；5、经鼻肠梗阻导管肠道减压；6、生长抑素奥曲肽；7、地塞米松治疗。保守治疗时应注意观察有无肠缺血坏死情况过早采取手术治疗会因肠管广泛粘连、难分离，肠壁水肿，难发现梗阻部位，手术难度大，病人并发症高，死亡率增加。较长时间保守治疗后手术会相对简单。肠梗阻导管临床治疗病例5--肠梗阻术后肠排列女性患者，三年前因粘连性肠梗阻行小肠排列术，入院前突发腹痛腹胀呕吐。二）结肠梗阻治疗方案及临床治疗病例结肠梗阻治疗方法姑息性治造瘘根治性治疗·右半结肠根治术·结肠支架治左半结肠切除·经肛肠梗阻导左半结肠切除术病例1病例特点：日籍男性50岁，曾因多次因乙状结肠扭转而于日本行肠梗阻导管治疗。又因此病入我院，入院时查体：被动体位，无法平卧，全腹胀满，高度膨隆，压痛、日出院。病例2病例特点：男性，86岁，因低位肠梗阻急诊住入院，立位腹部平片示多个小肠液平，大肠积气反复灌肠后结肠镜发现距肛门20cm处结肠瘤入肛肠阻管。病例3病人73岁男性因急结梗入，部CT见乙状结肠狭窄，考虑乙状结肠癌急诊肠镜引导下置入经肛肠梗阻导管并清洁肠道后行乙状结肠癌根治术，一期吻合。六肠梗阻导管插入前准备插入原则上应该在透视和内窥镜协助下进行。事先要进行充分的准备工作。(1肠梗阻导管：根据需要选择必要的肠梗阻导管。()丝梗的品使性成流。()多凝于醉导表插加。()榄硅蜡梗插时滑用。()影用造肠管位弯闭，具有肠动作用梗向处促。进分泌泻似。()射灭水造对造肠导注入无馏水15?20ML行至扩张肠管后通过肠梗阻导管对肠内容物进行吸引。()漱盆、塑纸梗时会吐。为付过程中，准物巾在头，防为污台不身好还事先吸。()定阻黏的负瓶：用梗阻导定，房压（接用吸。()视操用镜他视物将口腔调鼻需拉细或管。(0)所。乳考的CT或腹部透视片。七肠梗阻导管插入方法(一)经鼻肠梗阻导管透视下插入法(1操作方法1、先用胃管充分吸出胃内物质。2、将肠梗阻导管内腔加满灭菌蒸馏水。3、将利多卡因软剂适量涂抹于肠梗阻导管的前端部分。4、从鼻腔下入经鼻肠梗阻导管至胃中。5、透视状态下，以半卧位，左前斜位姿势，使导管前端朝向胃大弯部。转向右側位，使肠梗阻导管前端导向头朝向幽门，让导丝先行，确认导丝通过幽门。6、肠梗阻导管的前端通过幽门后，将导丝由肠梗阻导管中回抽5cm后将导管向前送入5cm，反复此过程，将肠梗阻导管尽可能插入。7、决定留罝位置后，向气囊内注入灭菌蒸馏水10-15ml。8、拔取丝。9、导丝出将导胃，在松。(2)X线下作巧1、导的端可会肠阻导的孔处出必按照透边行的手法施。2、如螺封头入多可能使菌蒸水法入。3、如勉插入造黏损伤插困难，停使用进适处罝。4、在内果肠阻管成圆状不要前用，会插更困难。在透下认形成圆圈状，向外肠阻管直圆状消为，一次小插，可容通幽门。5、肠深。6、如果无梗拔况梗的位引回到幽门附近时再另行拔出。7、对丝影。【小编有话说：常规使用交换导丝+椎动脉导管，担心不够长还有斑马啊，快速同】法1)操法1或/和要。2）3通。4、水囊注水15mlX出导丝。三）经鼻肠梗阻导管术中插入方法粘连肠梗阻的手术-连术问粘成的。粘连梗的对以Norbe、Childs及Phillips为代表的externalfixation法以及以White的intestnalpling法为代表的interalfixation法1937年，Noble发了将肠部左往复叠排，肠间互缝合接的法。190年Childs及Philps发表非管体合是肠膜合方其他的方法由种的发的因现已不采White发以丨nilspling法的internalfixation（logtube)插至回肠末端，在全，。高病。进胃带用位时，要将球囊收缩一定程度通过吻合部。导管留置完成后将球囊收缩。在手术当中应用肠梗阻导管支撑小肠内排列方法示意图。的记述为平均10天，有文献记载，达到肠管系膜完全粘连需要3-4置4周为。瘘在1-2天内自闭，间谨地行口食。（）肛型梗导的入法5、决定留置位罝后，向球囊内注入30ml灭菌蒸馏水，连接Y型接头进行肠内冲洗和减压。经肛型肠梗阻导管插入失败的主要原因：一是导丝无法插入二是插入狭窄部扩张管后送入肠梗阻导管无法通过狭窄部位。解决办法：1、在插入导丝前，通过肠镜钳道注入造影剂，准确把握狭窄部位的方向（导丝通过的轴向）是非常重要的。2、在插入大肠镜时请使用滑动导管（slidingtube,注：大肠镜插入的辅助工具，约700mm外径约35mm)撤管。八肠梗阻导管置管后的护理一）经鼻肠梗阻导管罝管后的护理1、鼻翼处导管固定方法位-1留的松缓曲长，将导固定脸颊，导由于肠动向处前行，面颊做的松缓弯曲将导管新固定，照导管松缓弯曲消失的呈保持管前行松缓长增大，虑可能患者的身活动造成的或出，要短松缓度重新定。b导管端没有达目的位-2用1方出的，照2方留2030m的松缓余量。经过几小将导管鼻内插入20?30cm。这种情况下经过一段间通过腹透视照，观察胃导管的缓程度。1的方法与2的管迫到11法于痛苦曲，。时-3况胃，；下，。，充。2理1目要12间A。、置管后患者腹痛、腹胀的缓解情况；C腹围缩小的程度每天测量腹（平脐水平腹部的周径以置管前为100%，置管后腹围与之对比；D、观察记录减压导管的液体出入量及判断导管有无堵塞。注意：引流量引出量-冲洗量。E、临床医生注意必要时观察腹部平片的X线变化。2.2关于罝管后饮食在肠梗阻期间首先要禁食。大多数文献报道一般情况下：置管后24h-48h左右，患者腹痛、腹胀症状明显缓解。所有患者自72h起可进食少量流质饮食并逐渐管5-6d后本可停静脉液，恢复肠内养。2.3关于管后管冲洗导管内腔能由肠管容或造剂形堵塞留过程请注确内腔生。用l负压吸引间歇期间每4-6小可予体蜡橄油香其润肠，有肠通的物。24负压吸方法与管引法本同由肠动动带阻位间用吸引或动行歇引持低吸时认管于通肠梗导因动动内期，请不固。引间录洗和吸引，算流。本守报采吸引4分钟休止4分的歇性吸更效。水柱)意目前院次负引器多为>160a，完满压要。减时应据阻度。本对长永澈肠阻保治》使肠阻管罝间长20日，平均2周左。据他报，内大提倡3日至1周为留的限间，尤其全状不，度痛、腹症，怀为膜情病。2.5导管堵塞的判断A被度的套。、对管行压是的法先压导的某，后次压导的近者，会在管形负，前側有塞在严的情下会解（图A〉。图A压迫的法先迫1处或使弯，向近者向次，如2箭头示会在导内成压，即使端孔堵，严的况也被除）另为使管生肠的效的单法迫管中使闭塞后渐末方进压闭时除枢压可肠容物导末移并向袋（图B)弯折1闭塞，折2，解放1，1的被压积分在管腔生，同样弯曲3，解放2反复此操作使导管内负压渐渐增强会产生箭头所示的流动）C、釆用从后向前缠绕挤压导管方式也较方便。2.6拔管条件及方法数内即可起效,梗阻症状得到缓解或解除。肠梗阻症状改善后，对腹部的透视照片气体图像消次于4时0至0。，抽。是候。7征如果导管无法前行肠管的扩张没有得到改善肠梗阻导管插入后4?5天排液呈大于500ml。需通过CT化。导。8项A促动（2.5?3.5个大气压的高氧气境下60?90分钟，可压缩管气，改循动，起脱作使肠梗得改）。、意术早的肠阻一的连性梗相适合时的（3?4周）肠梗阻导管进行的吸引减压疗法。C），，指定呈再次注入以扩张气囊。且留置过程中注意管理气囊的状态。C、注意：根据每日出入水量补足液体，维护水电解质平衡。D、注意：减压疗法时如果人为堵塞补气，会无法进行减压和吸引。二）经肛型肠梗阻导管罝管后的护理1、置管成功后的当时护理罝入导管后立即将Y（2注100?300ml温盐水，Y腔接头引流端接负压吸引器进行间断负压吸引，尽可能对膨胀的肠管进行减压，观察引流效果。2、病人返回病房后的护理2.1臀部导管固定方法2.2—般护理冲洗期间病人须专人护理。立防止疮生。肛周天用0.1%新洁灭毒生盐擦每冲会。肛周水出用5%鞣软涂保。注意人理理打病顾，得合增愈心。2.3罝治的察理目A置后者痛腹缓情；腹缩程：天量水腹的径以管为10%，罝管腹围与对；C、观记减导的体入及断管无塞。注意引量=出量-冲洗量。D部X度重前1第7日1流。4食肠肠。液h症可抗。5法用3L袋0.9氧化钠溶液间断匀速滴注，夹闭Y腔接头的引流端，将输液器连接丫腔接头的进口速引后敞开引流。当肠内容物流速减慢或停止后，夹闭引流端开放进口端重新滴注如此循环反复以达到结肠冲洗目的开始时滴速可<10l>400l，视病人诉和腹情况情调节速。也采用号注射器直接注。当冲洗束后，引流接引流持续放至次冲>计2/天留次为6天尽。1?3第1隔2冲随到4左。（/次)状量过d。每次洗完后夹引流管15min后予以间断低负压吸引10min后敞开引流。冲洗开始后随时观察病人腹部情况询问病人自我感觉有无腹痛进行性腹胀,管次100?400ml，每天2000?3000ml为0.02mPa。注意事项粪便粘稠时建议用负压吸引器帮助吸引后期粪便稀薄时可让其自动流出。2.6负压吸引方法相对简单可使用吸引器或手动进行间歇吸引或者持续低压吸引要适时确认导管处于开通状态。吸引期间，记录冲洗量和吸引量，计算引流量。日本昭和大学教授、横滨旭中央医院外科部长石田康男医生（导管共同研制者〉倡导低压持续吸引时适当的吸引压力一般控制为：0.02mPa。注目前国内负压吸引器及墙壁中心负压吸引最高压力为0.08?0.1mPa0.02mPa相对较为安全。2.7导管堵塞的处理打开冲洗液水止但冲洗液不滴，可能原因：a.冲洗液面过低，调节输液架高度，一般液面高于床面60cm左右。b.或病人更换体位，一般均可凑效。c.便负小加力。引畅能：a.洗不肠力可滴。b.管粪，疏。c.压肠吸导上。d.粪稠过。28最佳术间经专国名的大多数医生认为罝管后5?7日是手术时机。1?3日肠肿张退于术吻。手中评术发梗端管不明显肠无水，于作1梗原。9、项1。A。。C。D气。E。护士进行冲洗操作时不能用止血钳等锐器用力夹闭导管以防止管壁破损，可尽呈使用随管附带的Y型接头夹闭或开放导管。2注意：定期交换气囊内的蒸馏水：插入肠阻导管后，请定期（一周一次左右）定量交换气囊内的灭菌蒸馏水交换时将气囊内的灭菌蒸馏水全部抽出按指定呈再次注入以扩张气囊。且置管过程中注意管理气囊的状态。3注意：减压疗法时如果人为堵塞补气口，会无法进行减压和吸引。4)注意：根据每日出入水量补足液体，维护水电解质平衡。九并发症及其对策(一）插入时的并发症1、鼻腔咽头的损伤导管的插入要尽可能选择没有堵塞的鼻腔。将利多卡因软剂靠近插入側的鼻腔，闭塞另一方的鼻腔将软剂挤入鼻腔让患者象吸鼻水一样吸入软剂然后将软剂涂在导管前端，插入鼻腔，此时患者几乎就不会感觉到插入的痛苦了。插入时操作粗暴的话可能会有多少的鼻出血如果严重时患者可能无法忍受导管的长期留置。避免粗暴插入，问诊时确认鼻腔有无自觉性狭窄。插入前要用利多卡因软剂充分对鼻腔进行麻醉和润湿。2、导丝造成的消化道损伤肠梗阻引起的肠管肿胀会使肠壁变的非常脆弱容易受到损伤以下的原因可能由于导丝造成穿孔：A、导丝插入导管时，导丝由导管側孔探出，对消化道造成穿孔。前端开口型的肠梗阻导管导丝由前端探出对十二指肠球部或附近造成损伤。防止方法是尽可能不必要地插拔导丝，插拔导丝时要在透视下用造影剂监视进行。—旦穿孔时要不失时机地进行紧急手术如果产生出血可观察到导管吸出物中血性的东西较多，注意如果吸出不是鲜血而是暗红血应考虑是肠管坏死的出血。3、导丝拔出困难导丝与导管内腔的摩擦，导丝可能拔出困难。亲水性导丝要注意充分用水润湿，非亲水性导丝用润滑油充分涂抹。在体内导管弯曲会使摩擦加剧撤除导丝时要尽量消除导管过多的弯曲同时把持出鼻腔处导管部位不要把持其他部位拔出导丝时如果杷持导管的吸引口处，可能会造成体外导管部分的短缩，加剧导丝拔出困难，甚至可能损伤体外导管部分。4、误吸性肺炎如果导管插入时患者发生呕吐可因误吸呕吐物造成的肺部炎症严重时甚至可引起窒息对意识不清的患者或高龄身体衰弱的患者要格外注意如果出现呕吐立即进行吸引，将头侧位等措施可防止误吸发生。二）插入后的并发症1、水、电解质失衡罝管前经常发生由