医学专题-空腔脏器穿孔

腹部空腔(kōnɡqiānɡ)脏器穿孔（破裂）第一页，共七十四页。编辑ppt第二页，共七十四页。编辑ppt前言(qiányán)腹部空腔(kōnɡqiānɡ)脏器穿孔（破裂）是普外科常见急症，涉及多脏器、多系统、多种病因，病情复杂，诊治存在难度，风险较大，需要医务人员高度重视！第三页，共七十四页。编辑ppt空腔脏器(zānɡqì)讨论范围消化(xiāohuà)管道泌尿管道子宫、附件第四页，共七十四页。编辑ppt第五页，共七十四页。编辑ppt第六页，共七十四页。编辑ppt第七页，共七十四页。编辑ppt第八页，共七十四页。编辑ppt第九页，共七十四页。编辑ppt临床表现共同(gòngtóng)特点主要表现：弥漫性腹膜炎最突出的体征：腹膜刺激征（程度各不相同）继发表现：腹胀、全身感染（休克）辅检特点：气腹征（腹腔游离(yóulí)气体）第十页，共七十四页。编辑ppt第十一页，共七十四页。编辑ppt第十二页，共七十四页。编辑ppt第十三页，共七十四页。编辑ppt病情(bìngqíng)特点起病急病情(bìngqíng)重变化快病因复杂需急症手术术前定位、定性多困难康复期长、发生并发症几率高第十四页，共七十四页。编辑ppt病因(bìngyīn)一-----创伤创伤----与其它原因相比更常见，更明确，容易引起重视，能及时得到有效处理，但往往伤情(shānɡqínɡ)复杂，手术处理难度较大，特别是多发伤更加棘手。第十五页，共七十四页。编辑ppt病因(bìngyīn)一-----创伤共同特点：1，损伤严重程度(chéngdù)取决于暴力的强度、速度、着力部位和作用方向等因素。同时还受到解剖特点、内脏器官原有病理情况和功能状态等内在因素的影响（位置是否固定、充盈还是排空等）。第十六页，共七十四页。编辑ppt病因(bìngyīn)一-----创伤共同特点：2，伤情不同，表现可有很大差异，从无明显症状体征到出现重度休克甚至处于濒死状态。3，可能同时存在多处损伤(sǔnshāng)，亦可能同时合并腹外损伤(sǔnshāng)。第十七页，共七十四页。编辑ppt病因(bìngyīn)一-----创伤共同特点：4，了解受伤过程和体检是诊断的主要内容(nèiróng)。5，诊断和治疗（止血、输液、抗休克、维持呼吸道通畅等）常须同时进行。第十八页，共七十四页。编辑ppt病因(bìngyīn)一-----创伤分类：1，开放性损伤：1），穿透伤、非穿透伤（腹膜是否破损）2），贯通伤、盲管伤（投射物有无出口）3），常由刀剑等利器和枪弹等高速投射物引起。亦可因高速运动的人体或小横截面物体突然相互撞击(zhuàngjī)引起。4）常见受损器官依次为：小肠、胃、结肠第十九页，共七十四页。编辑ppt第二十页，共七十四页。编辑ppt第二十一页，共七十四页。编辑ppt病因(bìngyīn)一-----创伤分类：2，闭合性损伤：1），常系坠落、碰撞、冲击、挤压、拳打脚踢等钝性暴力所致。2），常见受损器官为小肠。3，医源性损伤：各种穿刺、内镜、灌肠、刮宫(guā〃gōng)、腹部手术均可引起4，其它：吞服异物等第二十二页，共七十四页。编辑ppt第二十三页，共七十四页。编辑ppt病因(bìngyīn)一-----创伤诊断要点：1，开放性损伤：1），慎重判断(pànduàn)是否为穿透伤。有腹膜刺激征、腹内组织或内脏自伤口突出，为穿透伤，多伴有内脏损伤。2），穿透伤注意事项。（1），入、出口可能不在腹部；（2），腹壁切线伤不能排除内脏损伤；（3），入、出口与伤道不一定呈直线；（4），伤口大小不能反映伤情严重程度。第二十四页，共七十四页。编辑ppt病因(bìngyīn)一-----创伤诊断要点：2，闭合性损伤：1），有无内脏损伤。以下情况不易判断(pànduàn)或易漏诊：（1）早期就诊，体征不明显；（2）单纯腹壁损伤伴明显软组织挫伤；（3）合并严重腹外损伤，掩盖或忽略腹部情况。第二十五页，共七十四页。编辑ppt病因(bìngyīn)一-----创伤诊断要点：检查方法：（1）详细了解受伤史（时间、地点、条件、伤情、变化及处理）；（2）严密监测生命体征；（3）全面而有重点的体检（腹膜刺激(cìjī)征的程度及范围、肝浊音界、移动性浊音、肠鸣音、直肠指检、腹外火器或利器伤入口）；（4）必要的化验（血尿常规、淀粉酶）第二十六页，共七十四页。编辑ppt病因(bìngyīn)一-----创伤诊断(zhěnduàn)要点：判断标准：（1）早期出现休克征象；（2）持续性进行性腹部剧痛伴恶心、呕吐等消化道症状；（3）有明显腹膜刺激征；（4）有气腹表现；（5）出现移动性浊音；（6）有血便、呕血或血尿；（7）直肠指检发现前壁有压痛或波动感，或指套染血；（8）多发损伤，全身情况不好难以用腹外伤解释；（9）多发损伤出现顽固性休克。第二十七页，共七十四页。编辑ppt病因(bìngyīn)一-----创伤诊断要点：2），什么内脏(nèizàng)受损：空腔器官破裂所致腹膜炎，不一定伤后很快出现，尤其是下消化道破裂或裂口较小时，腹膜炎体征常出现较迟，若肠壁的破口很小，可很快闭合而不发展为弥漫性腹膜炎。第二十八页，共七十四页。编辑ppt病因(bìngyīn)一-----创伤诊断要点：参考标准：（1）有恶心、呕吐、便血、气腹者多为胃肠道，结合受伤部位、腹膜刺激征最明显的部位和程度判断；（2）有排尿困难、血尿、外阴(wàiyīn)或会阴部牵涉痛，提示为泌尿系；（3）骨盆骨折提示直肠、膀胱、尿道可能。第二十九页，共七十四页。编辑ppt病因(bìngyīn)一-----创伤诊断要点：3）多发损伤：（1）某一器官多处破裂；（2）一个(yīɡè)以上器官受损；（3）有腹外损伤；（4）腹外损伤累积腹内。第三十页，共七十四页。编辑ppt病因(bìngyīn)一-----创伤诊断要点：4）困难处理：（1）进一步检查：Ⅰ，诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术：①对诊断价值高；②穿刺点应避开手术疤痕、肿大的肝脾、充盈(chōngyíng)的膀胱及腹直肌，有骨盆骨折应在脐平面以上；③观察抽出物的性状（血液、胃肠内容物、混浊腹水、胆汁或尿液）；④未抽出不能排除，可观察，重复；⑤禁忌：严重胀气、大月份妊娠、手术或炎症后的广泛粘连、躁动不能合作者。第三十一页，共七十四页。编辑ppt病因(bìngyīn)一-----创伤诊断要点：

Ⅱ，X线检查：可发现膈下游离气体、腹膜后积气（典型的花斑状阴影），分别提示(tíshì)胃肠破裂、腹膜后十二指肠或结直肠穿孔）。Ⅲ，超声检查：意义不大，可发现积液。Ⅳ，CT检查：有重要诊断价值。第三十二页，共七十四页。编辑ppt图1胃穿孔，CT示肝裂内气体影呈“V”字形(zìxínɡ)(箭)。图2

胃穿孔，CT示腹腔内游离气体位于肝脏前腹壁下(箭)，肺窗观察可清晰显示横腩(箭头)。

图3

胃癌慢性穿孔。CT示溃疡型胃癌穿孔(白箭)，网膜囊包裹内含(体(黑箭)。图4胆囊穿孔。CT示大网膜网格状改变(箭)：图5小肠穿孔。CT示条索状肠系膜血管影增粗(箭)。

图6

膀胱穿孔。CT示膀胱腹壁下血肿(黑箭)，膀胱直肠窝积液(白箭)。第三十三页，共七十四页。编辑ppt结图1

剑突下隐窝“新月(xīnyuè)”形游离气体征(箭)

图2

剑突下隐窝“小囊泡状”游离气体征(箭)

图3

肝下肝圆韧带间隙“小囊泡状”游离气体征(箭)

图4

十二指肠肠外间隙密度增高(箭)

图5

腹膜后间隙大量游离气体征(箭头)

图6

肝下肝圆韧带间隙(箭头)及腹后右肾前、后间隙均有“小囊泡状”游离气体征

图7

十二指肠肠外间隙密度增高或少量积液表现(箭)

图8～10

剑突下隐窝、肝下肝圆韧带间隙(箭)及肠间间隙(箭头)均有“小囊泡状”游离气体征

图11

腹腔、腹膜后间隙大量游离气体征

图12

同图11病例。纵隔气管外游离气体征(箭)

图13

剑突下隐窝少许游离气体征(箭)

图14

同图13病例。常规腹部窗可见腹腔积液，但无法分辨气体密度与脂肪密度，漏诊游离气体征

图15

同图13病例。乙状肠直肠移行段肿块(箭)

第三十四页，共七十四页。编辑ppt病因(bìngyīn)一-----创伤诊断要点：

Ⅴ，伤道造影：刺伤、低速投射物伤，协助判断是否穿透腹膜，腰背、会阴及明显污染伤不适宜。

Ⅴ，其它：选择性血管造影、MRI、MRCP、诊断性腹腔镜（2），严密观察：Ⅰ，观察内容：①，每15—30分钟测一次P、R、Bp；②，每30分钟检查(jiǎnchá)一次腹部体征，注意程度和范围的变化；③，每30—60分钟测一次血常规；④，重复诊断性穿刺。第三十五页，共七十四页。编辑ppt病因(bìngyīn)一-----创伤诊断要点：

Ⅱ，注意事项：①，不随便搬动；②，不注射止痛剂；③禁食水。Ⅲ，同时处理：①，补充血容量；②注射广谱抗生素；③，疑有空腔器官破裂(pòliè)或有明显腹胀，行胃肠减压。第三十六页，共七十四页。编辑ppt病因(bìngyīn)一-----创伤诊断要点：（3），剖腹探查：以上方法不能排除脏器损伤或在观察期间出现以下情况，应终止观察，及时手术：①，腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大；②，肠蠕动音逐渐减弱、消失或出现明显腹胀；③，全身情况有恶化趋势，出现口渴、烦躁、脉率增快或体温及白细胞计数上升；④，膈下游离(yóulí)气体；⑤，红细胞计数进行性下降；⑥，血压由稳定转为不稳定甚至下降；⑦，腹穿抽出气体、不凝血液、胆汁或胃肠内容物；⑧，胃肠出血；⑨，积极抗休克不见好转或恶化。第三十七页，共七十四页。编辑ppt病因(bìngyīn)一-----创伤处理要点：1，开放伤经伤口突出的脏器应在手术室经麻醉后处理；2，腹部以外有伴发伤，首先处理对生命威胁最大的；在最危急的病例，首先心肺复苏，解除气道梗阻(gěngzǔ)是重要一环，其次迅速控制明显外出血，处理开放性或张力性气胸等；第三十八页，共七十四页。编辑ppt病因(bìngyīn)一-----创伤处理要点：3，胸部有穿透伤者，无论是否有血气胸，麻醉前均应行患侧胸腔闭式引流；4，多选正中切口，不可扩大创口探查；5，探查顺序根据所见决定，纤维蛋白沉积最多或网膜包裹处常为穿孔部位(bùwèi)；6，合并出血者先处理，无出血先处理污染重者；第三十九页，共七十四页。编辑ppt病因(bìngyīn)一-----创伤处理要点：7，引流：下列情况需引流：1），肝、胆、胰、十二指肠及结肠损伤；2），空腔脏器修补后可能漏；3），有较大裸露创面继续渗出；4），局部(júbù)已形成脓肿。8，术后管理：严密监护、密切观察、保持管道通畅、维持水和电解质及酸碱平衡、重视营养支持、继续给予抗菌药。第四十页，共七十四页。编辑ppt病因(bìngyīn)一-----创伤胃损伤特点及处理：1，钝挫伤只在胃膨胀时偶可发生；2，上腹、下胸穿透伤多有胃损伤，常伴肝、脾、横膈及胰损伤；3，胃镜及吞入锐利异物偶可引起；4，未波及全层可无明显症状(zhèngzhuàng)，单纯后壁破裂症状(zhèngzhuàng)体征不典型，前壁全层破裂立即出现剧痛及腹膜刺激征；5，特征表现：肝浊音界消失、膈下游离气体、胃管引流出血性物第四十一页，共七十四页。编辑ppt病因(bìngyīn)一-----创伤胃损伤特点及处理：6，彻底探查：前、后壁（1/3前后均有），大、小网膜附着处，胃底部；7，边缘整齐，止血后直接缝合，边缘有挫伤或失活组织，修整后缝合，广泛损伤，宜行部分切除。胃壁血肿或靠近胃的大、小网膜血肿，除外胃壁破裂可不处理。仅浆肌层破裂，直接缝合。8，术后保持(bǎochí)胃管通畅。第四十二页，共七十四页。编辑ppt病因(bìngyīn)一-----创伤十二指肠损伤特点及处理：1，十二指肠大部分位于腹膜后，损伤发病率低，确属严重外伤，诊断、处理上困难不少，死亡和并发症发生率都很高，且与诊断、治疗的及时性密切相关。伤后超过24小时手术者死亡率将近50%。2，损伤较多见于降部、水平(shuǐpíng)部（3/4以上）。第四十三页，共七十四页。编辑ppt病因(bìngyīn)一-----创伤十二指肠损伤特点及处理：3，早期死亡原因主要是严重合并伤，尤其是腹部大血管伤；后期死亡多因诊断不及时和处理不当引起十二指肠瘘致感染、出血和脏器衰竭。4，腹腔内破裂(pòliè)能及时发现和处理，腹膜后破裂(pòliè)识别较困难。第四十四页，共七十四页。编辑ppt病因(bìngyīn)一-----创伤十二指肠损伤特点及处理：5，腹膜后破裂诊断线索：1），右上腹或腰部持续性疼痛且进行性加重，可向右肩及右睾丸放射；2），右上腹及右腰部有明显的固定压痛；3），腹部体征相对轻微而全身情况不断恶化；4），有血性呕吐物出现；5），血淀粉酶升高；6），平片可见腰大肌轮廓模糊(móhu)，腹膜后呈花斑状改变，（积气）并逐渐扩展；7），胃管内注入水溶性碘剂可见外溢；8），CT显示右肾前间隙气泡；9），直肠指检在骶前触及捻发感；10）术中发现十二指肠附近腹膜后有血肿，组织被胆汁染黄或横结肠系膜根部有捻发音。第四十五页，共七十四页。编辑ppt病因(bìngyīn)一-----创伤十二指肠损伤特点及处理：6，治疗的两大关键：抗休克、及时得当的手术。7，手术方法：1),单纯修补，适于裂口不大，边缘整齐，血运良好且无张力；2），带蒂肠片修补，用于裂口较大不能直接缝合；3），损伤肠段切除吻合，用于水平(shuǐpíng)部、升部严重损伤不易修补；4），十二指肠憩室化，用于球部、降部严重损伤或同时伴胰腺损伤，包括胃窦切除、迷走神经切断、胃空肠吻合、十二指肠残端和胆总管造瘘；5），胰十二指肠切除，只用于降部严重碎裂殃及胰头；6），浆膜切开血肿清除，适用于壁内血肿。8，术后管理：保持减压引流通畅、加强营养、控制感染第四十六页，共七十四页。编辑ppt病因(bìngyīn)一-----创伤小肠损伤特点及处理：1，早期即产生明显腹膜炎；2，只有少数人有气腹；3，一部分裂口不大，或穿破后被食物残渣、纤维蛋白甚至突出的粘膜堵塞，无弥漫性腹膜炎；4，术中仔细探查，包括不大的系膜血肿；5，手术(shǒushù)以简单修补为主；第四十七页，共七十四页。编辑ppt病因(bìngyīn)一-----创伤小肠损伤特点及处理：6，以下(yǐxià)情况行小肠切除吻合：1），裂口较大或裂口边缘肠管壁组织挫伤严重；2），小段肠管有多处破裂；3），肠管大部分或完全断裂；4），肠管严重辗挫、血运障碍；5），肠壁内或系膜缘有大血肿；6），肠系膜损伤影响肠壁血液循环。7，术后管理：保持减压引流通畅、加强营养、控制感染第四十八页，共七十四页。编辑ppt病因(bìngyīn)一-----创伤结、直肠损伤特点及处理：1，腹膜炎出现较晚，但较严重，腹膜后破裂易漏诊，致严重的腹膜后感染；2，结肠壁薄，血运差，易积气，细菌密度大，破裂后污染重，感染率高；3，既往一期手术(shǒushù)修补吻合仅限于右半结肠，其它均分次完成；第四十九页，共七十四页。编辑ppt病因(bìngyīn)一-----创伤结、直肠损伤特点及处理：4，近年有选择的开展了一期手术，主要禁忌为：1），腹腔严重污染；2），全身严重多发伤或腹腔内其它脏器合并伤，须尽快结束手术；3），伴有其他严重疾病(jíbìng)如肝硬化、糖尿病等；4），失血性休克需大量输血（大于2000ml）、病程超过12小时、高龄及高速火器伤。第五十页，共七十四页。编辑ppt病因(bìngyīn)一-----创伤结、直肠损伤(sǔnshāng)特点及处理：5，直肠上段同结肠处理，下段及肛管需近端造口，周围引流，彻地清创修补；6，术后管理：保持减压引流通畅、加强营养、控制感染、处理并发症。第五十一页，共七十四页。编辑ppt病因(bìngyīn)一-----创伤胰管（胰腺）损伤特点及处理：1，早期不易发现，手术探查也有漏诊，死亡率高（20%）；2，上腹强力挤压是常见原因(yuányīn)，上腹明显压痛和肌紧张，可出现肩部疼痛，超声、CT可协助诊断；3，手术方法据伤情决定。第五十二页，共七十四页。编辑ppt病因(bìngyīn)一-----创伤胆道损伤(sǔnshāng)：另有专题泌尿系损伤：血尿和尿外渗为主要表现子宫损伤：多为医源性第五十三页，共七十四页。编辑ppt病因(bìngyīn)二-----消化性溃疡1，主要病变(bìngbiàn)部位是胃十二指肠；2，急性穿孔多见于前壁偏小弯侧，十二指肠多在球部，胃多在近幽门处，孔径多较十二指肠大；3，穿孔后初为化学性腹膜炎，6-8小时后逐渐转为细菌性腹膜炎，病原菌多为大肠杆菌；4，约10%病人无明确溃疡病史，饮食不当、情绪变化等是诱因；第五十四页，共七十四页。编辑ppt第五十五页，共七十四页。编辑ppt病因(bìngyīn)二-----消化性溃疡5，NSAID是重要病因，与种类、剂量、疗程有关，还与高龄、同时服用抗凝血药、糖皮质激素等因素有关；6,80%有膈下游离气体，75%肝浊音(zhuóyīn)界改变；7，个人认为CT检查有重要价值；第五十六页，共七十四页。编辑ppt第五十七页，共七十四页。编辑ppt8，非手术治疗适应症：1），临床表现轻，腹膜炎体征趋于局限；2），空腹穿孔；3），不属于顽固性溃疡，不伴有溃疡出血、幽门梗阻、可以癌变等情况(qíngkuàng)；4），全身条件差，难以耐受麻醉与手术；9，非手术治疗措施：1），持续胃肠减压；2），维持水、电解质和酸碱平衡，加强营养代谢支持；3），静脉应用抑酸剂；4），全身应用广谱抗生素；5），针灸足三里、内关等；病因(bìngyīn)二-----消化性溃疡第五十八页，共七十四页。编辑ppt病因(bìngyīn)二-----消化性溃疡10，非手术治疗的疗效判断与终止：1），6-8小时后病情无好转甚或加重，应及时中转手术；2），用泛影葡胺等水溶性造影剂行胃十二指肠造影检查有助于判断穿孔是否闭合。11，手术治疗：1），穿孔修补(xiūbǔ)：（1），优点是简便易行、耗时短、创伤轻、安全性高；缺点是对溃疡的疗效不十分确切，部分人可因溃疡未愈反复发作、合并出血、幽门梗阻等需再次手术，术后需内科正规治疗；（2），适应症：一般状态差、伴心肺肝肾等重要脏器严重疾病、穿孔时间长超过8-12小时、腹腔内炎症重、胃十二指肠严重水肿；（3），方法：开腹、腹腔镜。第五十九页，共七十四页。编辑ppt第六十页，共七十四页。编辑ppt第六十一页，共七十四页。编辑ppt病因(bìngyīn)二-----消化性溃疡2），根治手术；（1），优点是同时解决穿孔和溃疡；（2），适应症：①，一般情况较好、穿孔在8-12小时内、腹腔感染(gǎnrǎn)和胃十二指肠水肿较轻、无重要器官并存病；②，病史长、反复发作；③，曾有溃疡穿孔或出血病史；④，此次穿孔伴有出血、幽门狭窄或修补后易致狭窄；⑤，疑有癌变；（3），方法：①，胃大部切除；②，穿孔修补加壁细胞迷走神经切断；③，穿孔修补、迷走神经切断加胃窦部切除或幽门成形。第六十二页，共七十四页。编辑ppt病因(bìngyīn)三-----肿瘤1，胃癌急性穿孔多见于老年、幽门前区的溃疡型癌；2，溃疡型大肠癌有可能发生(fāshēng)穿孔，小肠恶性肿瘤可发生(fāshēng)急性穿孔或慢性穿孔；第六十三页，共七十四页。编辑ppt病因(bìngyīn)四-----感染1，化脓性感染：1），急性胆囊炎：（1），急性结石性胆囊炎穿孔多发生在颈部和底部；（2），急性非结