股骨转之间骨折护理查房课件

股骨转子间骨折护理查房股骨转子间骨折的相关知识股骨转子间骨折内固定术相关知识病例介绍护理诊断及措施02030401主要内容股骨转子间骨折的相关知识01股骨转子间骨折系指股骨颈基底至小转子水平以上部位所发生的骨折。亦为老年人常见的损伤。由于转子部血液循环丰富，骨折后极少不愈合。定义股骨转子间骨折的相关知识病因(一)生理上1老年人骨质疏松2股骨转子间为松质骨和密质骨交界3股骨转子间为股骨干和股骨颈交界处，承受应力最大(二)病理上1转子间是骨囊性变的好发部位，可发生病理性骨折。2转移性骨肿瘤，骨质破坏。(三)遭受外力1直接暴力:侧方倒地或重物直接撞击大转子。2间接暴力:跌倒后扭转。股骨转子间骨折的相关知识解剖概要(一)位置:股骨转子间位于股骨干与股骨颈的交界处，在大小转子之间。(二)解剖结构:1股骨大转子2股骨小转子3股骨转子间嵴4股骨转子窝5股骨转子间线6股骨矩股骨转子间骨折的相关知识临床表现受伤后，转子区出现疼痛，肿胀、淤血斑、下肢活动受限，检查发现转子间压痛，下肢外旋畸形明显，可达90°，有轴向叩击痛，测量可发现下肢短缩分型稳定性骨折；不稳定性骨折股骨转子间骨折的相关知识辅助检查1.X线拍片可明确骨折的类型和移位情况。2.CT检查进一步明确骨折的详细情况，指导治疗方案的制定(二)手术治疗:近年多主张手术治疗，特别对年龄较高，不能耐受长期卧床的病人更为适用，损伤小、时间短、安全可靠。1适应症:各种类型的股骨转子间骨折。2方法:目前临床上常用的为动力髋螺钉和股骨近端防旋髓内钉内固定3优势:解剖复位，恢复股骨距的连续性，矫正髋内翻畸形，坚强的内固定早日活动，避免并发症。股骨转子间骨折的治疗(一)非手术治疗:1适应症:稳定性骨折2方法:胫骨结节骨牵引或股骨髁上骨牵引，牵引时间:6-8周3弊端:需长期卧床，并发症多，死亡率高，逐渐被放弃股骨转子间骨折的治疗牵引手术（术后CT）股骨转子间骨折内固定术相关知识02髓内固定:Gamma钉、PFN、PFNA等。股骨转子间骨折内固定术相关知识股骨转子间骨折备皮范围上界肋缘、下界小腿下1/3(前后周围)躯干前后过中线，并剃阴毛。股骨转子间骨折内固定术术前护理如何观察肢端血液循环观察项目包括肢端皮肤颜色、皮肤温度、桡动脉或足背动脉搏动、毛细血管充盈情况、指(趾)活动情况以及病人的叙述，如有无疼痛、麻木的感觉等。检查毛细血管充盈情况的方法:用力按压指或趾甲，甲床出现苍白区，松开后又很快转红润为血液循环正常。如肢端皮肤颜色变深、温度下降，桡或足背动脉搏动减弱，毛细血管充盈缓慢，被动活动指(趾)引起剧痛，病人感觉肢体疼痛、麻木，说明发生了血液循环障碍，应及时查明原因，如是否包扎过紧、牵引重量过大等，须及时处理。髓内钉远端和交锁孔之间长杆状凹槽口的优良设计大大增加该范围髓内钉的可屈性，有效地降低因髓内钉局部应力集中所导致的股骨干骨折的发生率术后护理1生命体征的护理:严密观察病情变化护理重点是注意监测生命体征，高度重视心血管功能变化，术后1~2h内每0.5~1h测1次脉搏压，若发现血压升高、心律失常或心前区不适，则及时报告医生，并随时做好抢救准备。密切观察和掌握输液速度，防止出现急性心衰或肺水肿。对肾功能不全患者，注意观察尿量。对糖尿病患者要定时测血糖、尿糖，防止出现酮症酸中毒，并观察伤口情况，以防伤口感染。股骨转子间骨折内固定术术后护理2疼痛的观察及处理:术后24h内，患者疼痛较剧，而老年人对疼痛的耐受力较差，我们及时采用药物止痛措施，防止引起并存病的加重，如血压升高、心率增快，甚至胸闷、气促等。强调注意药量不可过大。术后3d仍疼痛较剧者，注意体位的变换和牵引的调整，保持正舒适的体位，抬高患肢，利于静脉血回确、流，避免患肢肿胀而致的胀痛。另外，结合体温的变化，注意伤口有无感染情况。在行早期功能锻炼前，应用止痛药，也可减轻活动引起的疼痛。引流管的护理:妥善固定，定时挤压，引流量过多时不予负压，因负压可致髓腔渗血不止;注意引流液的性质、颜色及量，并做好记录，如第一天引流量>400ml,第2天引流量＞200ml，可能有活动性出血，及报告医生处理，给予减少负压球的负压止血。输血等对症治疗;在严格无菌操作下倒引流液，防止感染;每天引流量<50ml可除引流管。股骨转子间骨折内固定术术后护理预防并发症肺部感染、褥疮、泌尿道感染和下肢静脉血栓形成;在手术方面，采用内固定的患者，常常会并发拉力螺钉切割股骨头、髋内翻等并发症。股骨转子间骨折内固定术术后功能锻炼1术后早期(0~7d)增强肌肉力量的练习:术后置患肢于舒适的位置，并保持外展中立位，抬高患肢略高于心脏水平15~30度左右，有利于血液回流和肢体消肿，患肢局部冷敷以减少出血和切口疼痛。麻醉过后，在患肢疼痛可以耐受的情况下，指导患者进行双下肢踝关节的背伸趾屈和环绕活动，股四头肌肌肉的等长收缩锻炼，以及健侧肢体的直腿抬高练习，通过健侧活动带动患肢的肌肉收缩练习，每一动作持续5~6s后放松，反复练习，每组20~30次，每天3~4组。根据患者情况逐渐增加收缩次数，以主动锻炼股四头肌和小腿三头肌的等长收缩，它可以保持肌肉的张力、做功能力和耐力，同时做双侧踝关节的环绕和内、外翻运动，每组重复20~30次，每天3~4组。并指导家属行患肢小腿向心性按摩，以促进血液循环，预防深静脉血栓的发生，遂医嘱给予低分子肝素钠4000U皮下注射。股骨转子间骨折内固定术术后功能锻炼增进关节活动度的训练:术后第3天拍片复查无异常后，除继续加强前面的功能锻炼外，可做髋、膝关节的被动或主动屈伸活动，活动应遵循循序渐进的原则，不可操之过急。方法:(1)患者仰卧，患肢足跟帖在床上向臀部滑动，使膝关节屈曲要小于30度，在此位置上保持5~5s,如此反复1520次，膝下垫软枕，使膝部抬高15~20度。(2)仰卧使患肢脚趾上翘，将膝部用力下压同时绷紧大腿肌肉，抬高患肢离开床面。慢慢抬起，轻轻放下，由于切口疼痛、害怕、紧张等原因，开始患者不敢进行主动练习，医护人员可站在患侧协助，一手握住患肢的足跟部，另一手轻拖患肢的蝈窝部，协助患者伸膝，逐渐抬高患停留5~6s再缓慢放下，反复数次后，可让患者自行锻炼，15~20次/组，4~5组/d，从抬高5~10度开始逐渐增加，由被动到主动，直腿抬高训练可使股四头肌和蝈绳肌的肌力增强，有利宇增加患侧髋部和膝部的力量。股骨转子间骨折内固定术术后功能锻炼2术后中期(7~14d)此期肿胀逐渐消退，疼痛消失，经过切口局部换药，静脉抗生素的应用，大部分伤口可良好愈合而拆线，此期可在床上增加髋、膝关节的屈伸以及髋关节的内收、外展锻炼，先进行健侧的练习，掌握正确的动作方法后，再进行患肢的练习，每日4~5组，每组20~30次，逐渐增加锻炼强度和次数。也可使患者坐于床边，双下肢悬垂于床旁，健踝交叉放在患踝前方，健足将患足轻轻往后压靠近臀部方向，直到患膝有牵张感为止，然后再将患踝放在健踝的前方，利用健足将患足慢慢地抬起，使患膝处于伸直位，如此反复逐渐增加锻炼强度和时间。此训练的目的是增加膝的屈曲度。另外，还可以在医护人员的指导下，由家人协助或拄双拐下地练习站立，此时重心在健侧下肢，患肢尽量不负重，主动伸屈膝关节、踝关节，以改善肌肉的协调性，为行走做准备。术后第10天可利用双腋拐患肢不负重进行行走训练，先迈健侧下肢，用健侧下肢负重，然后利用双拐移动向前行走，患侧下肢不负重，以次锻炼健侧下肢的顺应性和灵活性。股骨转子间骨折内固定术术后功能锻炼3术后晚期(术后2~12W)除继续加强原来的功能锻炼外，指导并鼓励患者从床边扶床、拄双拐患肢不负重活动向负重过度，此期要特别注意许多患者因股骨不痛，患肢负重良好，即过早开始负重活动而造成并发症的出现。一般术后6W可开始患肢部分负重练习，负重要小，不应超过体重的10%，行走频率、速度、步伐及距离要均匀，先练习平地行走，每次30~40min,每天4~5次，然后再逐步过度到上、下楼梯训练。术后2~3个月X线检查骨痂出现开始逐渐增加负重量。完全负重应该在术后3~6个月，经X线检查骨性愈合后进行，患者由部分负重过度到全负重，并进行肌力的锻炼和膝关节的抗阻力锻炼，促进骨痂的塑性，使之符合生物力学，注意活动适度，以免造成新的骨折或髓内针的疲劳断裂。髓内钉的取出取决于骨断类型、患者年龄、身体状况、愈合情况、是否出现过并发症等，一般术后1~2年取钉后患肢部分负重1~2个月，避免有暴力动作，如无不适逐渐开始完全负重。病例介绍03专科情况：脊柱无侧弯等畸形，双下肢基本等长，右髋部稍肿胀，皮下大范围淤青，局部触压痛，右下肢长轴叩击痛，骨盆分离挤压试验阴性，右下肢"4"字征阳性，右下肢主动活动障碍，被动活动疼痛加重伴骨擦感。四肢肌张力正常双上肢及左下肢肌力正常；右下肢肌力IV级，肌张力正常；四肢无感觉障碍。双侧足背动脉扪及搏动正常。神经系统病理征阴性。辅助检查：2018.1.3当地卫生院DR检查结果回示：右侧股骨转子间骨折。病例介绍患者何XX，男性，83岁，因“摔伤后右髋部疼痛活动障碍6天”于2018年1月9日17时59分入院，平车推入病房，神志清楚，自诉无过敏史，入院后遵医嘱予一级护理，心电监护及血氧饱和度监测，吸氧2升/分。生活自理能力：65分，轻度依赖。跌倒评分5分，院外带入骶部二期压疮2×1cm，左臀部3×4cm；患病以来，精神可，睡眠可，有咳嗽咳痰现象，有剑突下疼痛不适，二便自解通畅，体重无明显变化。辅助检查：病例介绍

项目结果日期红细胞（10^9/L）血红蛋白（g/L）D-二聚体（mg/L）红细胞沉降率（mm/hr）9/12.9↓99↓5.36↑38↑14/12.39↓76↓/121↑21/12.74↓88↓7.38↑/参考值：红细胞：4.30-5.80×10^9/L血红蛋白：130-175g/L

D-二聚体：0.00-0.55mg/L红细胞沉降率：0-15mm/hr入院查体：T36.5℃P84次/分R20次/分BP167/91mmHg入院诊断：1、右侧股骨转子间骨折；2、胆汁反流性胃炎；3、慢性阻塞性肺病。病例介绍患者于1月12日09:00在全身麻醉下行股骨转子间骨折内固定术，术中出血约100ml，术毕于13:00返回病房，带入尿管，伤口敷料清洁固定，术肢保持功能位，远端血运、温度、动度均正常，于1月13日09:50拔出尿管后未解出小便，再次予留置导尿，14:50体温38.1℃，物理降温后体温37.7℃，于1月15日拔出尿管后自解淡黄色清亮尿液；期间静脉输液予抗感染、消肿等治疗，予低分子肝素钙皮下注射预防血栓，患者多次主诉伤痛难忍，予盐酸曲马多肌肉注射后有所缓解，现二便正常，睡眠欠佳，继续以上治疗。护理诊断及措施04护理诊断及措施护理诊断P1疼痛:与骨折手术有关P2知识缺乏:与不了解术后注意事项的知识有关P3体温过高:

于术后吸收热有关P4皮肤完整性受损:与长期卧床限制活动以及手术切口有关P5有潜在并发症的可能:如髋内翻、下肢静脉血栓、肺部感染、切口感染、泌尿系统感染的可能P6有废用综合症的危险：与长期卧床及患肢制动，活动受限和减少有关P7睡眠形态紊乱：与疾病、心理因素、治疗限制和环境改变有关P8营养失调：与营养摄入不足有关P9自理缺陷:与长期卧床以及术后活动受限有关护理诊断及措施P1疼痛:与骨折手术有关1.评估患者疼痛部位、性质、程度及持续时间，鼓励患者说出自己的感受，给其精神上的安慰。2.给予患者正确体位。3.提高安静舒适的环境减少外界刺激。4.遵医嘱使用止痛药并观察用药效果。5.指导患者深呼吸、分散注意力，全身肌肉放松。护理诊断及措施P2知识缺乏:与不了解术后注意事项的知识有关1.向患者介绍呼吸功能训练，体位训练、床上大小便训练的意义。2.向其讲解深呼吸，有效咳痰的方法及技巧。3.指导患者及家属如何使用便器。4.告知患者及家属术后:6小时内禁食水，6小时内去枕平卧。5.给予正确的体位，并告知家属正确的体位:平卧，患肢膝下垫软枕，抬高患肢20~30°，两膝间置软枕，保持患肢外展中立位。6.各类导管妥善固定，交待患者身上的各种导管，以及防脱管事项。7.饮食指导:指导患者术后6小时后进食高蛋白、高热量、高钙，易消化、营养丰富的食物，鼓励多饮水，多食新鲜的蔬菜、水果。护理诊断及措施P3体温过高:于术后吸收热有关1.加强体温监测。2.嘱患者多饮水，温水擦浴。3.及时更换汗湿的衣服，注意保暖防受凉。4.告知患者术后吸收热的相关知护理诊断及措施P4皮肤完整性受损:与长期卧床限制活动以及手术切口有关1.评估压疮的危险因素，受压皮肤的局部情况如范围、部位等。2.院外压疮动态评估、及时更换辅料。2.予以气垫床使用，协助q2h翻身拍背。3.及时更换潮湿的衣物床单被套，保持皮肤及床单元的清洁干燥。4.鼓励多吃高热量、高蛋白、高维生素食物如鸡、鱼、肉、蛋、牛奶等，多吃水果蔬菜。5.严格交接班，监测局部受压皮肤以及伤口敷料情况。护理诊断及措施P5有潜在并发症的可能:如髋内翻、下肢静脉血栓、肺部感染、切口感染、泌尿系统感染的可能1.预防髋关节脱位(1)向患者及家属说明保持正确体位的重要性和必要性。(2)保持患肢外展中立位、切忌内收。(3)避免过早离拐，术后12周X线片检查骨折以坚固愈合方可弃拐负重行走。2.预防下肢静脉血栓(1)患肢保暖，防止冷刺激引起静脉痉挛血液淤滞。(2)避免在患肢输液。(3)功能锻炼，患者麻醉清醒后鼓励指导患者在床上进行股四头肌、腓肠肌等长收缩训练，足踝关节背伸趾屈锻炼，20~30次/组，3~5次/d,并逐渐增加活动量。护理诊断及措施3.预防肺部感染定时开窗通风。(1)保持室内空气新鲜(2)教会患者掌握正确的排痰方法，鼓励咳嗽，协助翻身叩背;(3)鼓励患者手拉吊环锻炼以增加肺活量4.预防伤口感染(1)保持伤口敷料清洁干燥，如有血液渗出，及时报告医生换药;(2)患者术后3天内一般有伤口引流管，妥善固定引流管，保持通畅，观察引流液的量及颜色，翻身时防止拔出引流管;(3)密切观察患者的生命体征，特别是体温情况;(4)遵医嘱按时准确的应用抗生素。5.预防泌尿系统感染:(1)告知患者预防泌尿系统感染的重要性。(2)鼓励患者多饮水，每日饮水至少1500ml。(3)尿道口护理每日2次。护理诊断及措施P6有废用综合症的危险：与长期卧床及患肢制动，活动受限和减少有关1多与病人沟通帮助树立战胜疾病，争取最大程度地恢复现有肢体功能的信心，指导患者做股四头肌，静功能锻炼及脚背背伸功能锻炼，每天200次以上。2向病人及家属讲解废用综合征的不良后果，使之积极配合功能锻炼。3做好个人清洁卫生，经常翻身，并检查皮肤情况，以防压疮的发生。4做深呼吸和控制咳嗽的练习。5维持常规的排便型态。护理诊断及措施P7睡眠形态紊乱：与疾病、心理因素、治疗限制和环境改变有关。

1安排有助于睡眠/休息的环境，如：①保持周围环境安静，避免大声喧哗。②关闭门窗，拉上窗帘。③病室内温度、湿度适宜，被子厚度适宜。④关上灯，尽量不开床头灯，可以使用壁灯。2建立与以前相类似的比较规律的活动和休息时间表：①在病情允许的情况下，适当增加白天的身体活动量。②尽量减少白天的睡眠次数和时间。3减少对病人睡眠的干扰：①在病人休息时间减少不必要的护理活动。②如果小便干扰，让病人限制夜间液体摄入量，并在睡前排尿。4和病人制定白天活动时间表。5提供促进睡眠的措施，如：①减少睡前的活动量。②睡前喝一杯热牛奶，避免喝咖啡、浓茶和酒。③热水泡脚、洗热水澡，背部按摩。④缓解疼痛，给予舒适的体位。⑤听轻音乐，给予娱乐性的读物。⑥指导病人使用放松技术，如：缓慢的深呼吸、全身肌肉放松等。⑦起居有规律。护理诊断及措施P9

自理缺陷:与骨折后活动受限有关1.备床头。

P8营养失调：与营养摄入不足有关1根据病人机体所需，设计合理饮食。2指导病人进食高热量、高蛋白、高维生素、易消化（如豆类、瘦肉、牛奶、蔬菜、水果等）饮食，细嚼慢咽，防止进食过量、过多、过快，避免进食生、冷、硬食物，忌食辛辣刺激食物。护理诊断及措施P9

自理缺陷:与骨折后活动受限有关1.备床头铃在床边，常用物品放置在患者容易拿取的地方2.协助患者做好生活护理，洗漱、更衣床上擦浴等。3.鼓励患者做力所能及的自理活动。4.做好患者心理护理，增强患者战胜疾病信心OVERTHANKYOU!护理记录书写要求

2019年9月1日起卫生部颁布的《医疗事故处理条例》明确规定患者有权复印或复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、医学影像检查资料、病理报告、检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单及护理记录。以上病历资料作为客观性病历资料提供给患者。

一．患者护理记录书写原则1.符合病历书写的基本规范⑴护理记录是护士针对患者所进行的一系列护理活动的真实反映。因此护理记录书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。⑵护理记录使用蓝色水笔书写，不能遗失、涂改或伪造。⑶文字工整、字迹清楚、描述准确、语句通顺、标点正确。各眉栏项目、页数逐项填写齐全。在书写过程中如出现错字时，应在错字上用蓝色水笔画双线（=），不可采用刮、贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。⑷护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体症、疾病名称可使用原文。⑸护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护士书写后，必须由带老师或值班注册护士审阅、修改后签名。上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责任，若修改内容，应在原文下方采用红色水笔记录，并在需修改的文字上画双线，保持原记录清晰可辨。修改后应注明修改日期及签字。⑹因抢救危重患者未能及时记录时，值班人员应在抢救后6小时内据实补机记，并注明抢救完成时间及补记时间。例:顶格写年月、日、时间。年份只写一次，变换年份时要将年月日写全。如：首次写2009-6-1910AM，以后只写6-20时间，时间具体到分钟第二行空两个格开始写内容。另起一行并在行末尾签全名。2.护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记录，连贯有序，体现护理记录的连续性⑴护理记录应通过对患者的观察、交谈、测量及查阅病历资料等评估方法，准确地描述所获得的病史、症状、体征、检查结果等反映病情变化的客观资料并做好记录。避免使用含糊不清或难以衡量的主观判断用词，如：患者血压偏高、生命体征平稳、一夜睡眠尚可等均为不规范用语，如需描述应记录具体数值。⑵护理记录应在收集资料的基础上客观反映患者现存、潜在高危及合作性护理问题，与疾病相关的阴性或阳性体征，检查结果等有针对性地制定并实施护理措施，及时评价效果，准确记录。切忌将计划性、尚未实施的护理措施及未执行的医嘱写在护理记录中，非执行人员不能代为记录。⑶护理记录应反映护理人员对患者的连续性整体的病情观察及效果评价。当发现病情变化时应及时记录。

入院至出院连续性从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持记录的完整，使之了解病情发展和转归。各班交接的连续性护理记录内容的连续性3.护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。⑴诊疗过程时间（住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及药物治疗性内容（药名、剂量、用法、给药时间、用药后反应等）应与医疗记录、医嘱内容一致。⑵根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录，要求护理记录应当与体温单、医嘱单等相关内容保持一致。⑶护理记录描述的内容与医疗记录相关，如医疗病历诊断为左心衰竭，护理记录描述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医嘱给予相应治疗及护理措施等内容。

病历是由医护人员共同完成的病历资料，因此保持各种诊疗记录在患者治疗过程中的一致性是十分重要的。患者主诉、病情变化、病程记录、治疗措施等必须同步。使病历作为一份完整资料，准确反映患者从入院到出院过程中医护人员所进行的诊治护理一致性。4.对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状、体征等病情变化，予以客观描述并做好记录。5.如患者在住院过程中发生突发事件，应及时、准确、真实、客观记录。二、一般护理记录书写要求1.护理记录可采取阶段性的小结形式⑴一级护理中对病情不稳定患者，每班应有病情小结，对病情较稳定的患者，每周至少记录3次，并视病情变化随时进行病情记录。⑵二级护理中对病情稳定患者，每周至少有病情记录1-2次，若有病情变化应及时记录。⑶三级护理的患者每周至少有病情小结记录1次，若有病情变化应及时记录。2.对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的患者，则不再使用一般患者护理记录单，但两种记录单应紧密衔接，避免遗漏或脱节。3.新入院患者护理记录应在患者入院后24h内完成。记录内容包括：患者主诉；简要病史；入院时间；诊断；入院方式；入院时体温、脉搏、呼吸、血压、病情，护理级别；饮食；入院时生理、心理、社会文化等方面的情况；采取的护理措施及执行医嘱等情况。并要求三班连续性。4.手术患者护理记录，有以下几种。⑴术前记录:一般在术前1日记录。记录内容：患者拟定手术名称、麻醉方法、术前准备、患者心理状态、症状控制情况、采取护理措施及术中和术后需注意的问题，需特殊交代的问题。（开出手术医嘱后，三班观察并记录）⑵术后记录:患者返回病房处置后应立即记录。记录内容：患者手术时间、麻醉方法、手术名称、返回病房时间、护理级别、意识状态、体位、生命体征、各种引流管情况、伤口出血情况、治疗、护理措施、效果等。（手术后班班交接记录，并根据病情变化随时记录）

5.转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转科原因做好病情小结。（按患者入院基本要求记录，如转入时间、方式等）6.出院记录：一般于出院前1～2天对即将出院患者进行出院指导，记录内容包括患者一般情况、住院天数、康复情况、出院时间、出院指导（如饮食、用药、管道护理、活动、休息）等。三、危重患者护理记录要求1.应用危重患者护理记录单，内容包括患者姓名、科室、住院病历号（或病案号）、床号、页码、记录日期、时间、出入量、体温、脉搏、呼吸、血压、需监测的各项生理指标、护理措施、效果及护士签名等，记录时间应当具体到分钟。重症监护病房可根据其监护的特殊需要设重症监护记录单。2.对危重患者应当根据病情变化随时记录，如病情稳定，每班可以记录1～2次。3.患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药、各项医疗护理技术操作及特殊检查等时间，并根据相关专科的护理特点，详细描述其生命体征、意识状态、瞳孔变化、与疾病相关的阳性、阴性体征等，还应记录各种仪器监测指标以及检查结果、皮肤、管道、护理措施及效果等。因故不能及时记录时，应在抢救后6h内据实补记。4.死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡时间。5.准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等。6.危重患者护理记录应有小结。小结内容包括患者生命体征、意识、特殊用药并根据专科特点记录病情变化、护理措施、效果、总结记录出入量等。小结记录时间：7am～7pm用蓝色水笔画横线总结12h出入量，在横线下病情记录栏内用蓝色水笔简明扼要地记录12h病情变化；7pm～7am用红色水笔在其下画横线总结24h出入量，在横线下病情记录栏内用红色水笔总结当班病情变化。四、客观性、主观性资料

1.客观性病历资料：通过护士对患者的观察、交谈、测量（实验室检查结果、测量生命体征、记录出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。客观资料是指记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料。

护理记录中必须记录护士亲自观察到的和患者实际发生的事情，患者实际得到的治疗、护理及护理效果需详实记录在护理记录中。要求护理记录既简明易懂，又能表达护理过程，使护理记录更切实际。

2.主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、判断推理得出的结论。即反应医护人员对患者及诊治护理等情况的主观认识。护理问题客观资料主观资料尿潴留患者主诉排尿困难并频繁的小量排尿，查体膀胱膨胀叩浊由于逼尿肌松弛而引起的尿道压力增高便秘患者主诉已三日未解大便，腹部稍有胀痛感因活动量少肠蠕动减慢而引起排便困难失眠患者主诉难以入睡，每晚入眠3-4小时失眠与环境改变有关出血患者心率130次／分钟，左腹腔引流管流出血性液达200ml患者返回病房患者主诉心情好与化疗引起的骨髓抑制血小板降低有关术中顺利、一般情况好、患者安返病房患者心理状态良好例：

★要求护士在记录中没有做过的事情不要写，做过的事项也不要漏记，不能由别人代写记录，护理记录要求护士做什么写什么，不要将计划性内容、尚未实施的措施写在记录中。例：甲状腺癌根治术后伴喉头水肿

1．床旁备气管切开包一个，密切观察呼吸变化

2．嘱患者安静少说话保持声带休息状态

3．定时更换舒适体位，保持舒适状态（抬高床头45°）

4．按需给予吸氧（持续氧气吸入3L／分）

5．如果患者不能自主咳痰需给予吸痰◆条例规定“在特殊情况下，为了争取时间采取口头医嘱，护士应复诵一遍医生确认无误，护士可执行并认真记录”。由于危重患者抢救成功率难以保证极易发生医疗纠纷，因此记录患者的病情变化及抢救过程是判定责任的重要依据。◆条例中规定“在发生医疗事故争议时，医患双方共同在场情况下，对病历予以封存，保证原始病历记录的真实性”。所以要求及时补记防止患者家属在其抢救中对抢救程序、技术、用药等措施提出异议。五、护理记录的陈述要以存在问题

(现存问题、高危问题、合作性问题）

采取护理措施及评价效果形式记录，记录中也应真实反应阴性体征，为举证资料作以支持。

现存问题：病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，测体温38.8℃，遵医嘱安痛定2ml肌注，给温水擦浴，协助饮水300ml。30分钟后测体温37.8℃，安静入睡。高危问题：内引流术后一周，腹部引流管口渗出腹水约100ml，更换伤口敷料；病人消瘦，活动困难，协助病人活动变换体位，观察骶尾部皮肤无压红，皮肤完好。帮助整理床单位。合作性问题：病人于3PM排出柏油样大便一次约200ml，主诉心慌，P120次/分、R24次/分、Bp100/70mmHg。通知医生遵医嘱建立静脉通道，由莫菲氏管给予立止血1ku，急合血600ml，安慰病人嘱卧床休息，监测Bp、P、R及严密观察大便颜色。2019-2-1310Am

患者主诉因胃疼3个月，半月前来我院门诊行胃镜检查,诊断胃癌,于今日9AM由家属陪同步行入院。二级护理，指导患者半流质并做入院教育，患者主诉糖尿病史两年，未用降糖药物，靠饮食调节可将血糖控制在正常范围。患者有医疗保险，暂时无经济负担，家属给有效的心理支持。按常规进行各项检查。 刘华2-1511AM患者胸片、心电图回