蛛网膜下腔出血的护理1

姓名：XXX

性别：女婚姻：已婚

年龄：67岁职业：退休文化程度：初中

宗教信仰：无入院方式：平车入院日期：2015-03-06

患者一般资料当前第1页\共有39页\编于星期四\12点头痛、呕吐两天

主诉当前第2页\共有39页\编于星期四\12点

患者2015-03-05晚间八点左右无明显诱因下突发剧烈头痛，呈持续性胀痛，伴有恶心感，呕吐十余次，开始为胃内容物，后出现咖啡色样液体，至当地医院急诊查头颅CT示：蛛网膜下腔出血，血压为200/100mmHg。治疗好转后转入我院急诊，予下病危，血常规示：白细胞计数13.13*109/L,中性粒细胞计数11.16*109/L，NE85%，给予尼立苏解痉，甘露醇脱水降颅内压，邦亭止血，博司捷营养神经，倍清星改善脑代谢吗，韦迪抑酸护胃，头孢地嗪抗感染治疗，03-06于我院行全脑血管造影，未见明显异常，当日下午收入病房。

现病史当前第3页\共有39页\编于星期四\12点入院查体：T：37.7℃，P：98次/分，R：16次/分，Bp：164/84mmHg，神志清，双侧瞳孔等大等圆，大小3.0mm，对光反射灵敏。四肢肌力及肌张力均正常。颈抵抗，颌下三横指，颈部疼痛明显，评分6分。带入尿管一根，尿色淡黄色右侧股动脉处纱布加压包扎，局部无渗血

现病史当前第4页\共有39页\编于星期四\12点患者既往有高血压病史十余年，平素口服波依定1片控制血压，血压控制可。

既往史当前第5页\共有39页\编于星期四\12点有高血压家族史有头孢类及海鲜类过敏史

家族史及过敏史当前第6页\共有39页\编于星期四\12点饮食：米面为主食欲：好睡眠：易醒，未服用安眠药排泄：大便正常，留置导尿管自理能力：自理能力Ⅰ级，口腔护理、需擦澡、床上排便活动能力：床上活动，自行翻身嗜好：无不良嗜好

生活及自理能力当前第7页\共有39页\编于星期四\12点心理状态：情绪稳定家庭关系：和睦经济状况：良好

心理社会状态当前第8页\共有39页\编于星期四\12点日期白细胞计数淋巴细胞中性粒细胞03-0613.13*109/L-85%03-0711.08*109/L13%83.5%03-107.18*109/L14.5%81.3%03-139.62*109/L8.9%87.7%

实验室辅助检查——血常规当前第9页\共有39页\编于星期四\12点日期脑脊液常规脑脊液生化脑脊液细胞学颜色透明度潘氏试验细胞计数免疫球蛋白G（CSF）蛋白（g/L)糖(mmol/L)氯(mmol/L)03-10红色微混阳性84/ul单核40%多核60%124mg/L2.5311109.2细胞总数轻度增加03-12红色浑浊阳性350/ul单核70%多核30%240mg/L311104.8细胞总数明显增加

实验室辅助检查——脑脊液当前第10页\共有39页\编于星期四\12点03-06头颅CT示蛛网膜下腔出血03-13头颅CT示出血较前吸收

辅助检查——头颅CT当前第11页\共有39页\编于星期四\12点防止再出血、控制脑水肿、维持生命功能和防止并发症。

治疗原则当前第12页\共有39页\编于星期四\12点头痛，呕吐与出血刺激脑膜以及脑水肿有关。

发热与感染或体温调节中枢障碍，吸收热等有关。自理能力受限与疾病限制活动有关知识缺乏缺乏疾病相关知识及药物使用知识潜在并发症上消化道出血，脑疝

护理诊断当前第13页\共有39页\编于星期四\12点日期头痛评分03-066分03-093分03-182分

头痛当前第14页\共有39页\编于星期四\12点正确评估患者头痛的程度，部位，性质予头痛评分。必要时遵医嘱给予口服散利痛缓解头痛。遵医嘱使用甘露醇降颅压药物，观察疗效。使用尼立苏缓解脑血管痉挛。协助医生行脑脊液置换术。按级别护理要求巡视病房，严密观察病人的意识、瞳孔及生命体征的变化。向病人讲解缓解头痛的方法，如深呼吸等。

护理措施当前第15页\共有39页\编于星期四\12点患者呕吐时头偏向一侧，防止误吸及时清除呕吐物，以免恶性刺激观察呕吐物的色和量，做好记录，及时汇报医生。如发现患者呕吐物颜色为咖啡色或鲜红色，应及时汇报医生处理。

呕吐当前第16页\共有39页\编于星期四\12点监测体温并做好记录观察热型及伴随症状，采取合适的降温措施注意保暖遵医嘱使用抗菌药物

发热当前第17页\共有39页\编于星期四\12点指导病人绝对卧床休息，保持床单元清洁、平整、无碎屑。评估病人口腔卫生情况，予口腔护理，保持口腔清洁无异味。每天协助擦浴，每天跟换病员服，每周协助洗头、剪指甲。

自理能力缺陷当前第18页\共有39页\编于星期四\12点向病人讲述疾病的名称及诱因向病人介绍病区的环境及住院相关制度，注意事项。向病人讲解所用药品的名称、作用及各种检查的目的及配合。向病人介绍饮食禁忌。康复期指导病人功能锻炼。

知识缺乏当前第19页\共有39页\编于星期四\12点观察患者呕吐物及大便的颜色，如果大便发黑，呕吐咖啡色样液体，及时汇报医生。遵医嘱使用质子泵抑制剂，如韦迪。少量多餐，进食清淡易消化食物。准确记录24h出入量。

潜在并发症——应激性溃疡当前第20页\共有39页\编于星期四\12点严密观察意识、瞳孔、光反应情况及生命体征变化。每小时观察1次，注意其定向力是否正确，瞳孔是否等大，以便及时发现脑疝。当患者出现意识障碍加重，不易唤醒，两侧瞳孔不等大，应考虑到脑疝发生，及时通知医生进行抢救。

潜在并发症——脑疝当前第21页\共有39页\编于星期四\12点保持情绪稳定，避免剧烈活动和重体力劳动。予高蛋白富含维生素的饮食，多吃蔬菜水果，养成定时排便的习惯。告知治疗和预后的有关知识，指导病人配合检查，明确病因和尽早手术。女病人1~2年避免妊娠和分娩。

出院指导当前第22页\共有39页\编于星期四\12点颅脑结构

当前第23页\共有39页\编于星期四\12点颅脑结构

当前第24页\共有39页\编于星期四\12点概念蛛网膜下腔出血（SAH）是多种病因所致脑底部或脑表面的病变血管破裂，血液直接流入蛛网膜下腔引起的一种临床综合征，约占急性脑卒中的10%。当前第25页\共有39页\编于星期四\12点蛛网膜下腔出血（SAH）（三）外伤性SAH（一）原发性SAH（四）自发性SAH继发性SAH（二）

概念当前第26页\共有39页\编于星期四\12点病因1.先天性动脉瘤:最多,好发于30-60岁，女多于男。2.脑血管畸形。3.高血压动脉硬化性动脉瘤。4.其他：如脑动脉炎等。当前第27页\共有39页\编于星期四\12点蛛网膜下腔出血病理生理

血液蛛网膜下腔沉积脑池部分脑池刺激血管脑血管痉挛血细胞破坏血管活性物质脑积水当前第28页\共有39页\编于星期四\12点SAH的临床表现25341年龄起病骤急头痛与呕吐脑膜刺激征意识障碍和精神症状

临床表现各年龄均可发病，以青壮年多见；先天性动脉瘤破裂者多在20~40岁突然用力或情绪兴奋等诱因，出现头痛、呕吐，数分钟或数小时内发展到最严重程度突发剧烈头痛、呕吐、颜面苍白、全身冷汗。多数患者无意识障碍，但可有烦躁不安。危重者可有谵妄，不同程度的意识不清及至昏迷，少数可出现癫痫发作和精神症状。(1)颈项强直(2)克尼格氏征(3)布鲁辛斯基征

当前第29页\共有39页\编于星期四\12点脑脊液置换指应用腰椎穿刺的方法释放脑脊液，以达到缓解头痛，减少脑血管痉挛，防治继发性脑积水,达到治疗疾病的目的。脑脊液置换术的定义当前第30页\共有39页\编于星期四\12点SAH后脑室积血扩张或形成铸形出现急性脑积水经内科保守治疗症状加剧、伴有意识障碍老年患者伴有严重心、肺、肾功能障碍不能耐受开颅手术者脑脊液置换的适应症当前第31页\共有39页\编于星期四\12点降低颅内压净化脑脊液促进血液吸收,缓解头痛减少脑血管痉挛防止脑血管粘连脑脊液置换的目的当前第32页\共有39页\编于星期四\12点

按腰椎穿刺术常规进行(3~4腰椎)，见到脑脊液后缓慢放出血性脑脊液10ml~15ml，再缓慢注入生理盐水5ml，注射生理盐水后，再缓慢放出脑脊液5ml，反复连续3~5次，末次注射生理盐水后，不再放脑脊液，每日或隔日1次，连续3次~4次，常规置换前30min静脉滴注20％甘露醇250ml。

脑脊液置换的治疗方法当前第33页\共有39页\编于星期四\12点低颅压综合征穿刺针过粗、技术不熟练、术后起床过早，使脑脊液脊液不断外流。脑疝形成在颅压增高时，放脑脊液过多过快神经根痛针尖刺伤马尾神经其他如感染、出血脑脊液置换的并发症当前第34页\共有39页\编于星期四\12点术前准备术前应向患者及家属做好解释工作讲明置换术的重要性及注意事项，解除患者的心理障碍，取得患者的配合。脑脊液置换的护理要点当前第35页\共有39页\编于星期四\12点术中护理

术中协助患者采取腰椎穿刺的最佳体位(L3~4)，以利于提高成功率。严格无菌操作，缓慢放出脑脊液，避免因脑脊液快速流出，引起颅内压锐减。

脑脊液置换的护理要点当前第36页\共有39页\编于星期四\12点术后护理患者去枕平卧6h~8h，病室保持安静、避光。保证患者充足的休息及睡眠。稳定家属的情绪，切忌由于家属的过分紧张、疏远或关怀而引起患者的情绪波动，故应减少探视。加强巡视

，密切观察生命体征的变化。遵医嘱按时给甘露醇降颅压保持呼吸道通畅，定时翻身拍背；留置尿管者，保持引流通畅；保持皮肤清洁，按时翻身，预防褥疮发生。防止便秘，多食用粗纤维食物，多吃新鲜水果、蔬菜等，以保持大便通畅，必要时遵医嘱给缓泻剂，以免因排便过度而发生再次出血或脑疝形成。给予高热量、低脂、高维生素易消化饮食，不能进食者及昏迷病人给予胃管鼻饲流质食物，保证每日热量及水分的摄入。脑脊液置换的护理要点当前第37页\共有39页\编于星期四\12点

数字减影脑血管造影（digitalsubtractionangiography,DSA)是通过导管或者穿刺