脑出血急性期的血压管理陈加龙

脑出血急性期的血压管理

揭阳市蓝城区人民医院脑科中心

陈加龙

当前第1页\共有71页\编于星期四\22点目录

脑出血的概况脑出血早期的血肿扩大脑出血早期血压管理的重要临床试验1234指南当前第2页\共有71页\编于星期四\22点从全球范围来看，

中国——全球卒中死亡及负担的重灾区KimAS,JohnstoneSC.Circulation2011;124:314-323.卒中死亡率：

157人/10万人伤残调整寿命年损失比例：

1072/10万人当前第3页\共有71页\编于星期四\22点出血和缺血性卒中的发生率和死亡率发生率缺血性卒中出血性卒中88%12%8%-12%36%-37%01020304030-天死亡率(%)死亡率AmericanHeartAssociationHeartDiseaseandStrokeStatistics—2005Update.当前第4页\共有71页\编于星期四\22点

~30%原发性脑出血

~70%缺血性卒中Intracranialsmallvesseldisease25-35%Cardiacsourceofembolism20%Rarecauses5%Atherothromboembolism40-50%亚洲人群的卒中类型LiuM,etal.StrokeinChina.LancetNeurology2007;6:456-64Jiangetal.,Stroke2006;37:63-8.Zhangetal,Stroke2003;34:2091-6Yangetal;CerebrovascDis2004;17:303-13.当前第5页\共有71页\编于星期四\22点研究逐渐揭示高血压是卒中危险因素之一血管因素血液动力学因素高血压造成细小动脉硬化及玻璃样病变，易破裂出血。高血压会损伤血管内膜，促进动脉硬化。血液因素《实用内科学》人民卫生出版社主要是动脉硬化，包括动脉粥样硬化及高血压性小动脉硬化，其他血管因素有脑动脉炎，动脉栓塞（来自心脏）主要为血液病，如白血病、贫血、红细胞增多症等情况。血液流变学异常，如高血脂、高胆固醇血症，血粘度增高及糖尿病等因素。当前第6页\共有71页\编于星期四\22点高血压控制是卒中死亡率下降的重要因素自1900年来，美国卒中的死亡率逐年下降，这与中国形成鲜明的对比，美国心脑血管病死亡的下降和全民收缩压水平的下降高度一致该研究对众多可能影响卒中死亡下降的因素进行了系统分析，指出真正对美国卒中死亡下降做出肯定贡献的是高血压的控制、研究投入和一系列干预项目的开展Stroke.2014Jan;45(1):315-53当前第7页\共有71页\编于星期四\22点卒中10大可控危险因素中高血压危害最大INTERSTROKE研究：约90%的卒中风险归因于10种可控危险因素(22个国家大约入选6000人，比较了常见危险因素对卒中的影响)Lancet.2010Jul10;376(9735):112-123.卒中危险因素人群归因危险度（99%CI）OR高血压(historyofhypertension)34.6%(30.4%-39.1%)2.64吸烟(currentsmoking)18.9%(15.3%-23.1%)2.09腰臀比(waist-to-hipratio)26.5%(18.8%-36.0%)1.65饮食(dietriskscore)18.8%(11.2%-29.7%)1.35规律体力活动regularphysicalactivity28.5%(14.5%-48.5%)0.69糖尿病(diabetesmellitus)5.0%(2.6%-9.5%)1.36饮酒(alcoholintake)3.8%(0.9%-14.4%)1.51心理因素(psychosocialstress)4.6%(2.1%-9.6%)1.30心脏原因(cardiaccauses)6.7%(4.8%-9.1%)2.38ApoB/ApoA124.9%(15.7%-37.1%)1.89当前第8页\共有71页\编于星期四\22点在发达国家，原发性脑出血约占所有脑卒中的6.5~19.6%，我国三城市统计的数据为18.8~47.6%脑出血的病因外伤性脑出血脑出血原发性脑出血自发性脑出血继发性脑出血占78-88％，主要由慢性高血压(或CAA)所致血管畸形、凝血障碍、肿瘤等等当前第9页\共有71页\编于星期四\22点淀粉样血管病当前第10页\共有71页\编于星期四\22点当前第11页\共有71页\编于星期四\22点●脑淀粉样血管病

►多见于老年患者或家族史（>70）

►多无高血压病史

►常见出血部位脑叶，多发者更有助于诊断►常有反复发作脑出血病史►确诊需病理组织学检查当前第12页\共有71页\编于星期四\22点当前第13页\共有71页\编于星期四\22点当前第14页\共有71页\编于星期四\22点瘤卒中当前第15页\共有71页\编于星期四\22点MRI诊断微出血的价值当前第16页\共有71页\编于星期四\22点脑出血的部位1年病死率:

A脑叶57%

BC深部脑组织51%

D脑干65%

E小脑42%当前第17页\共有71页\编于星期四\22点脑出血后的损伤机制和治疗原发性损伤继发性损伤血肿脑水肿血肿周围局部缺血止血药物FAST控制高血压手术清除血肿STICH超早期可致再出血手术创伤血红蛋白、铁等因子释放血肿扩大与血肿所致占位效应和高颅压无血肿扩大的无效对已存在血肿所致损伤无效rFVIIa不能改善预后癫痫发热等支持治疗抗癫痫药物的应用体温正常化控制血糖预防深静脉血栓甘露醇过度通气手术高血压的控制细胞保护NXY-059亚低温当前第18页\共有71页\编于星期四\22点脑出血患者30天内死亡预测指标1.血肿体积（>30ml）

Stroke.2001,32(4):891-72.入院GCS评分（≤8分）3.幕下出血4.脑室内出血5.年龄当前第19页\共有71页\编于星期四\22点JosephP.Brodericketal，StrokeVol24,No7July1993Fig2.30-dayoutcomeforthe66patientswithlobarhemorrhageFig1.30-dayoutcomeforthe76patientswithdeephemorrhageVolumeofintracerebralhemorrhageisthestrongestpredictorof30-dayoutcomeforalllocationsofspontaneousintracerebralhemorrhage.出血量大常提示预后不良当前第20页\共有71页\编于星期四\22点原始脑出血评分量表（oICH)

2001年Hempill等制定出原始脑出血评分量表(olCH)，它在预测ICH患者发病30d后的死亡率方面较可靠，是目前获得认可度较高且被广泛应用的脑出血预后评估量表之一当前第21页\共有71页\编于星期四\22点在2008年，Cho等制定出一个改良的ICH量表(MICH),它包括GCS评分、血肿体积，出血是否破入脑室（IVH）或是否存在脑积水。该量表对脑出血患者选择治疗方式上意义重大，利用MICH可对起初行保守治疗的ICH患者何时进行内镜下血肿清除术进行指导改良的脑出血评分量表(MICH)当前第22页\共有71页\编于星期四\22点Cheung等在2003年利用一组香港患者得出的又一新型量表，是最早将临床变量进行合并纳入的量表。它不仅能预测30天的死亡事件，同样能评估30天后的良好预后情况。新脑出血评分量表（NICH)当前第23页\共有71页\编于星期四\22点

比较各量表评估脑出血预后的精确度

当前第24页\共有71页\编于星期四\22点目录脑出血的概况

脑出血早期的血肿扩大脑出血早期血压管理的重要临床试验1234指南当前第25页\共有71页\编于星期四\22点

血肿在发病24小时内常出现扩大KatjaE.Wartenberg,StephanA.Mayer.JournaloftheNeurologicalSciences261(2007)99–107当前第26页\共有71页\编于星期四\22点当前第27页\共有71页\编于星期四\22点血肿的扩大当前第28页\共有71页\编于星期四\22点血肿扩大定义●目前血肿扩大尚无统一的标准。

增长量：≥3ml或≥6ml或≥12.5ml

增长比例：＞26%或＞33%●INTERACT2研究采用＞33%或＞12.5ml●ATACHII研究采用≥33%●STOP-QUST研究采用＞33%或＞6ml当前第29页\共有71页\编于星期四\22点血肿扩大的发生率●血肿扩大：高血压脑出血是一动态过程，早期血肿扩大常见，血肿扩大与神经功能恶化和临床转归不良相关►Brott等在其关于血肿增大的经典研究中发现，约38％的患者在发病3小时内CT检查发现血肿体积增大(＞33％)；其中2／3的患者基线CT扫描1小时内血肿明显增大BrottT,

etal.Stroke.1997;28:1–5.当前第30页\共有71页\编于星期四\22点血肿扩大的时间●血肿扩大多发生在发病后3~6h，3h内最常见，6h后相对较少，24h后罕见，部分患者发生时间不明。

-FrontNeurol.2012May25;3:86-Stroke.1997Jan;28(1):1-5.壳核出血

丘脑出血脑叶出血

>33%growthinICHvolume当前第31页\共有71页\编于星期四\22点血肿扩大的机制

●多灶性小血管出血●

继发出血进入血肿周围组织●

血管的再次破裂●

炎症介质凝血酶导致炎症级联反应、IL-6激活，MMP表达，细胞纤维连接蛋白(c-FN)破坏当前第32页\共有71页\编于星期四\22点血肿扩大的可能危险因素KatjaE.Wartenberg,StephanA.Mayer.JournaloftheNeurologicalSciences261(2007)99–107当前第33页\共有71页\编于星期四\22点高血压与血肿扩大●高血压可增加血肿增大的风险►

Ohwaki等回顾性分析76名高血压脑出血患者的资料，发现与SBP≤150mmHg相比，SBP≥160mmHg与血肿增大显著相关Ohwaki

K,etal.Stroke.2004;

35:

1364-1367.目标SBP(mmHg)无血肿扩大的患者n=60有血肿扩大的患者n=16所占比率P1401623／33(9％)0.02515014116022813／43(30％)17085当前第34页\共有71页\编于星期四\22点血肿扩大的可能危险因素●过早搬动●血压高●血糖高●肝脏疾病、长期饮酒的患者●血肿形状不规则●血肿的SpotSign●过早使用甘露醇当前第35页\共有71页\编于星期四\22点血肿扩大的预测指标CTA原始图像上的点样征（SpotSign）D当前第36页\共有71页\编于星期四\22点增强CTCTACT平扫12h后CT平扫CTA/CT增强

“SpotSign”提示血肿扩大当前第37页\共有71页\编于星期四\22点3hours(CTA)24hours2hoursCTA原始图像上的点样征（SpotSign）neurology,2007,68:889-894

当前第38页\共有71页\编于星期四\22点CTA原始图像上的点样征（SpotSign）LiNetal.Stroke.2011;42:3441-3446

血肿扩大的预测指标当前第39页\共有71页\编于星期四\22点造影剂外渗预示血肿扩大及死亡可能AJNRAm.J.Neuroradiol.2008,29,520-525.当前第40页\共有71页\编于星期四\22点造影剂外渗系脑出血预后不良的独立危险因素Stroke.2011;42:3441-3446当前第41页\共有71页\编于星期四\22点有无造影剂外渗脑出血的预后比较Stroke.2011;42:3441-3446临床预后无造影剂外渗(n=109)造影剂外渗（n=30)p血肿扩大9(8.3%)23(76.6%)<0.0001在院死亡4(3.7%)6(20.0%)0.008出院时不良预后76(69.7%)27(90.0%)0.025住院总时间21.7±11.525.0±17.90.0063个月死亡8(7.3%)8(26.7%)0.0093个月不良预后46(42.2%)26(86.7%)<0.0001当前第42页\共有71页\编于星期四\22点目录脑出血的概况脑出血早期的血肿扩大

脑出血早期血压管理的重要临床试验1234指南当前第43页\共有71页\编于星期四\22点

ATACH（2004-2008）

快速降压试验（2004-2006）

INTERACT1（2005-2007）

INTERACT2（2005-2007）

StudyDesignNoofCasesInclusionCriteriaInterven-tionOutcomes

604042839Prospective,multicenter,randomized,safety,efficacystudy,open-labelProspectiveRandomized,Parallelassignment,safety,efficacystudy,open-labelProspectiverandomized,multicenter,parallel-assignment,safety,open-labelICHonCT<6hofonsetSBP≥170mmHgGCS≥8ICHonCT<6hofonsetSBP150–220mmHgICHonCT<6honsetSBP150–220mmHgPatientsrandomizedto3tiersofSBPReductionwithIVNicardipine：170–200mmHg、140–170mmHg、110-140mmHgPatientsrandomizedto2targetgroupsviaIV：Control:BP≤180mmHgIntensivetherapy:BP≤140mmHgPatientsrandomizedto2targetgroupsviaIV：Control:BP≤180mmIntensivetherapy:BP≤140mmHgstandardtreatmentMAP110–130mmHg；aggressiveBPloweringMAP<110mmHgTargettreatmentgoalsmaintainedfor18–24hpostictus.SafetyandtolerabilityachievedTargettreatmentgoalsmaintainedfor24hsafetyandtolerabilityachieveddeathanddependencyphysicalfunctiononthemodifiedRankinScale

42ICHonCT<8hofonset

ADAPT（2010-2012）75ICHonCT<24honsetSBP≥150mmHgRandomizedto2groupsviaIV：SBP＜150mmHgOrSBP＜180mmHgProspective,Single-center,randomized,Single-blindedstudyProspectiverandomized

Safety/Efficacy

Study

Parallel

assignment

Open

Label

HEratesat24hAclinicaldeclinewithin48h；HEratesat24h当前第44页\共有71页\编于星期四\22点ATACH研究●60名6小时内幕上＜60ml、收缩压≥170mmHg的脑出血患者●静注尼卡地平将收缩压分别控制到►170-200mmHg►

140-170mmHg►

110-140mmHg●结论：早期的降压有助于抑制血肿扩大，但其长期的疗效并没有得到理想的效果CritCareMed.2010Feb;38(2):637-48当前第45页\共有71页\编于星期四\22点快速降压试验RapidBloodPressureReductioninAcuteIntracerebralHemorrhage:FeasibilityandSafety.SebastianKochetal.NeurocritCare(2008)8:316–321DOI10.1007/s12028-008-9085-8●脑出血发病24小时内、SBP＞150mmHg的病人●招募了456人，随机化后有75人纳入研究，发病后24h复查●随机分入，采用尼卡地平静脉降压►标准降压组（standard）：MAP＜130mmHg（n=21）►强化降压组（aggressive）：MAP＜110mmHg（n=21）●主要终点：48h内神经功能恶化（NIHSSdrop≥2分）●次要终点：24h血肿扩大●结论：强化降压未能阻止血肿及水肿扩大CT当前第46页\共有71页\编于星期四\22点INTERACT研究●404名6小时内脑出血患者●收缩压：150-220mmHg●随机分入（呋塞米/乌拉地尔/拉贝洛尔/尼卡地平）►强化降压组：目标SBP130-140mmHg►指南组：目标SBP180mmHg●研究结果写入2010年美国指南“InpatientspresentingwithasystolicBPof150to220mmHg,acuteloweringofsystolicBPto140mmHgisprobablysafe(ClassIIa;LevelofEvidence:B)”LancetNeurol.2008;7(5):391-99.Stroke.2010;41(2):307-12.Hypertension.2010;56(5):852-8.当前第47页\共有71页\编于星期四\22点INTERACT2研究●2839名6小时内脑出血患者●入院收缩压：150-220mmHg●随机分入►强化降压组：SBP130-140mmHg►指南降压组：SBP＜180mmHg●随访：day1、7、28、90●结论：►对于脑出血病人，急性期强化降压是安全的►强化降压治疗没有产生显著意义的死亡和严重致残的下降；但mRS分析发现强化降压治疗患者功能预后改善；强化降压有减少血肿扩大的趋势但尚未达到统计学意义IntJStroke.

2010Apr;5(2):110-6.doi:10.1111/j.1747-4949.2010.00415.x.LancetNeurol.2008May;7(5):391-9.doi:10.1016/S1474-4422(08)70069-3.Epub2008Apr7NEnglJMed.2013Jun20;368(25):2355-65.doi:10.1056/NEJMoa1214609.Epub2013May29.当前第48页\共有71页\编于星期四\22点INTERACT2●以血压标准差作为血压变异指标，在脑出血的超急期（发病24小时内）和急性期（24小时后至7天内），收缩压的变异性是预后不良的独立预测危险因素，血压变异性越大，预后越差●研究提示在脑出血的治疗中，不仅要快速降压，而且还要在急性期保持血压相对平稳当前第49页\共有71页\编于星期四\22点目标血压水平最近一项基于INTERACT-2研究的分析发现：治疗1小时内患者收缩压控制水平与患者超急性期（1-24小时）和急性期（2-7天）的神经功能情况呈线性关系。而收缩压控制在130-139mmHg水平患者神经功能结局最佳。

【Neurology2015;84:464–471】当前第50页\共有71页\编于星期四\22点目标血压水平此项研究提示：无论患者基线收缩压水平如何，将患者的收缩压控制在130~139mmHg水平可能为患者带来最大的获益。【Neurology2015;84:464–471】当前第51页\共有71页\编于星期四\22点ICHADAPT方案Randomization(N=74)AcuteICH-onsetwithin24hoursSBP≥150mmHgPrimaryEndpoint:rCBFmeasuredwithCTperfusion2hoursafterrandomization

TargetSBP<180mmHg

Labetalol±Hydralazine

TargetSBP<150mmHg

Butcheretal,IJS,2010当前第52页\共有71页\编于星期四\22点ADAPT研究●脑出血发病24小时内、SBP＞150mmHg的病人●招募了456人，随机化后有75人纳入研究●随机分组，采用尼卡地平静脉降压►目标血压1：SBP＜150mmHg（n=39）►目标血压2：SBP＜180mmHg（n=36）●随机化后的2h接受CTP检查●主要终点为rCBF的获得。●结论：对于中等量脑出血，快速降压不会导致血肿周围脑血流量（脑组织灌注）下降InternationalJournalofStrokeVol5,June2010,227–233Stroke.2014;45:1292-1298当前第53页\共有71页\编于星期四\22点Qureshi等将血肿周围区域的CBF和代谢改变分为三期冬眠期：发病后48小时，同侧和对侧半球的CBF和代谢均降低再灌注期：发病48小时-14天，正常灌注、低灌注和高灌注形式混合存在正常化期：发病14天后，除坏死组织外，脑血流正常冬眠期降血压治疗相对安全QureshiAL,etal.CritCareMed.1999;27:480–485当前第54页\共有71页\编于星期四\22点目录脑出血的概况脑出血早期的血肿扩大脑出血早期血压管理的重要临床试验1234指南

当前第55页\共有71页\编于星期四\22点脑出血急性期血压的管理双刃剑当前第56页\共有71页\编于星期四\22点

目前脑出血降压的治疗意见Table2欧洲及日本指南Table3美国指南当前第57页\共有71页\编于星期四\22点欧洲指南：

1）有高血压病史的脑出血患者，如果SBP＞180mmHg或DBP＞105mmHg→BP＜170/100mmHg或MAP＜125mmHg；2）高血压病史不详，若SBP＞160mmHg或DBP＞95mmHg→BP＜150/90mmHg或MAP＜100mmHg3）降压幅度不超过入院MAP的20%4）若颅内压升高（硝普钠禁用）→使得脑灌注压＞70mmHg这个阈值（脑灌注压正常为70-90mmHg）因操作性好建议用静脉日本指南：维持SBP＜180mmHg或MAP小于130mmHg；若手术患者则更要强化降压；没有特别推荐降压药，谨慎使用血管扩张剂（硝普盐），因能导致脑HPT（脑高血压？）当前第58页\共有71页\编于星期四\22点美国指南

1）若SBP＞200mmHg或MAP＞150mmHg→可考虑持续静脉强化降压，每5min测次血压；2）若SBP＞180mmHg或MAP＞130mmHg，且有颅内压升高的可能，可考虑监测颅内压，间断或持续静脉给药降压，同时保持脑灌注压≥60mmHg3）若SBP＞180mmHg或MAP＞130mmHg，且没有颅内压增高的证据，可考虑适当持续或间断静脉给药降压（如MAP110mmHg或SBP160/90mmHg），间隔15min测量血压.(此3点以2007的ASA指南相同)2010年ASA指南新增：对于收缩压为150～220millHg的ICH患者，快速将收缩压降至140mmHg很可能是安全的(IIa推荐，B级证据)(新的推荐)当前第59页\共有71页\编于星期四\22点血压管理－2007美国指南当前第60页\共有71页\编于星期四\22点血压管理－2007美国指南自发性脑出血血压升高时的治疗建议1IfSBP＞200mmHg或MAP＞150mmHg，考虑持续静脉给药积极降低血压，每5分钟监测一次血压2IfSBP＞180mmHg或MAP＞130mmHg，并有ICP增高的证据或怀疑，考虑监测ICP，间断或持续静脉用药降压，以保证脑灌注压＞60-80mmHg3IfSBP＞180mmHg或MAP＞130mmHg，但无ICP增高的证据或怀疑，考虑间断或持续静脉给药适度降压（eg，MAP

110mmHg或目标血压160/90mmHg），每15分钟给病人做一次临床检查SBP收缩压MAP平均动脉压当前第61页\共有71页\编于星期四\22点血压管理－2007美国指南可用于控制脑出血患者血压增高的静脉药物药物团注剂量持续速度拉贝洛尔每15分钟5-20mg2mg/min(最大300mg/d)尼卡地平5-15mg/h艾司洛尔250μg／kgIVP负荷量25-300μg／kg／min依那普利1.25-5mgIVP每6小时*