腔静脉滤器置放联合取栓术

（优选）腔静脉滤器置放联合取栓术当前第1页\共有53页\编于星期四\22点结果

所有病人取栓顺利，无一例发生肺栓塞，取栓过程中病人生命体征稳定，大部分可完整取出带有静脉形态的血栓，最长者达65cm。患肢基本在1～3天内消肿，反复彩超检查血流均通畅。所有病例均随访3个月以上，均未发现复发血栓形成，彩超提示2例有轻度股静脉瓣膜返流，腘静脉瓣膜均未见返流。当前第2页\共有53页\编于星期四\22点结论

对于下肢DVT(发病时间<15天)，可行静脉取栓术，此前应行静脉滤器置放术，可预防肺栓塞的发生，降低死亡率。同时也有效保护深静脉瓣膜，防止遗留血栓形成后综合征，早日恢复劳动力。当前第3页\共有53页\编于星期四\22点1.临床资料

1.1一般情况手术组32例,其中男12例,女20例。年龄18～78岁,平均55.6岁。左侧DVT23例,右侧9例。发病时间12小时～14天,平均114.7小时。另外，非手术对照组37例，亦为急性下肢DVT，发病均不超过2周，本组均为病人或家属自行选择行溶栓治疗。其中男16例，女21例。年龄39～82岁，平均64.5岁。左侧DVT25例，右侧12例。发病时间10小时～12天，平均102.6小时。当前第4页\共有53页\编于星期四\22点1.2方法

1.2.1在导管室内,采用Seldinger技术,自右侧颈内静脉或健侧股静脉插管,先行下腔静脉造影,明确肾静脉位置。当前第5页\共有53页\编于星期四\22点股静脉穿刺当前第6页\共有53页\编于星期四\22点股静脉置管当前第7页\共有53页\编于星期四\22点方法

具体造影方法:①将导管开口处置于第三腰椎下缘或第四腰椎上缘水平,接高压注射器,以总量20ml,10ml/秒速度注射造影剂,可清楚显示肾静脉汇入下腔静脉端约0.5～1cm长度,再结合椎体及止血钳定位,可明确定位肾静脉下缘位置。当前第8页\共有53页\编于星期四\22点方法

②也可将滤器导送器外鞘管开口端经导丝直接送至第三腰椎下缘或第四腰椎上缘水平,而不必使用猪尾导管,然后接一5ml注射器(内尽量多抽满造影剂),尽全力﹑全速手推注射造影剂,在下腔静脉之肾静脉汇入处,可显示一“窦样”膨起,亦可初步判断肾静脉下缘位置。该方法省时﹑使用造影剂少﹑亦较经济,但有一定的判断误差,使用者须有解剖﹑影像经验。

当前第9页\共有53页\编于星期四\22点肾静脉开口当前第10页\共有53页\编于星期四\22点肾静脉开口当前第11页\共有53页\编于星期四\22点方法

位置明确后,将腔静脉滤器（VenaTechTMLP）送至肾静脉开口以下约1～1.5cm处并释放。拔管后压迫穿刺点约20分钟左右,并用胶带加压包扎。当前第12页\共有53页\编于星期四\22点释放腔静脉滤器当前第13页\共有53页\编于星期四\22点永久滤器当前第14页\共有53页\编于星期四\22点临时滤器定位当前第15页\共有53页\编于星期四\22点临时滤器释放当前第16页\共有53页\编于星期四\22点方法

1.2.2病人转送手术室,在硬膜外麻醉下进行手术:当前第17页\共有53页\编于星期四\22点方法

①纵行切开皮肤,切口位于股部卵圆窝外侧缘位置,长约10cm,以腹股沟部皮肤返折横纹为界,切口上1/3位于皮横纹以上,下2/3位于皮横纹以下。当前第18页\共有53页\编于星期四\22点切口当前第19页\共有53页\编于星期四\22点方法

②显露股总静脉,上至腹股沟韧带处(必要时可切断部分腹股沟韧带),下达股深﹑浅静脉汇合处,将股总静脉上﹑下端及大隐静脉近汇入处分别套阻断带。当前第20页\共有53页\编于星期四\22点显露当前第21页\共有53页\编于星期四\22点方法

③于大隐静脉汇入水平纵行切开股总静脉约2～2.5cm,向上插入8FFogarty静脉取栓导管,回拉取出髂静脉内血栓;反复挤压小腿及股部,并配合驱血带,取出股﹑腘静脉内血栓。当前第22页\共有53页\编于星期四\22点取栓导管当前第23页\共有53页\编于星期四\22点取栓当前第24页\共有53页\编于星期四\22点取栓当前第25页\共有53页\编于星期四\22点使用驱血带当前第26页\共有53页\编于星期四\22点血栓当前第27页\共有53页\编于星期四\22点当前第28页\共有53页\编于星期四\22点当前第29页\共有53页\编于星期四\22点血栓当前第30页\共有53页\编于星期四\22点方法

④切开静脉前适当补充血容量,老年人可先输红血球1U或全血200ml;取栓时采用自体回输装置,收集患肢流出的静脉血并立即回输。⑤短暂开放阻断带,明确大隐静脉及股﹑髂静脉均有满意出血,用5～6/0滑线连续缝合股总静脉切口。当前第31页\共有53页\编于星期四\22点关闭管腔当前第32页\共有53页\编于星期四\22点方法

⑥开放血管后，早期采用彩超监测髂血管血流情况，以判断取栓效果；后期则改用C臂机行术中床边造影，使取栓效果的判断更加精确。⑦创面置抗压引流管一根，缝合皮肤切口，弹力带自下向上包扎患肢，结束手术。当前第33页\共有53页\编于星期四\22点术中造影当前第34页\共有53页\编于星期四\22点术中造影当前第35页\共有53页\编于星期四\22点方法

1.2.3术后患肢静滴尿激酶(10～20万单位/天)一周;长期应用抗凝剂,住院期间控制PT在正常1.5～2倍间,出院后继续服药至少6～12个月,控制PT在正常1.5倍左右;手术3天后可配穿循环驱动袜下地活动。对于置放临时性滤器患者,手术后2～3周再行下腔静脉造影,明确滤器处无明显血栓后,在局麻下取出滤器。当前第36页\共有53页\编于星期四\22点方法

非手术组予抬高患肢30°;经患肢静滴尿激酶(30～40万单位/天)2周;使用抗凝剂6～12个月,控制PT在正常1.5～2倍间;2周后配穿循环驱动袜下地活动。当前第37页\共有53页\编于星期四\22点方法

1.3治愈的诊断标准

13.1患肢肿胀、疼痛等自觉症状消失患肢消肿基本恢复正常。以患肢小腿周径较对侧增粗≤1cm为标准，以髌骨下缘10cm水平为测量位置。治疗12~14天后行彩超检查;血流通畅，管腔无明显狭窄为完全再通；管腔内有残留血栓，瓣膜处有返流，血流断续为部分再通；管腔内充满血栓，仅靠侧支血管回流为完全不通。当前第38页\共有53页\编于星期四\22点2结果

2.1

手术组所有病例滤器置放顺利,无局部血肿及肺栓塞等并发症发生。术中病人生命体征平稳,无心﹑脑血管意外发生。2.1.2术后患肢消肿满意,一般1～3天便基本恢复正常(恢复正常的标准为患肢小腿周径较对侧增粗小于1cm),平均2.56天。仅有1例手术中取栓导管未能通过左髂静脉嵴，尽量取净左下肢静脉血栓，术后予正规抗凝、溶栓治疗，于术后第7天患肢基本恢复正常。当前第39页\共有53页\编于星期四\22点结果

住院期间复查B超,一例髂总静脉上段﹑一例腘静脉局部有附壁残栓,但均未堵塞管腔。所有病例切口无积血及感染,术后3天左右可下地主动活动,配穿循环驱动袜1年。随访3个月30例,半年26例,1年20例。均无再发血栓形成,B超示2例有轻度股静脉返流,1例腘静脉亦见返流,余均未见返流征象。当前第40页\共有53页\编于星期四\22点结果2.1

非手术组患肢消肿时间平均为10.7天,明显长于手术组。治疗2周且患肢消肿后，可配穿循环驱动袜下地活动。随访3个月～12个月，有3例出现肺栓塞，再入院置永久性滤器。37例中，有6例髂股静脉血管完全再通，24例部分再通，7例完全不通，依靠侧支循环回流静脉血，31例病人需长年配穿循环驱动袜。当前第41页\共有53页\编于星期四\22点3讨论

消除血栓脱落的危险﹑恢复静脉血流﹑预防血栓延伸﹑维持静脉瓣功能是治疗下肢DVT的理想目标,虽然具体对下肢DVT如何治疗仍然有很大争议,但Juhan等[5]所认为的静脉取栓术比静脉内肝素或溶栓疗法更有效的观点,目前已被越来越多的血管外科医师所接受。我院开展的腔静脉滤器置放联合取栓术治疗急性下肢DVT的结果也表明了手术治疗明显优于非手术。现初步探讨一下该方法的一些体会:当前第42页\共有53页\编于星期四\22点

讨论

3.1手术适应症的掌握

该种手术方法因为创伤较小﹑安全性高﹑恢复满意,故只要病人条件允许便可进行,不必限制年龄。当前第43页\共有53页\编于星期四\22点

讨论

中央型(即髂股静脉血栓形成)或混合型(即髂股腘静脉血栓形成)DVT应采取手术治疗,周围型(即腘静脉血栓形成)DVT则不需要手术。当前第44页\共有53页\编于星期四\22点

讨论

手术时机越早,效果越好.以往把手术时机限制在48～72h[6]之内,最多不超过5天。我们认为发病7～10天内均可进行手术。我们曾有2例经外院保守治疗无效后,于发病14天行手术治疗,也获得了较满意的效果。

当前第45页\共有53页\编于星期四\22点讨论

3.2尽量选择置放临时性滤器Greenfield等总结20年的经验指出,腔静脉滤器防止肺栓塞的成功率达96%,长期通畅率为98%，与较高的DVT肺栓塞率相比较，腔静脉滤器置放是一项积极﹑有效﹑安全的措施。但是腔静脉滤器置放毕竟有一些远期并发症,如:滤器堵塞﹑移位﹑下腔静脉穿孔﹑再发肺梗塞等，可能危害病人的健康。故对于中央型的DVT患者，以置放临时性滤器为首选。对于较年轻（40岁以内）的混合型DVT患者，发病时间不超过72h，估计腘静脉血栓可基本完全取出者，亦应尽量置放临时性滤器。当前第46页\共有53页\编于星期四\22点讨论3.3避免了致死性肺栓塞的发生腔静脉滤器置放后,可网住3mm以上的栓子,使肺栓塞的发生率降至2.7%[7],且基本避免了致死性肺栓塞的发生,明显增加了手术的安全性。而且对于中青年的中央型患者,选用临时性滤器置放,又可避免了滤器堵塞等远期并发症的发生。当前第47页\共有53页\编于星期四\22点讨论3.4术中尽量减少血液丢失手术取栓过程中必然伴随有静脉血的丢失,一般至少400～500ml,困难者往往超过800ml,若处理不当,则会导致病人休克及增加心脑血管意外的发生几率。我们在开始取栓的同时,便输血球1U及适当液体,取栓过程中采用自体回输装置收集涌出的静脉血并立即回输,使整个手术过程中病人血压平稳,且红细胞亦无明显丢失,故术中﹑后心脏意外的可能性亦减少。同时该步操作明显减少了输库存血量,降低了输血并发症的发生几率,进一步增加了治疗的安全性。当前第48页\共有53页\编于星期四\22点讨论3.5选择恰当的取栓导管DVT病人髂﹑股总静脉内的血栓需用Fogarty导管取出。对于左侧DVT病人,因髂静脉嵴的存在,使髂总静脉末端多有狭窄,导管可能通过困难,不利于血栓的完整取出。该种情况尤以早期使用Fogarty动脉导管时明显,后改用静脉取栓导管,因其头端柔软,顺应性好,一般均可通过狭窄段。静脉导管型号以8F管为宜,球囊注水量则以髂静脉宽度而定,一般参照腔静脉滤器置放过程中的造影所示的健侧髂静脉宽度来选择。当前第49页\共有53页\编于星期四\22点具体球囊直径(即髂静脉的宽度)与球囊注水量的关系如下表所示:

最大注水量2.25ml3ml4ml5ml最大球囊直径1.5cm1.6cm1.7cm1.8cm当前第50页\共有53页\编于星期四\22点讨论3.6谨慎选用刮匙尽管改用静脉专用取栓导管,但个别情况仍无法通过狭窄处,此时我们选用适当的卵圆钳﹑胆道刮匙操作,往往可取出少量略显陈旧血栓,再用导管探查,一般均可通过狭窄。但该步操作必须由经验丰富的医师进行,以防损伤血管内膜甚至导致髂静脉穿孔。若有条件结合血管镜探查,则不但效果更加可靠,且可明显减少出血量。当前第51页\共有53页\编于星期四\22点讨论3.7对Cockett综合征的态度左下肢DVT患者,大多有不同程度的髂总静脉狭窄,即Cockett综合征,是左下肢深静脉好发血栓的原因之一。是否术中必须彻底解除狭窄,我们认为一般不必处理。因为该类病人发病时多为中老年(本组平均47.3岁),此前病人长期无血栓形成病史,说明其髂静脉主干或侧支平时完全可满足静脉回流,本次发病多是其他因素在Cocke