腹主动脉球囊封堵术在凶险性前置胎盘中的应用

遵义市第一人民医院产科王昆松疤痕子宫产后出血的预防策略当前第1页\共有72页\编于星期五\12点世界卫生组织全球开展的孕期和围产保健情况调查结果我国剖宫产率逐年升高，大大超越警戒线!比率远超世卫组织的15%我院30年增加了9倍最高的医院达80%中国剖宫产率高达46.2%当前第2页\共有72页\编于星期五\12点Happy

Baby

对于母亲来说，最神圣的一刻是孕育新生命，但分娩过程是痛苦的……还有多年来对剖宫产认知的许多误区，让许多母亲在这一刻遭遇了诸多危险与痛苦......当前第3页\共有72页\编于星期五\12点全球剖宫产现状调查：9个亚洲国家107950孕妇参加，总CS：27.3%，阴道助产率3.2%。中国46.2%（无指征11.7%）明显高于日本（19.8%）和印度的（17.8%）。发生率均上升，我国最为显著，部分地区达80%以上。中国农村的剖宫产率也呈明显上升趋势：针对中国不同地理位置农村产妇的剖宫产状况进行抽样调查，中国农村初产妇的剖宫产率由1991年的1.4%上升到2003年的17%。近年来仍呈上升趋势，2006年以后，部分农村地区剖宫产率达到50%以上。当前第4页\共有72页\编于星期五\12点剖宫产率增加引发的问题——产科的挑战掌握剖宫产指征、重视规范化手术操作，剖宫产史妊娠前的评价。CS史：再妊娠重视始于早孕期的保健、疤痕部妊娠的诊断与处理。凶险性前置胎盘、胎盘植入，疾病评估和处理策略当前第5页\共有72页\编于星期五\12点子宫下段切口愈合不良与手术时下段形成切口密切相关，择期CS手术，更容易发生CSP：Apoorlydevelopedlowuterinesegmentatthetimeofthecesareandelivery,suchasinbreechpresentation,maypredisposetoincompletehealingofthescarandtoasubsequentimplantationofpregnancyinit.当前第6页\共有72页\编于星期五\12点剖宫产切口憇室是剖宫产远期并发症之一，随着剖宫产率的逐年上升，这一并发症时有报道。缺乏理想的统一的诊断和治疗标准。当前第7页\共有72页\编于星期五\12点当前第8页\共有72页\编于星期五\12点中国孕产妇死亡病因顺位中产后出血仍然占据首位贵州省的情况如何呢？2017年上半年孕产妇死亡65例，直接产科因素41例，其中因产后出血死亡病例20例，占死亡病例的31.73%。2016年遵义市孕产妇死亡率19.63/10万，产后出血死亡率占17.65%，2017年孕产妇死亡率13.86/10万，产后出血死亡率占33.33%。产科工作者任重道远因凶险性前置胎盘导致产后出血的病例增多，危急重症病例增多当前第9页\共有72页\编于星期五\12点一、正确识别前置胎盘及分级诊疗二、凶险性前置胎盘的分类三、部分植入病灶切除+子宫动脉结扎+髂内动脉结扎四、子宫动脉栓塞术五、腹主动脉球囊封堵术在凶险性前置胎盘应用中六、经后路子宫全切术当前第10页\共有72页\编于星期五\12点子宫血管解剖卵巢动脉子宫动脉阴道动脉阴部内动脉当前第11页\共有72页\编于星期五\12点当前第12页\共有72页\编于星期五\12点当前第13页\共有72页\编于星期五\12点当前第14页\共有72页\编于星期五\12点当前第15页\共有72页\编于星期五\12点正确识别前置胎盘正确识别凶险性前置胎盘+胎盘植入当前第16页\共有72页\编于星期五\12点

正常胎盘24WT2WIT1WIDWI当前第17页\共有72页\编于星期五\12点当前第18页\共有72页\编于星期五\12点凶险性前置胎盘的定义及危害当前第19页\共有72页\编于星期五\12点定义既往剖宫产史此次妊娠为前置胎盘且胎盘附着于原手术瘢痕处可伴有胎盘植入。前置胎盘——凶险性前置胎盘——凶险性前置胎盘并胎盘植入当前第20页\共有72页\编于星期五\12点

病因对于其发病机制尚不明确，目前普遍认为手术后的瘢痕形成过程会导致子宫蜕膜异常的血管生成以及继发的局部低氧状态。这种低氧状态会导致病理性的蜕膜形成以及诱发滋养细胞的异常侵袭，蜕膜发育及滋养细胞侵袭之间平衡失调。当前第21页\共有72页\编于星期五\12点

孕囊一旦着床于此处，绒毛外滋养细胞更易穿透子宫肌层，子宫与胎盘之间蜕膜层的生理性裂缝线消失，导致一个或多个胎盘小叶紧密粘连于蜕膜的基底层乃至子宫肌层，甚至侵袭至浆膜层，从而可能导致胎盘植入的发生。当前第22页\共有72页\编于星期五\12点

既往剖宫产史及前置胎盘是胎盘植入发生的独立危险因素。由于近年来剖宫产的增多及国家“二孩”政策的开放，临床凶险性前置胎盘合并胎盘植入产妇随之增多。当前第23页\共有72页\编于星期五\12点胎盘低位边缘性前置胎盘完全性前置胎盘当前第24页\共有72页\编于星期五\12点胎盘植入示意图植入性胎盘穿透性胎盘粘连性胎盘当前第25页\共有72页\编于星期五\12点诊断B超：经腹彩色多普勒超声产前诊断前置胎盘合并胎盘植入的敏感性为77.3%，特异性为98.4%。磁共振：对于彩色多普勒超声不能做出明确结论的，尤其是胎盘位于子宫后壁者宜采用MＲI

检查，如此可提高诊断准确性。B超+磁共振=提高检测阳性率诊断当前第26页\共有72页\编于星期五\12点胎盘植入征象MRI征象：子宫局部膨隆,胎盘信号不均匀,胎盘内条带状低信号，异常胎盘血管,子宫肌层局部中断,幕状膀胱,邻近器官直接侵犯MRI敏感性80–85%，特异性65–100%当前第27页\共有72页\编于星期五\12点35W穿透性胎盘当前第28页\共有72页\编于星期五\12点低信号的子宫-胎盘结合面中断当前第29页\共有72页\编于星期五\12点胎盘内信号不均：随着孕龄的增加，钙化和栓塞等胎盘老化征象逐渐增多，胎盘逐渐信号不均匀胎盘低信号带：可能为既往出血引起的局部纤维化当前第30页\共有72页\编于星期五\12点胎盘内条带状低信号影当前第31页\共有72页\编于星期五\12点流空血管影：发生胎盘植入时，胎盘绒毛组织深入子宫基层，血供丰富当前第32页\共有72页\编于星期五\12点子宫近浆膜面处多发流空血管影当前第33页\共有72页\编于星期五\12点正常子宫-胎盘结合面消失，并见胎盘结构膨出子宫浆膜层当前第34页\共有72页\编于星期五\12点胎盘不均质胎盘向周围膨出，子宫呈梨形改变局部与膀胱分界欠清当前第35页\共有72页\编于星期五\12点胎盘组织局部突破子宫浆膜层多发流空血管影当前第36页\共有72页\编于星期五\12点胎盘组织局部穿破子宫浆膜层当前第37页\共有72页\编于星期五\12点胎盘不均质胎盘于子宫前壁见膨出改变子宫与膀胱分界不清当前第38页\共有72页\编于星期五\12点前置胎盘的危害当前第39页\共有72页\编于星期五\12点凶险性前置胎盘的分娩风险大出血：平均3000-5000ml，约90%患者中出血超过3000ml。10%患者出血超过10000ml。孕产妇死亡率高达7%以上术野暴露不清，操作困难，脏器损伤新生儿窒息，新生儿贫血，围产儿死亡率高当前第40页\共有72页\编于星期五\12点短时间内致命性的大出血，输注大量血制品……失血性休克、严重凝血功能障碍，最后切除子宫……甚至全身多器官功能衰竭，甚至危及生命……远期并发症……新生儿窒息……结局当前第41页\共有72页\编于星期五\12点1、建立完善的高危孕产妇急救网络2、早识别3、转诊原则4、医院层面-科室层面-个人层面分级诊疗原则当前第42页\共有72页\编于星期五\12点组织机构图当前第43页\共有72页\编于星期五\12点早识别诊断分型：减少母儿损伤，降低子宫切除率，保障母婴安全对有剖宫产史者明确胎盘位置有无胎盘植入胎盘植入的类型当前第44页\共有72页\编于星期五\12点所有怀疑胎盘植入者，应行MRI，对分型诊断更为直观准确。实际上MRI对宫颈及宫旁的侵犯更有价值。分型的作用有利于采取不同的止血方法有利于术前判断是否保留子宫Ⅲ型多需切除子宫当前第45页\共有72页\编于星期五\12点B超+MRI+膀胱镜检查Ⅰ型：后侧壁向前包饶型Ⅱ型：前侧壁向下生长型Ⅲ型：宫颈外口浸润型（另类异位妊娠）当前第46页\共有72页\编于星期五\12点膀胱镜检查判断植入程度和类型膀胱粘膜血管怒张膀胱受压变形输尿管开口变形、插管困难无法暴露输尿管开口输尿管上端或肾盂积水当前第47页\共有72页\编于星期五\12点转诊转诊转诊转诊当前第48页\共有72页\编于星期五\12点

子宫内压迫法（如宫腔填纱、宫腔内球囊压迫）、子宫外压迫缝合术（如B-lynch缝合术、子宫下段横行环扎压迫缝合等）、子宫局部“8”字缝合、子宫动脉上行支结扎、止血带压迫子宫动脉、子宫动脉或髂内动脉栓塞等，且多是多个方法联合应用才能取得良好的效果常规治疗方法当前第49页\共有72页\编于星期五\12点5:11:57PM50部分植入病灶切除腔内球囊压迫B-lynch缝合术、子宫下段横行环扎压迫缝合子宫动脉结扎+髂内动脉结扎当前第50页\共有72页\编于星期五\12点子宫动脉栓塞术当前第51页\共有72页\编于星期五\12点腹主动脉球囊阻断术是指以球囊导管暂时性阻断动脉血管，控制其供血区内创伤或手术部位出血，保证患者安全及外科手术顺利进行的方法。最早在朝鲜战场利用球囊阻断腹主动脉救治腹部创伤出血。当前第52页\共有72页\编于星期五\12点20世纪90年代初期，随着现代介入放射学的快速发展，腹主动脉球囊阻断术逐渐规范化，其最先应用于下腹部及盆腔急性大出血和可能发生严重出血的外科手术中。当前第53页\共有72页\编于星期五\12点上世纪90年代，国外学者开始在有严重出血风险的产科手术中预防性使用双侧髂内动脉球囊阻断术，国内此技术大约始于10年前，也取得了良好的效果。腹主动脉球囊阻断术应用于产科手术的时间较晚，近3年来国内始有报道，但病例数较少。腹主动脉球囊阻断术止血效果优于阻断髂内动脉，但创伤偏大，并发症风险相对较高，目前仍在探索和总结阶段。当前第54页\共有72页\编于星期五\12点在凶险性前置胎盘患者的腹主动脉上安装一个控制凶猛出血的闸阀原理凶险性前置胎盘就像没有开关的水龙头，出血凶猛难控制当前第55页\共有72页\编于星期五\12点原理当前第56页\共有72页\编于星期五\12点手术操作止血子宫内压迫法（如宫腔填纱、宫腔内球囊压迫）、子宫外压迫缝合术（如B-lynch缝合术、子宫下段横行环扎压迫缝合等）、子宫局部“8”字缝合、子宫动脉上行支结扎、止血带压迫子宫动脉、子宫动脉或髂内动脉结扎、或多个方法联合应用彻底止血。当前第57页\共有72页\编于星期五\12点手术操作通对于无法剥离的胎盘及止血较为困难者，可依据患者实际情况实施子宫动脉栓塞术或子宫切除术。术后对腹主动脉阻断时间应≤40min，若>40min，可在血流恢复3~5min后实施二次阻断。对术后出血量进行观察，2h内患者出血量不多可将球囊取出。当前第58页\共有72页\编于星期五\12点当前第59页\共有72页\编于星期五\12点当前第60页\共有72页\编于星期五\12点当前第61页\共有72页\编于星期五\12点当前第62页\共有72页\编于星期五\12点当前第63页\共有72页\编于星期五\12点

动脉球囊封堵术在凶险性前置胎盘中的优势当前第64页\共有72页\编于星期五\12点1、腹主动脉远端球囊可阻断大多数盆腔血供，控制出血效果好；2、且球囊位于腹腔干、肠系膜上动脉及双肾动脉下方，不会影响腹腔主要动脉血供。3、需穿刺单侧股动脉，留置1根球囊导管，4、操作相对简单，不需要选择；5、耗时短，胎儿所受辐射剂量更小（吸收剂量应小于100mGy，腹主动脉球囊封堵术约50mGy甚至更少）。6、不需要造影剂。腹主动脉球囊封堵术当前第65页\共有72页\编于星期五\12点双侧髂内动脉球囊封堵术1、阻断髂内动脉，对卵巢血供、骶正中动脉，阴道动脉等血供不能阻断，阻断不彻底，阻断效果不满意；2、阻断双侧髂总动脉或髂内动脉需要穿刺双侧股动脉，血管影响部位多，风险相对增加，耗材增加，经济费用增多。3、耗时长，辐射量多。4、需要超选择，技术难度大。5、胎儿接受辐射量相对增多。6、需要造影剂。髂内动脉球囊封堵术当前第66页\共有72页\编于星期五\12点①术前需行彩色多普勒超声检查，了解双侧股动脉、髂外动