脊柱脊髓损伤护理本科

脊柱骨折和脊髓损伤赵东旭吉林大学中日联谊医院骨科副主任医师当前第1页\共有49页\编于星期五\12点当前第2页\共有49页\编于星期五\12点当前第3页\共有49页\编于星期五\12点错误的典型案例当前第4页\共有49页\编于星期五\12点当前第5页\共有49页\编于星期五\12点当前第6页\共有49页\编于星期五\12点当前第7页\共有49页\编于星期五\12点一、解剖生理概要当前第8页\共有49页\编于星期五\12点

Denis三柱学说（threecolumn）当前第9页\共有49页\编于星期五\12点二、脊柱骨折

FractureoftheSpine十分常见，约占全身骨折的5%～6%，其中胸腰段骨折最多见。脊柱骨折可以并发脊髓或马尾神经损伤，特别是颈椎骨折-脱位合并脊髓损伤可高达70%，严重致残甚至丧失生命。

当前第10页\共有49页\编于星期五\12点脊柱骨折的病因暴力间接暴力多见：高处坠落或撞击暴力传导直接暴力较少：战伤、爆炸伤、直接撞伤当前第11页\共有49页\编于星期五\12点脊柱骨折分类胸腰椎骨折分类颈椎骨折分类一二当前第12页\共有49页\编于星期五\12点(1)单纯性楔形压缩性骨折——前柱损伤，脊柱稳定

胸腰椎骨折分类当前第13页\共有49页\编于星期五\12点

(2)稳定性爆破型骨折——前中柱损伤，脊柱稳定，但可能有神经症状。

胸腰椎骨折分类当前第14页\共有49页\编于星期五\12点

(2)不稳定性爆破型骨折——前中后三柱损伤，脊柱不稳定，创伤性脊柱后突和进行性神经症状。

胸腰椎骨折分类当前第15页\共有49页\编于星期五\12点(4)Chance骨折：椎体水平状撕裂，不稳定骨折

胸腰椎骨折分类当前第16页\共有49页\编于星期五\12点（5）屈曲-牵拉型损伤：前柱因压缩损伤，中、后柱因牵拉的张力损伤。这类损伤往往是潜在的不稳定型骨折。

胸腰椎骨折分类当前第17页\共有49页\编于星期五\12点（6）脊柱骨折-脱位：通常三柱均毁于剪力。脱位程度重于骨折。可造成关节突交锁。这类损伤极为严重，伴脊髓损伤，预后差。

胸腰椎骨折分类当前第18页\共有49页\编于星期五\12点1.屈曲型损伤：前柱压缩，后柱牵张损伤

(1)前方半脱位

(2)双侧脊椎间关节脱位

(3)单纯性楔形（压缩性）骨折

颈椎骨折分类当前第19页\共有49页\编于星期五\12点2.垂直压缩损伤

：多见于高空坠落或高台跳水(1)第一颈椎双侧性前后弓骨折:Jefferson骨折(2)爆破型骨折—下颈椎椎体粉碎性骨折，四肢瘫痪发生率可高达80%

颈椎骨折分类当前第20页\共有49页\编于星期五\12点3.过伸损伤过伸性脱位(2)损伤性枢椎椎弓骨折（Hangman骨折）

颈椎骨折分类当前第21页\共有49页\编于星期五\12点4.齿状突骨折

当前第22页\共有49页\编于星期五\12点1、症状（1）局部疼痛（2）腹胀、腹痛（与腹腔损伤鉴别）脊柱骨折临床表现2、体征（1）局部压痛和肿胀（2）活动受限和脊柱畸形

当前第23页\共有49页\编于星期五\12点X线片CTMRI其它辅助检查当前第24页\共有49页\编于星期五\12点1、急救搬运2、卧硬板床3、复位固定4、腰背肌锻炼脊柱骨折处理原则当前第25页\共有49页\编于星期五\12点6/6/2023当前第26页\共有49页\编于星期五\12点6/6/2023当前第27页\共有49页\编于星期五\12点6/6/2023当前第28页\共有49页\编于星期五\12点1、有皮肤完整性受损的危险：活动障碍、长期卧床2、潜在并发症：脊髓损伤3、有失用综合征的危险：长期卧床常见护理诊断/问题当前第29页\共有49页\编于星期五\12点1、定时翻身：间歇性解除压迫是关键轴线翻身法2、合适的床铺：清洁、平整、干燥、舒适3、增加营养护理措施1.预防压疮当前第30页\共有49页\编于星期五\12点护理措施2.脊髓损伤的观察和预防

3.指导功能锻炼：根据骨折部位、程度和康复治疗计划，指导和鼓励病人早期活动和功能锻炼。当前第31页\共有49页\编于星期五\12点三、脊髓损伤

spinalcordinjury是脊柱骨折的严重并发症，由于椎体的移位或碎骨片突入于椎管内，使脊髓或马尾神经产生不同程度的损伤,多发生于颈椎下部和胸腰段。当前第32页\共有49页\编于星期五\12点病理1.脊髓震荡2.脊髓挫伤3.脊髓断裂4.脊髓受压5.马尾神经损伤脊髓休克：各种较重的脊髓损伤后均可立即发生损伤平面以下迟缓性瘫痪，这是脊髓失去高级中枢控制的一种病理生理现象。2-4周后发生损伤平面以下不同程度的痉挛性瘫痪。当前第33页\共有49页\编于星期五\12点临床表现1.脊髓损伤截瘫：胸腰段脊髓损伤使下肢的感觉运动产生障碍。四肢瘫：颈段脊髓损伤后，双上肢也有神经功能障碍，为四肢瘫。脊髓半切征（Brown-Sequard）：为脊髓半横切损伤。损伤平面以下同侧肢体的运动及深感觉消失，对侧肢体痛温觉消失。

当前第34页\共有49页\编于星期五\12点2.脊髓圆锥损伤：腰1骨折。会阴部皮肤鞍状感觉缺失，括约肌功能丧失至大小便不能控制和性功能障碍，双下肢感觉运动正常。3.马尾神经损伤：损伤平面以下弛缓性瘫痪，有感觉及运动功能障碍及括约肌功能丧失，肌张力降低，腱反射消失。临床表现当前第35页\共有49页\编于星期五\12点1.非手术治疗（1）固定和制动（2）减轻脊髓水肿和继发性损害

1）激素治疗

2）脱水

3）甲泼尼龙冲击疗法

4）高压氧治疗处理原则当前第36页\共有49页\编于星期五\12点2.手术治疗解除脊髓压迫恢复脊柱稳定性手术指征：（1）脊柱骨折-脱位有关节突交锁者（2）脊柱骨折复位不满意，或有脊柱不稳定因素存在者（3）影像学显示有碎骨片突出至椎管内压迫脊髓者（4）截瘫平面不断上升，提示椎管内有活动性出血者。处理原则当前第37页\共有49页\编于星期五\12点（一）术前评估1.健康史：①受伤史②既往史与服药史2.身体状况（1）全身：①生命体征与意识②排尿排便（2）局部：①皮肤组织损伤②腹部体征③神经系统护理评估当前第38页\共有49页\编于星期五\12点（一）术前评估脊髓功能丧失程度评估：截瘫指数

0功能完全正常或接近正常；

1功能部分丧失；

2功能完全丧失或接近完全丧失。记录肢体自主运动、感觉及二便的功能情况，相加为患者截瘫指数。范围在0-6之间。护理评估当前第39页\共有49页\编于星期五\12点脊髓损伤程度评估

级别功能A完全瘫痪B感觉功能不完全丧失，无运动功能C感觉功能不完全丧失，有非功能性运动D感觉功能不完全丧失，有功能性运动E感觉、运动功能正常国际Frankel分级

当前第40页\共有49页\编于星期五\12点A完全性损伤,在骶段S4-S5无任何感觉或运动功能保留B不完全性损伤,在神经平面以下包括骶段S4-S5存在感觉功能但无运动功能C不完全性损伤,在神经平面以下存在运动功能,且平面以下至少一半以上的关键肌肌力小于3级D不完全性损伤,在神经平面以下存在运动功能,且平面以下至少一半的关键肌肌力大于3级E正常，感觉和运动功能正常美国脊髓损伤协会(ASIA)脊髓损伤残损分级当前第41页\共有49页\编于星期五\12点（一）术前评估2.身体状况（3）辅助检查3.心理-社会状况评估病人和家属对疾病的心理承受能力，以及对相关康复知识的认知和需求程度。护理评估当前第42页\共有49页\编于星期五\12点（二）术后评估1.病人躯体感觉、运动和各项生理功能恢复情况2.病人有无呼吸系统或泌尿系统功能障碍、压疮等并发症发生。3.病人是否按计划进行功能锻炼，有无活动障碍引起的并发症。护理评估当前第43页\共有49页\编于星期五\12点1.低效性呼吸型态与脊髓损伤、呼吸肌无力、呼吸道分泌物留存有关。2.体温过高或体温过低与脊髓损伤、自主神经系统功能紊乱有关。3.尿潴留与脊髓损伤，逼尿肌无力有关。4.便秘与脊髓神经损伤、液体摄入不足、饮食和活动障碍有关。5.有皮肤完整性受损的危险与肢体感觉及活动障碍有关。6.体象紊乱与受伤后躯体运动障碍或肢体萎缩变形有关。常见护理诊断/问题当前第44页\共有49页\编于星期五\12点1.病人呼吸道通畅，能够维持正常呼吸功能。2.病人体温保持在正常范围。3.病人能有效排尿或建立膀胱的反射性排尿。4.病人能有效排便。5.病人皮肤清洁、完整，未发生压疮。6.病人能接受身体及生活改变的现实。护理目标当前第45页\共有49页\编于星期五\12点（一）非手术治疗护理/术前护理1.心理护理2.甲强龙冲击疗法的护理3.并发症的预防与护理：脊髓损伤并发症是导致病人死亡的主要原因。截瘫病人常见并发症：呼吸衰竭与呼吸道感染高热与低温泌尿系统感染和结石便秘压疮护理措施当前第46页\共有49页\编于星期五\12点（1）呼吸衰竭与呼吸道感染：颈脊髓损伤的严重并发症胸式呼吸消失，依赖腹式呼吸。损伤越接近颈4，造成膈肌麻痹，呼吸衰竭危险越大。呼吸道感染是晚期死亡的常见原因。护理治疗中应注意维持有效呼吸，防止呼吸道感染。

1）病情观察

2）给氧

3）减轻脊髓水肿

4）保持呼吸道通畅

5）控制感染

护理措施当前第47页\共有49页\编于星期五\12点（2）高热和低温：自主神经系统功能紊乱，丧失调节和适应能力。体温升高：物理降温为主，必要时给予输液和冬眠药物。低温病人：物理复温为主，但要防止烫伤，注意保暖。（3）泌尿系统感染和结石：圆锥以上尿潴留，圆锥损伤尿失禁。主要护理措施：1）留置导尿或间歇导尿：每4-6小时定时开放尿管。2）排尿训练：训练自主性膀胱排尿，对马尾神经损伤者效果好。3）预防感染：①饮水>3000ml/日；尽量排尽尿液；清洁会阴；按需更换尿管尿袋；膀胱冲洗；查残余尿、尿常规、尿培养。一旦感染：增加液体量，开放尿管，广谱抗生素必要时无菌操作法间歇导尿或永久性耻骨上膀胱造瘘

护理措施当前第48页\共有49页\编于星期五\12点（4）便秘：肠道神经功能失调，肠蠕动减慢；活动和饮水减少。脊髓损伤72小时内易