脑血管疾病演示文稿

脑血管疾病演示文稿当前第1页\共有257页\编于星期四\22点优选脑血管疾病当前第2页\共有257页\编于星期四\22点

概述

脑血管疾病(CVD)：由各种原因导致的急慢性脑血管病变

脑卒中(stroke)急性脑循环障碍所致的局限或全面性脑功能缺损综合征或称急性脑血管病事件。当前第3页\共有257页\编于星期四\22点当前第4页\共有257页\编于星期四\22点概述—流行病学发病率：109.7～217／10万患病率:719～745.6／l0万死亡率:1l6～141.8／10万存活者：50%-70%遗留严重残疾

脑血管病、心脏病，恶性肿瘤三大致死疾病当前第5页\共有257页\编于星期四\22点我国城乡脑卒中发病率和死亡率（1985年）当前第6页\共有257页\编于星期四\22点预测中国脑卒中死亡病例增加数，1990～20301%/年增加无变化2%/年减少

（摘自世界卫生组织2001年文件）当前第7页\共有257页\编于星期四\22点概述—分类

TIA脑卒中依据神经功能缺失持续时间依据病情严重程度小卒中大卒中静息性卒中依据病理性质缺血性卒中出血性卒中当前第8页\共有257页\编于星期四\22点Ⅰ.短暂性脑缺血发作

Ⅳ．脑血管性痴呆

1.颈内动脉系统Ⅴ．高血压脑病

2.椎-基底动脉系统Ⅵ．颅内动脉瘤Ⅱ.脑卒中

Ⅶ．颅内血管畸形

1.蛛网膜下腔出血Ⅷ．脑动脉炎

2.脑出血Ⅸ．其他动脉疾病

3.脑梗死Ⅹ.颅内静脉病、静脉窦Ⅲ.椎-基底动脉供血不足及脑部静脉血栓形成脑血管疾病分类（1995年）当前第9页\共有257页\编于星期四\22点概述—脑部的血液供应椎-基底动脉系统(后循环)

颈内动脉系统（前循环）P24当前第10页\共有257页\编于星期四\22点当前第11页\共有257页\编于星期四\22点脑动脉的两个系统来源颈内动脉系

大脑半球前2/3

间脑前部椎基底动脉系

大脑半球后1/3

间脑后部

脑干、小脑

当前第12页\共有257页\编于星期四\22点脑的动脉皮质支－供应大脑皮质及其深面的髓质中央支－供应基底节、内囊及间脑当前第13页\共有257页\编于星期四\22点颈内动脉（前循环）眼动脉脉络膜前动脉后交通动脉大脑前动脉大脑中动脉供应大脑半球前３/５部分间脑当前第14页\共有257页\编于星期四\22点

大脑前动脉

皮层支-大脑半球内侧面前3/4、额叶底面的一部分、额顶两叶外侧面上部中央支-尾状核、豆状核前部和内囊前肢当前第15页\共有257页\编于星期四\22点皮层支-供应大脑半球上背外侧面大部分和岛叶中央支（豆纹动脉）-供应尾状核、豆状核、内囊膝部和后肢前部大脑中动脉当前第16页\共有257页\编于星期四\22点大脑中动脉当前第17页\共有257页\编于星期四\22点当前第18页\共有257页\编于星期四\22点椎动脉（后循环）椎动脉

脊髓前、后动脉小脑后下动脉基底动脉小脑下前动脉迷路动脉脑桥动脉小脑上动脉大脑后动脉

供应大脑半球后1／3及部分间脑、脑干和小脑当前第19页\共有257页\编于星期四\22点当前第20页\共有257页\编于星期四\22点大脑后动脉皮层支－供应颞叶内侧面和底面及枕叶中央支-供应丘脑、内外侧膝状体、下丘脑和底丘脑当前第21页\共有257页\编于星期四\22点大脑后动脉当前第22页\共有257页\编于星期四\22点当前第23页\共有257页\编于星期四\22点两侧大脑前动脉起始段两侧颈内动脉末端两侧大脑后动脉前交通动脉后交通动脉使颈内动脉系与椎-基底动脉系相交通

大脑动脉环(Willis环)当前第24页\共有257页\编于星期四\22点当前第25页\共有257页\编于星期四\22点病损表现及定位诊断

㈠颈内动脉主干受累病侧单眼一过性黑蒙病侧Horner征对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲优势半球－失语症非优势半球－体象障碍

当前第26页\共有257页\编于星期四\22点病损表现及定位诊断㈡大脑中动脉受累1．主干①三偏症状：病灶对侧中枢性面舌瘫及偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲或象限盲②优势半球受累－失语症非优势半球受累－体象障碍③不同程度的意识障碍当前第27页\共有257页\编于星期四\22点病损表现及定位诊断大脑中动脉受累2．皮质支①上分支病损→对侧偏瘫和感觉缺失，面部及上肢重于下肢，Broca失语(优势半球)和体象障碍(非优势半球)②下分支病损→Wernicke失语、命名性失语和行为异常等，常无偏瘫当前第28页\共有257页\编于星期四\22点病损表现及定位诊断大脑中动脉受累3．深穿支①对侧中枢性偏瘫，上下肢均等，可有面舌瘫②对侧偏身感觉障碍③可有对侧同向性偏盲④优势半球－皮质下失语当前第29页\共有257页\编于星期四\22点病损表现及定位诊断(三)大脑前动脉受累1．主干

①病灶对侧中枢性面舌瘫及偏瘫，以面舌瘫及下肢瘫为重，可伴轻度感觉障碍②尿潴留或尿急③精神障碍如淡漠、反应迟钝、欣快、始动障碍和缄默等，常有强握与吸吮反射；④优势半球受累－上肢失用，Broca失语当前第30页\共有257页\编于星期四\22点病损表现及定位诊断大脑前动脉受累2．皮质支

①对侧下肢远端为主的中枢性瘫，可伴感觉障碍②对侧下肢短暂性共济失调、强握反射及精神症状

3．深穿支

对侧中枢性面舌瘫及上肢近端轻瘫当前第31页\共有257页\编于星期四\22点病损表现及定位诊断(四)大脑后动脉受累

1．主干

对侧偏瘫、偏身感觉障碍及偏盲丘脑综合征优势半球病变可失读当前第32页\共有257页\编于星期四\22点病损表现及定位诊断大脑后动脉受累2．皮质支

①对侧同向性偏盲或象限盲，黄斑回避现象；双侧病变→皮质盲②优势侧颞下动脉受累→视觉失认及颜色失认顶枕动脉受累→对侧偏盲，视幻觉痫性发作，优势侧病损→命名性失语当前第33页\共有257页\编于星期四\22点病损表现及定位诊断大脑后动脉受累3．深穿支①丘脑穿通动脉受累→红核丘脑综合征②丘脑膝状体动脉受累→丘脑综合征③中脑支受累→Weber综合征或Benedikt综合征

当前第34页\共有257页\编于星期四\22点病损表现及定位诊断(五)基底动脉受累

1.主干→脑干广泛性病变，累及脑神经、锥体束及小脑→眩晕、呕吐、共济失调、瞳孔缩小、四肢瘫痪、肺水肿、消化道出血、昏迷和高热等，甚至死亡当前第35页\共有257页\编于星期四\22点病损表现及定位诊断基底动脉受累2．基底动脉尖部

→基底动脉尖部综合征①眼球运动及瞳孔异常②对侧偏盲或皮质盲③严重记忆障碍④少数可有脑干幻觉（大脑脚幻觉及脑桥幻觉）⑤可有意识障碍当前第36页\共有257页\编于星期四\22点病损表现及定位诊断基底动脉受累3．内听动脉→病灶侧耳鸣、听力减退、眩晕、呕吐及眼球震颤4．中脑支→Weber综合征或Benedikt综合征5．脑桥支→Millard-Gubler综合征6．脑桥旁正中动脉→Foville综合征7．小脑上动脉→脑桥上部外侧综合征

当前第37页\共有257页\编于星期四\22点病损表现及定位诊断(六)椎动脉受累椎动脉→小脑下后动脉Wallenberg综合征病灶侧舌肌瘫痪及肌肉萎缩对侧肢体中枢性瘫痪对侧上下肢触觉、位置觉、振动觉减退或丧失当前第38页\共有257页\编于星期四\22点血液循环丰富，无能量储备分布不均不同部位对缺血、缺氧损害的敏感性不同脑血液循环调节及病理生理

当前第39页\共有257页\编于星期四\22点

病因

血管壁病变心脏病和血流动力学改变血液成份和血液流变学改变其他当前第40页\共有257页\编于星期四\22点基本要素 血管壁、血流动力学、血液流变学三大因素当前第41页\共有257页\编于星期四\22点诊断与治疗原则脑卒中危险因素高血压、心脏病、糖尿病吸烟和高脂血症

颅脑CTMRl/MlRA、DSACSF突然发病局部或全脑损害的症状及体征

诊断诊断原则当前第42页\共有257页\编于星期四\22点诊断与治疗原则治疗原则挽救生命降低残疾预防复发提高生活质量

一般治疗措施：维持生命功能防治并发症卒中单元、溶栓、抗血小板聚集、细胞保护、血管内、外科手术和康复治疗当前第43页\共有257页\编于星期四\22点诊断与治疗原则对危险因素早期发现和早期干预减少复发的关键当前第44页\共有257页\编于星期四\22点首先介绍2个病例病例1：王XX，男性，56岁，既往有高血压史、冠心病史、糖尿病及高脂血症史。1周前吃早饭时突然感到右侧上肢无力，不能握拳，约20分钟后恢复正常，7天来上述症状反复出现3次，来诊时血压170/100mmHg，查体未见神经系统定位体征。脑CT未见异常。

短暂性脑缺血发作当前第45页\共有257页\编于星期四\22点短暂性脑缺血发作病例2：张XX，女性，65岁，既往有高血压史。昨晚因血压高达190/120mmHg，服用北京降压零3片，卡托普利3片，心痛定1片。早晨起床时突然感到天旋地转，恶心，呕吐2次，站立不稳。7天来上述症状反复出现2次。当时测血压110/70mmHg。查体未见神经系统定位体征。脑CT未见异常。当前第46页\共有257页\编于星期四\22点第一节短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作(transientischemicattack，TIA)因脑血管病变引起的短暂性、局限性脑功能缺失或视网膜功能障碍一般持续10～20分钟，多在1小时内缓解最长不超过24小时不遗留神经功能缺损症状结构性影像学(CT、MRI)检查无责任病灶当前第47页\共有257页\编于星期四\22点短暂性脑缺血发作脑卒中的高危因子一次TIA发作后，脑卒中发生率：一月内4％～8％一年内12％～l3％

5年内24％～29％TIA频繁发作48小时内缺血性脑卒中发生达50％当前第48页\共有257页\编于星期四\22点短暂性脑缺血发作我国患病率为每年180／10万男：女约为3：1随年龄的增加而增加

当前第49页\共有257页\编于星期四\22点病因及发病机制

动脉粥样硬化动脉狭窄心脏病血液成分改变血流动力学变化

病因当前第50页\共有257页\编于星期四\22点病因及发病机制1．血流动力学改变2．微栓子形成3．其他

发病机制症状较刻板发作频度较高每天或每周可数次发作每次发作持续时间多不超过l0分钟症状多变发作频度不高数周或数月发作一次每次发作持续时间较长，可达数十分钟至2小时当前第51页\共有257页\编于星期四\22点

发病机制

附壁血栓及粥样硬化斑块微栓子血流阻塞小血管缺血症状血流症状缓解血管狭窄血压急剧波动当前第52页\共有257页\编于星期四\22点当前第53页\共有257页\编于星期四\22点Reperfused

rapidly当前第54页\共有257页\编于星期四\22点短暂性脑缺血发作

-临床表现中老年人（50-70），男＞女脑血管病危险因素一般特征

(发作性、短暂性、可逆性、反复性)

发病突然历时短暂，最长不超过24小时局灶性脑或视网膜功能障碍的症状恢复完全，不留后遗症状反复发作，每次发作表现基本相似症状：取决于受累血管的分布当前第55页\共有257页\编于星期四\22点颈内动脉系统TIA

大脑中动脉(MCA)TIA

对侧单瘫、轻偏瘫、面瘫和舌瘫偏身感觉障碍对侧同向偏盲优势半球受损－失语、失用非优势半球受损－空间定向障碍当前第56页\共有257页\编于星期四\22点MCAW当前第57页\共有257页\编于星期四\22点颈内动脉系统TIA

大脑前动脉(ACA)TIA

人格障碍情感障碍对侧下肢无力当前第58页\共有257页\编于星期四\22点颈内动脉系统TIA

颈内动脉(ICA)主干TIA眼动脉交叉瘫病侧单眼一过性黑蒙、失明对侧偏瘫及感觉障碍Horner交叉瘫病侧Homer征对侧偏瘫当前第59页\共有257页\编于星期四\22点椎-基底动脉系统TIA最常见症状眩晕平衡障碍眼球运动异常复视特征性症状跌倒发作

短暂性全面性遗忘症双眼视力障碍可能出现的症状当前第60页\共有257页\编于星期四\22点当前第61页\共有257页\编于星期四\22点头CT或MRICTA、MRA、DSA及TCD血常规和生化检查神经心理学检查TIA

—辅助检查

当前第62页\共有257页\编于星期四\22点当前第63页\共有257页\编于星期四\22点Cerebralarterialsupply,sagittal

view,angiogram当前第64页\共有257页\编于星期四\22点CTA当前第65页\共有257页\编于星期四\22点当前第66页\共有257页\编于星期四\22点

诊断及鉴别诊断1．诊断：病史基本临床特征当前第67页\共有257页\编于星期四\22点2．鉴别诊断(1)部分性癫痫：EEG异常，CT/MRI脑局灶性病变。(2)梅尼埃病：持续时间超过24小时除眼震外无其他CNS定位体征年龄50岁以下。(3)心脏疾病：阿-斯综合征、心律失常等。(4)其他：颅内肿瘤、脓肿、硬膜下血肿、脑寄生虫病等

诊断及鉴别诊断当前第68页\共有257页\编于星期四\22点目的TIA

—治疗

消除病因、减少和预防复发、保护脑功能病因治疗预防性药物治疗TIA的外科治疗当前第69页\共有257页\编于星期四\22点TIA

—治疗

病因治疗控制危险因素颈动脉明显动脉粥样硬化斑狭窄(>70％)或血栓形成预防性药物治疗(1)抗血小板聚集剂①阿司匹林②氯吡格雷③奥扎格雷(2)抗凝药物

肝素、低分子肝素华法林(3)其他当前第70页\共有257页\编于星期四\22点TIA的外科治疗TIA

—治疗

血管内介入治疗动脉内膜切除术动脉搭桥术治疗

当前第71页\共有257页\编于星期四\22点动脉内导管当前第72页\共有257页\编于星期四\22点动脉内膜旋切术当前第73页\共有257页\编于星期四\22点预后

部分发展为脑梗死部分继续发作部分可自行缓解当前第74页\共有257页\编于星期四\22点TIA小结概念基本临床特征常见症状诊断治疗要点当前第75页\共有257页\编于星期四\22点

教学要求（一）了解短暂性脑缺血发作的概念、发病机制。（二）掌握短暂性脑缺血发作的临床表现、诊断、鉴别诊断、预防及治疗原则。当前第76页\共有257页\编于星期四\22点

第二节脑梗死脑梗死(cerebralinfarct)指各种原因所致脑部血液供应障碍，导致脑组织缺血、缺氧性坏死，出现相应神经功能缺损。常见类型：脑血栓形成腔隙性梗塞脑栓塞缺血性脑卒中最常见当前第77页\共有257页\编于星期四\22点脑血栓形成病例1：男性，52岁，既往有高血压史、冠心病史、糖尿病史。5天来反复出现右侧上肢发作性无力2次，每次持续6－7分钟后即恢复正常。今晨7时起床入厕后回到床上小睡20分钟醒来后出现说话困难，右侧上下肢无力，不能行走，上午9时来诊时症状加重，发病后无头痛呕吐。来诊时查体：血压170/100mmHg，神志清楚，听不懂医生问话也不能用口语表述交流，右侧鼻唇沟平坦，口角低垂，示齿时口角明显牵向左恻，伸舌时舌尖偏向右侧。右侧上肢肌力2级，下肢肌力3级，右侧偏身痛温觉迟钝。右侧Babinski征阳性。立即入院，20分钟后脑CT报告未见异常。首先介绍2个病例当前第78页\共有257页\编于星期四\22点病例2：女性，63岁，既往有高血压史、冠心病史、高脂血症史。近1个月来反复出现发作性天旋地转感3次，伴恶心呕吐，站立不稳，每次持续15分钟左右恢复正常。2天前发现视物双影，左侧上下肢抬举困难。来诊时查体：右侧额纹平坦，右侧眼睑闭合不严，右侧鼻唇沟平坦，口角低垂，示齿时口角明显牵向左侧，左侧眼球内斜位，不能外展；伸舌时舌尖偏向右侧，右侧上下肢肌力3级，右侧Babinski征阳性。入院后虽经治疗，但3天后病情加重，处于昏迷状态，四肢瘫痪，病理反射阳性，双侧瞳孔针尖样缩小，体温41度，解热剂不能使体温下降，呕吐咖啡样物，呼吸节律不整。脑CT报告未见异常，脑MRI可见右侧脑桥T1高信号，T2低信号病灶。脑血栓形成当前第79页\共有257页\编于星期四\22点提问（1）2个病例发病和病程经过有什么特点？（2）查体和脑CT、MRI检查有什么特点？（3）

怎样诊断、鉴别诊断？（4）

请同学为本病例制定治疗原则和治疗方案？

脑血栓形成当前第80页\共有257页\编于星期四\22点脑血栓形成－概念在血管壁病变基础上脑动脉主干或分支动脉管腔狭窄、闭塞或血栓形成引起脑局部血流减少或供血中断使脑组织缺血、缺氧性坏死出现局灶性神经系统症状和体征。最常见当前第81页\共有257页\编于星期四\22点病因及发病机制病理及病理生理临床表现诊断及鉴别诊断治疗预后?

脑血栓形成（cerebralthrombosis）辅助检查当前第82页\共有257页\编于星期四\22点动脉粥样硬化，伴高血压动脉炎其他少见原因（药源性、血液系统疾病蛋白C和蛋白S异常、脑淀粉样血管病、烟雾病）病因未明脑血栓形成—病因当前第83页\共有257页\编于星期四\22点动脉粥样硬化－脂纹当前第84页\共有257页\编于星期四\22点动脉粥样硬化－纤维斑块当前第85页\共有257页\编于星期四\22点动脉粥样硬化－粥样斑块当前第86页\共有257页\编于星期四\22点颈动脉粥样硬化当前第87页\共有257页\编于星期四\22点当前第88页\共有257页\编于星期四\22点动脉粥样硬化

管腔狭窄血栓形成脑梗死高血糖高血压高血脂脑血栓形成—发病机制当前第89页\共有257页\编于星期四\22点脑血栓形成—病理好发部位颈内动脉系统约占80％椎-基底动脉系统约占20％颈内动脉大脑中动脉大脑后动脉大脑前动脉椎-基底动脉当前第90页\共有257页\编于星期四\22点闭塞血管内可见动脉粥样硬化或血管炎改变、血栓形成或栓子当前第91页\共有257页\编于星期四\22点脑血栓形成—病理局部血液供应中断→白色梗死大面积脑梗死→红色梗死（出血性梗死）缺血缺氧性损害表现为：

→神经细胞坏死→凋亡当前第92页\共有257页\编于星期四\22点脑血栓形成—病理超早期(1~6h)

急性期(6~24h)坏死期(24~48h)

软化期(3d~3w)恢复期(3~4w后)脑缺血性病变的病理分期：

当前第93页\共有257页\编于星期四\22点当前第94页\共有257页\编于星期四\22点当前第95页\共有257页\编于星期四\22点当前第96页\共有257页\编于星期四\22点脑血栓形成－病理生理

脑组织对缺血缺氧敏感断流30秒－代谢改变1分钟－神经元功能活动停止＞5分钟－脑梗死不同神经元对缺血损伤耐受程度不同当前第97页\共有257页\编于星期四\22点脑血栓形成－病理生理急性脑梗死病灶：

中心坏死区

缺血半暗带

缺血半暗带脑细胞损伤的可逆性急诊溶栓的病理学基础可逆当前第98页\共有257页\编于星期四\22点当前第99页\共有257页\编于星期四\22点脑血流再通超过TTW，脑损伤继续加剧→再灌注损伤

缺血半暗带脑细胞损伤的可逆性－有时间限制治疗时间窗（TTW）当前第100页\共有257页\编于星期四\22点脑血栓形成－病理生理脑缺血超早期治疗时间窗：≤6小时当前第101页\共有257页\编于星期四\22点

缺血损伤机制缺血缺氧酶活性降低乳酸堆积膜去极化血管源性脑水肿谷氨酸堆积钙通道开放细胞毒性脑水肿钙超载细胞死亡自由基瀑布能量衰竭代谢紊乱脑血栓形成—病理生理当前第102页\共有257页\编于星期四\22点一般特点发病年龄发病状态TIA进展速度意识状态脑血栓形成—临床表现临床表现取决于梗死灶的大小和部位当前第103页\共有257页\编于星期四\22点不同脑血管闭塞的临床表现脑血栓形成—临床表现当前第104页\共有257页\编于星期四\22点颈内动脉闭塞综合征大脑中动脉闭塞综合征大脑前动脉闭塞综合征大脑后动脉闭塞综合征椎-基底动脉闭塞综合征小脑后下动脉闭塞综合征脑血栓形成—临床表现当前第105页\共有257页\编于星期四\22点颈内动脉闭塞无症状性脑梗塞单眼一过性黑蒙霍纳征三偏征，失语，体象障碍颈动脉搏动减弱及血管杂音当前第106页\共有257页\编于星期四\22点大脑中动脉闭塞

主干闭塞三偏失语症、体象障碍意识障碍皮层支闭塞深穿支闭塞三偏皮质下失语当前第107页\共有257页\编于星期四\22点当前第108页\共有257页\编于星期四\22点大脑前动脉闭塞主干闭塞（前交通动脉之前可无症状）对侧足和下肢运动、感觉障碍尿便障碍精神症状对侧强握和吸吮反射，痉挛性强直当前第109页\共有257页\编于星期四\22点当前第110页\共有257页\编于星期四\22点大脑前动脉闭塞皮层支闭塞对侧中枢性下肢瘫，伴感觉障碍短暂性共济失调、强握反射及精神症状深穿支闭塞对侧中枢性面舌瘫、上肢近端轻瘫

当前第111页\共有257页\编于星期四\22点大脑后动脉闭塞主干闭塞皮层支闭塞深穿支闭塞丘脑穿动脉闭塞：红核丘脑综合征丘脑膝状体动脉闭塞：丘脑综合征中脑中央和下丘脑综合征旁正中动脉综合征(Weber综合征Claude综合征Benedikt综合征)当前第112页\共有257页\编于星期四\22点大脑后动脉当前第113页\共有257页\编于星期四\22点椎-基底动脉闭塞（一）基底动脉或双侧椎动脉闭塞

→脑干梗死眩晕，呕吐、四肢瘫、共济失调、肺水肿、消化道出血、昏迷、高热中脑—中等大固定瞳孔脑桥—针尖样瞳孔当前第114页\共有257页\编于星期四\22点椎动脉基底动脉大脑后动脉当前第115页\共有257页\编于星期四\22点椎-基底动脉闭塞综合征（二）分支闭塞中脑支：Weber综合征桥脑旁正中动脉：Foville综合征脑桥支：Millard-Gubler综合征小脑前下动脉：桥脑下部外侧综合征小脑上动脉：桥脑上部外侧综合征基底动脉分支：闭锁综合征（双侧）当前第116页\共有257页\编于星期四\22点基底动脉尖综合征眼球及瞳孔觉醒和行为障碍偏盲或皮质盲记忆障碍CT或MRI椎-基底动脉闭塞综合征（三）当前第117页\共有257页\编于星期四\22点小脑后下动脉或椎动脉闭塞球麻痹眩晕呕吐眼震

交叉性感觉障碍共济失调延髓背外侧综合征Horner征当前第118页\共有257页\编于星期四\22点当前第119页\共有257页\编于星期四\22点脑血栓形成—临床表现表现取决于病变动脉供应的区域颈内动脉系统

一侧半球受累：对侧中枢性偏瘫、感觉障碍、失语（优势半球病变）椎-基动脉系统脑干、小脑受累：交叉性瘫痪、交叉性感觉障碍、颅神经麻痹、共济失调当前第120页\共有257页\编于星期四\22点特殊类型的脑梗死

大面积脑梗死分水岭脑梗死出血性脑梗死多发性脑梗死当前第121页\共有257页\编于星期四\22点脑分水岭区：图A示1：大脑前动脉供血区；2：大脑中动脉供血区；

3：大脑后动脉供血区。图B示脑内分水岭区（箭头）。AB当前第122页\共有257页\编于星期四\22点脑分水岭区的部位及脑分水岭梗死的类型：图A为脑分水岭梗死的CT影像。图B为脑分水岭区的模式图。AB当前第123页\共有257页\编于星期四\22点脑分水岭梗塞影像表现和一般脑梗死不同，脑内型(A)表现为串珠样或融合成条状的高信号区;皮层前型(C)

、皮层后型(B)呈楔形,尖端向侧脑室底朝向软脑膜面，不能用某一支动脉闭塞来解释。(D)为小脑分水岭梗死。各种类型急性脑分水岭梗死的MRI表现：ABCD当前第124页\共有257页\编于星期四\22点CT:

24小时后渐显示低密度

2－15天MRI：显示病灶早DSA、CTA和MRA

：TCD：评估颅内外血管狭窄、闭塞腰穿：超声心动图检查：血液化验和心电图检查：脑血栓形成—辅助检查当前第125页\共有257页\编于星期四\22点CT当前第126页\共有257页\编于星期四\22点核磁共振(MRI):

早期可见T1低信号.T2高信号

弥散加权成像(DWI)2小时可显示缺血病变。

T1T2当前第127页\共有257页\编于星期四\22点弥散MRI（DWI）

灌注MRI（PWI）当前第128页\共有257页\编于星期四\22点MRI-T2MRI-DWIMRA当前第129页\共有257页\编于星期四\22点血管造影（DSA、CTA、MRA）当前第130页\共有257页\编于星期四\22点发病年龄较高多有高血压及动脉硬化病史静息状态下或睡眠中急性起病

一至数日局灶性脑损害症状体征CT或MRI可有梗塞灶诊断要点脑血栓形成—诊断当前第131页\共有257页\编于星期四\22点2010中国缺血性脑卒中/TIA指南当前第132页\共有257页\编于星期四\22点鉴别诊断脑出血脑栓塞颅内占位病变脑血栓形成—鉴别诊断当前第133页\共有257页\编于星期四\22点脑梗死与脑出血鉴别

脑梗死脑出血

发病年龄多60岁以上多60岁以下

起病状态安静或睡眠活动中

起病速度10余小时或1-2天数分钟或数小时全脑症状轻或无颅压增高症状意识障碍无或较轻多见且较重神经体征非均等性偏瘫均等性偏瘫CT检查低密度灶高密度灶脑脊液无色透明血性

当前第134页\共有257页\编于星期四\22点临床特征辅助检查缺血性中风的鉴别脑血栓形成 脑栓塞常见病因 动脉粥样硬化 心脏病、瓣膜病发病年龄 多高龄>60岁 年龄偏青（青壮年）起病状态 安静、休息时 不定进展情况 较缓（小时、日） 最急、最突然局灶症状 明显 明显高颅压表现 多无或轻 多轻或可有TIA病史 多有 多无头颅CT低密度影 低密度影头颅MRI T1低信号T2高信号 T1低信号T2高信号DSA 血管阻塞 血管阻塞CSF 多正常 多正常当前第135页\共有257页\编于星期四\22点急性期治疗原则超早期个体化治疗防治并发症脑血栓形成—治疗（一）当前第136页\共有257页\编于星期四\22点

血压吸氧和通气支持血糖脑水肿感染上消化道出血发热深静脉血栓水电解质平衡紊乱心脏损伤癫痫一般治疗脑血栓形成—治疗（二）维持生命体征处理并发症当前第137页\共有257页\编于星期四\22点2010指南－急性期血压管理当前第138页\共有257页\编于星期四\22点2010指南－血糖控制营养支持当前第139页\共有257页\编于星期四\22点超早期溶栓治疗抗血小板治疗抗凝治疗血管内治疗细胞保护治疗外科治疗

特殊治疗脑血栓形成—治疗（三）当前第140页\共有257页\编于星期四\22点

超早期溶栓治疗目的：恢复血流、减轻损伤、挽救缺血半暗带方法：静脉溶栓、动脉溶栓常用药物：尿激酶、重组组织型纤溶酶原激活物

脑血栓形成—治疗（四）当前第141页\共有257页\编于星期四\22点年龄l8～80岁临床确诊缺血性卒中，且造成明确的神经功能障碍(NIHSS>4分)症状开始出现至干预时间<3小时卒中症状持续至少30分钟，且无明显改善患者或其家属对溶栓的收益／风险知情同意。

超早期溶栓治疗适应证脑血栓形成—治疗（四）当前第142页\共有257页\编于星期四\22点CT证实颅内出血神经功能障碍非常轻微或迅速改善发病超过3小时或无法确定伴有明确癫痫发作既往有颅内出血、动静脉畸形或颅内动脉瘤病史最近3个月内有颅内手术、头外伤或卒中史；最近21天内有消化道、泌尿系等内脏器官活动性出血史；最近l4天内有外科手术史；最近7天内有腰穿或动脉穿刺史；有明显出血倾向：血小板计数<100×109／L；48小时内接受肝素治疗并且APTT高于正常值上限；近期接受抗凝治疗(如华法林)并且INR>1.5；血糖<2.7mm01／L，收缩压>180mmH9或舒张压>100mmHg或需要积极的降压来达到要求范围CT显示低密度>1／3大脑中动脉供血区(大脑中动脉区脑梗死患者)超早期溶栓治疗禁忌证脑血栓形成—治疗（四）当前第143页\共有257页\编于星期四\22点超早期溶栓治疗并发症继发出血再灌注损伤和脑水肿再闭塞脑血栓形成—治疗（四）当前第144页\共有257页\编于星期四\22点溶栓治疗的利-弊起病3小时起病24小时溶栓治疗血管部分再通血管主干闭塞当前第145页\共有257页\编于星期四\22点溶栓治疗的利-弊颅内出血比例高静脉溶栓6-8%动脉溶栓9-12%机会难得必须在3或6小时内生理状态好疗效好的比例高38%脑梗死溶栓后颅内出血当前第146页\共有257页\编于星期四\22点当前第147页\共有257页\编于星期四\22点2010指南－溶栓治疗当前第148页\共有257页\编于星期四\22点2010指南－溶栓治疗当前第149页\共有257页\编于星期四\22点抗血小板聚集治疗:

阿司匹林。氯吡格雷

抗凝治疗:

肝素、低分子肝素、华法令

脑保护治疗:自由基清除剂，阿片受体阻断剂，钙通道阻断剂，兴奋性氨基酸阻断剂和镁离子

血管内治疗：血管成形术，血管内支架置入术

外科治疗：其他：降纤治疗，中药制剂

康复治疗：脑血栓形成—治疗（五）当前第150页\共有257页\编于星期四\22点2010指南－其他当前第151页\共有257页\编于星期四\22点预后

病死率约为l0％致残率达50％以上存活者中40％以上可复发，且复发次数越多病死率和致残率越高

当前第152页\共有257页\编于星期四\22点脑血栓形成小结脑血栓形成的概念临床特点常见症状诊断治疗要点当前第153页\共有257页\编于星期四\22点教学要求

（一）了解脑血栓形成的病因、发病机制。（二）掌握脑血栓形成的临床表现、诊断、鉴别诊断、预防及治疗原则。当前第154页\共有257页\编于星期四\22点概念病因病理和病理生理临床表现辅助检查诊断及鉴别诊断治疗及预防脑栓塞(cerebralembolism)当前第155页\共有257页\编于星期四\22点概念：各种栓子随血流进入颅内动脉使血管腔急性闭塞，引起相应供血区脑组织缺血坏死及功能障碍。病因：

心源性：非心源性来源不明脑栓塞—概念及病因心房颤动心脏瓣膜病心肌梗死其他动脉粥样硬化斑块脱落脂肪，空气，癌栓，其他当前第156页\共有257页\编于星期四\22点病理：多见于颈内动脉系统，大脑中动脉。病理生理：急性缺血，缺血范围广，症状严重，易合并出血。脑栓塞—病理和病理生理当前第157页\共有257页\编于星期四\22点发病年龄起病状态进展速度（秒，分）完全性卒中栓子来源病史

并发肺栓塞、肾栓塞、肠系膜栓塞和皮肤栓塞等表现不同部位血管栓塞致相应血管闭塞综合征

脑栓塞—临床表现当前第158页\共有257页\编于星期四\22点CT和MRIMRA腰穿心电图超声心动颈动脉超声检查

脑栓塞—辅助检查当前第159页\共有257页\编于星期四\22点当前第160页\共有257页\编于星期四\22点颈动脉超声检查颈动脉动脉粥样斑块形成，表面有溃疡当前第161页\共有257页\编于星期四\22点诊断：起病（状况，速度），局灶性神经功能缺损，有栓子来源的基础疾病病史，合并其他脏器栓塞，CT和MRl鉴别诊断脑出血、脑血栓形成鉴别脑栓塞—诊断及鉴别诊断当前第162页\共有257页\编于星期四\22点脑栓塞—治疗及预后治疗预后治疗原则与脑血栓形成基本相同原发病治疗抗凝治疗当前第163页\共有257页\编于星期四\22点概念病因及发病机制临床表现诊断及治疗腔隙性梗死（Lacunarinfarction）当前第164页\共有257页\编于星期四\22点大脑半球及脑干深部的小穿通动脉，在长期高血压基础上，血管壁发生病变，最终管腔闭塞，导致缺血性微梗死，缺血、坏死和液化的脑组织由吞噬细胞移走而形成腔隙多见于大脑深部白质，基底节、丘脑和脑桥腔隙性梗死—概念病变血管直径100－200μm当前第165页\共有257页\编于星期四\22点高血压透明变性管腔狭窄粥样硬化血流异常血流减少斑块阻塞小动脉小栓子血压降低腔隙性梗死腔隙性梗死—病因及发病机制当前第166页\共有257页\编于星期四\22点临床特点症状较轻体征单一预后较好无头痛颅高压意识障碍腔隙性梗死—临床表现当前第167页\共有257页\编于星期四\22点

常见的腔隙综合征纯运动性轻偏瘫最常见纯感觉性卒中共济失调性轻偏瘫构音障碍-手笨拙综合征感觉运动性卒中

腔隙状态反复发作腔隙性梗死—临床表现当前第168页\共有257页\编于星期四\22点诊断高血压病史；临床表现；CT和MRI；预后良好腔隙性梗死—诊断及鉴别诊断控制脑血管病危险因素控制血压抗血小板聚集剂钙离子拮抗剂治疗当前第169页\共有257页\编于星期四\22点脑出血

(Cerebralhemorrhage)第三节当前第170页\共有257页\编于星期四\22点

脑出血(Cerebralhemorrhage)病因

发病机制

病理

临床表现

辅助检查

诊断及鉴别诊断

治疗及预防

预后当前第171页\共有257页\编于星期四\22点2006年1月4日，以色列总理沙龙中风

当前第172页\共有257页\编于星期四\22点病例1男性，55岁，既往有高血压史、糖尿病史。今晨6时跑步时突然右侧头痛，呕吐1次，左侧上下肢无力，不能行走，上午7时来诊来诊时查体：血压200/120mmHg，神志清楚，双眼向右侧共同偏视，左侧鼻唇沟平坦，口角低垂，示齿时口角明显牵向右侧，伸舌时舌尖偏向左侧。左侧上肢肌力1级，下肢肌力2级，左侧偏身痛温觉迟钝。左侧Babinski征阳性。脑CT可见右侧壳核高密度大片状病灶当前第173页\共有257页\编于星期四\22点当前第174页\共有257页\编于星期四\22点病例2

女性，59岁，既往有高血压史。晚间看电视时突然后枕部头痛，呕吐2次，右手去拿东西时不准确，右侧下肢不灵活。来诊时查体：血压190/110mmHg，神志清楚，双眼向右侧注视时可见水平性眼震，右侧指鼻试验及跟膝胫试验不准确。脑CT见右侧小脑半球高密度片状病灶。当前第175页\共有257页\编于星期四\22点提问（1）2个病例发病和症状有什么特点？查体和脑CT检查有什么特点？共同点与不同点？（2）如何诊断、鉴别诊断？（3）请2个病例制定治疗原则和治疗方案？当前第176页\共有257页\编于星期四\22点脑出血－概念脑出血（ICH）指原发性非外伤性脑实质内出血发病率为每年60～80／10万占全部脑卒中的20％～30％急性期病死率为30％～40％。

当前第177页\共有257页\编于星期四\22点脑出血－病因高血压合并小动脉硬化，约60％动脉瘤或动静脉畸形30％其他：脑动脉粥样硬化血液病脑淀粉样血管变性抗凝及溶栓治疗当前第178页\共有257页\编于星期四\22点脑出血-发病机制脑细小动脉颅内动脉解剖特点

长期高血压

玻璃样变性纤维素样坏死

微动脉瘤夹层动脉瘤出血动脉解剖特点

血管破裂出血当前第179页\共有257页\编于星期四\22点脑出血-发病机制一次高血压出血后通常30分钟内停止，致命性脑出血直接致死稳定型血肿，活动型血肿当前第180页\共有257页\编于星期四\22点脑出血-病理

常见部位

－基底节的壳核及内囊区（70％）－脑叶、脑干、小脑（各10％）高血压ICH受累血管

－MCA深穿支豆纹动脉（42％）－BA脑桥支（16％）－PCA丘脑支（15％）－小脑上动脉（12％）－顶枕叶及颞叶白质分支（10%)

非高血压性ICH

多位于皮质下，无动脉硬化当前第181页\共有257页\编于星期四\22点ICH最常累及的部位

A．脑叶：源自大脑前、中、后动脉的穿通皮层支，多为淀粉样小血管病所致。

B．基底节：源自上升的大脑中动脉的豆纹支。多为高血压小动脉病所致（CDE同）。

C．丘脑：源自上升的大脑后动脉的丘脑膝状支。

D．脑桥：源自基底动脉的旁正中支。

E．小脑：源自小脑后下、前或上动脉的穿通支。当前第182页\共有257页\编于星期四\22点脑出血-病理急性期血肿中心充满血液或血块，周围水肿，炎性细胞

血肿较大－脑组织和脑室移位、变形，重者脑疝急性期后血块溶解、胶质增生，形成胶质瘢痕或中风囊脑疝－最常见直接致死原因当前第183页\共有257页\编于星期四\22点小脑幕疝枕大孔疝当前第184页\共有257页\编于星期四\22点当前第185页\共有257页\编于星期四\22点⑴50-70岁，多有高血压病史,冬春季⑵活动和情绪激动时突然起病⑶病情于数分钟至数小时内达高峰⑷血压明显增高⑸头痛、呕吐，意识障碍等全脑症状⑹10％有抽搐发作⑺神经系统的定位体征－取决于出血量和部位⑻脑膜刺激征±脑出血-临床表现当前第186页\共有257页\编于星期四\22点各部位脑出血特点1．基底节区出血

⑴壳核出血：约占60％系豆纹动脉尤其是其外侧支破裂最常见三偏征两眼可向病灶侧凝视优势半球可有失语

当前第187页\共有257页\编于星期四\22点当前第188页\共有257页\编于星期四\22点

壳核出血(豆纹动脉尤其是其外侧支破裂所致)

当前第189页\共有257页\编于星期四\22点⑵丘脑出血10％～l5％系丘脑膝状体动脉和丘脑穿通动脉破裂对侧偏瘫、偏身感觉障碍，感觉障碍重于运动障碍深浅感觉均受累，深感觉障碍更明显。特征性眼征运动性震颤和帕金森样表现或偏身舞蹈-投掷样运动优势侧－丘脑性失语、精神障碍、认知障碍和人格改变

各部位脑出血特点当前第190页\共有257页\编于星期四\22点丘脑出血(由丘脑膝状动脉和丘脑穿通动脉破裂所致)

当前第191页\共有257页\编于星期四\22点⑶尾状核头出血较少见多由高血压动脉硬化和血管畸形破裂所致一般出血量不大，多经侧脑室前角破入脑室常有头痛、呕吐、颈强直、精神症状神经系统功能缺损症状不多见，酷似SAH

各部位脑出血特点当前第192页\共有257页\编于星期四\22点2.脑叶出血约占5％～l0％脑动静脉畸形、血管淀粉样病变、血液病等所致顶叶最多，颞叶、枕叶、额叶，也多发额叶出血→偏瘫、尿便障碍、Broca失语、摸索和强握反射等颞叶出血→Wernicke失语、精神症状、对侧上象限盲、癫痫枕叶出血→视野缺损顶叶出血→偏身感觉障碍、轻偏瘫、对侧下象限盲，构象障碍各部位脑出血特点当前第193页\共有257页\编于星期四\22点CT右颞叶出血当前第194页\共有257页\编于星期四\22点3.脑干出血⑴脑桥出血约占10％多为基底动脉脑桥支破裂所致大量出血(血肿>5ml)：迅即昏迷、双侧针尖样瞳孔、呕吐咖啡样胃内容物、中枢性高热、中枢性呼吸障碍、眼球浮动、四肢瘫痪和去大脑强直发作等小量出血:无意识障碍，交叉性瘫痪和共济失调性偏瘫，两眼向病灶侧凝视麻痹或核间性眼肌麻痹各部位脑出血特点当前第195页\共有257页\编于星期四\22点脑干腹侧面当前第196页\共有257页\编于星期四\22点⑵中脑出血：少见常头痛、呕吐和意识障碍，轻症－动眼神经不全麻痹、眼球不同轴、同侧肢体共济失调，Weber/Benedikt综合征重症－深昏迷，四肢弛缓性瘫痪，迅速死亡⑶延髓出血：更少突然意识障碍，生命体征(呼吸、心律、血压)改变，继而死亡轻症:不典型Wallenberg综合征各部位脑出血特点当前第197页\共有257页\编于星期四\22点4.小脑出血：约占10％小脑上动脉分支破裂所致头痛、呕吐，眩晕和共济失调，起病突然，伴枕部疼痛。出血量较少→小脑受损症状，多无瘫痪出血量较多(小脑蚓部)→进展速，发病时或病后12～24小时内昏迷及脑干受压征象，双侧瞳孔缩小至针尖样、呼吸不规则等暴发型→突然昏迷，数小时内迅速死亡各部位脑出血特点当前第198页\共有257页\编于星期四\22点小脑出血多由小脑齿状核动脉破裂所致

当前第199页\共有257页\编于星期四\22点(5)脑室出血：约占3％～5％原发性脑室出血--脉络丛血管或室管膜下动脉破裂出血所致继发性脑室出血--脑实质出血破入脑室。头痛、呕吐，意识障碍、脑膜刺激征、针尖样瞳孔、眼球分离斜视或浮动、四肢弛缓性瘫痪及去脑强直发作、高热、呼吸不规则、脉搏和血压不稳定等。易误诊为蛛网膜下腔出血。各部位脑出血特点当前第200页\共有257页\编于星期四\22点腦室出血

当前第201页\共有257页\编于星期四\22点头部CT

：显示出血部位、大小、形状、是

否破入脑室、周围水肿带及占位

效应。MRI和MRA检查：发现脑干，小脑小量出血

腰穿：慎重进行DSA：寻找出血原因血常规、血液生化、凝血功能、心电图检查和胸部X线摄片检查脑出血-辅助检查首选当前第202页\共有257页\编于星期四\22点203当前第203页\共有257页\编于星期四\22点204各部位出血的CT表现右壳核出血右脑叶出血当前第204页\共有257页\编于星期四\22点205各部位出血的CT表现左丘脑出血右底节区出血破入脑室当前第205页\共有257页\编于星期四\22点206各部位出血的CT表现右小脑出血当前第206页\共有257页\编于星期四\22点207辅助检查CTMRA当前第207页\共有257页\编于星期四\22点208脑出血超急性期A：T1加权像（SE500/15）血肿呈略长T1稍低信号；B：T2加权像（SE2000/90）血肿呈长T2高信号，无脑水AB当前第208页\共有257页\编于星期四\22点脑出血－诊断及鉴别诊断诊断：中老年，高血压病史活动中突然起病，进展迅速有颅高压症状及局灶性神经功能缺损症状可做出诊断头颅CT可确诊当前第209页\共有257页\编于星期四\22点脑出血－诊断及鉴别诊断鉴别诊断：

与脑梗塞鉴别与蛛网膜下腔出血鉴别－有无定位体征与全身性疾病引起的昏迷鉴别与外伤性颅内血肿相鉴别当前第210页\共有257页\编于星期四\22点脑梗死与脑出血鉴别

脑梗死脑出血

发病年龄多60岁以上多60岁以下

起病状态安静或睡眠活动中

起病速度10余小时或1-2天数分钟或数小时高血压病史多无多有全脑症状轻或无颅压增高症状意识障碍较轻或无较重神经体征非均等性瘫均等性瘫CT检查低密度灶高密度灶脑脊液无色透明洗肉水样

当前第211页\共有257页\编于星期四\22点治疗原则:安静卧床脱水降颅压调整血压防治继续出血防治并发症，脑出血-治疗内科治疗外科治疗康复治疗当前第212页\共有257页\编于星期四\22点1.卧床休息2～4周，保持安静2.保持呼吸道通畅

有意识障碍、消化道出血者

宜禁食24～48小时3.水、电解质平衡和营养4.调整血糖5.酌情予镇静止痛剂及缓泻剂脑出血-治疗一般处理内科治疗当前第213页\共有257页\编于星期四\22点脑出血-治疗降低颅内压内科治疗调整血压

甘露醇利尿剂甘油果糖10％人血白蛋白治疗的重要环节

降低血压以脱水降颅压为基础血压≥200／110mmHg，降压治疗

收缩压<90mmHg，补充血容量及升血压药治疗

当前第214页\共有257页\编于星期四\22点止血药物对高血压动脉硬化性出血的作用不大有凝血功能障碍，可针对性予止血药物治疗

脑出血-治疗止血治疗

内科治疗亚低温治疗

当前第215页\共有257页\编于星期四\22点感染应激性溃疡抗利尿激素分泌异常综合征（稀释性低钠血症）脑耗盐综合征痫性发作中枢性高热下肢深静脉血栓形成或肺栓塞脑出血-治疗并发症的防治

内科治疗当前第216页\共有257页\编于星期四\22点脑出血-治疗外科治疗康复治疗

尽早进行

去骨瓣减压术小骨窗开颅血肿清除术钻孔血肿抽吸术脑室穿刺引流术

宜在超早期(发病后6～24小时内)进行

壳核出血≥30ml，丘脑出血≥l5ml小脑出血≥10ml或直径≥3cm，或合并明显脑积水重症脑室出血(脑室铸型)当前第217页\共有257页\编于星期四\22点当前第218页\共有257页\编于星期四\22点脑出血微创治疗当前第219页\共有257页\编于星期四\22点死亡率约为40％左右脑水肿、颅内压增高和脑疝形成--致死原因预后与出血量、出血部位及有无并发症有关脑干、丘脑和大量脑室出血预后较差

脑出血-预后当前第220页\共有257页\编于星期四\22点

教学要求了解脑出血的病因、发病机制及病理熟悉脑出血的辅助检查的意义。掌握脑出血的临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗。当前第221页\共有257页\编于星期四\22点第四节

蛛网膜下腔出血

(subarachnoidhemorrhage)当前第222页\共有257页\编于星期四\22点概念病因发病机制及病理临床表现辅助检查诊断及鉴别诊断治疗蛛网膜下腔出血(subarachnoidhemorrhage,SAH)当前第223页\共有257页\编于星期四\22点病例

男性，34岁，既往有右侧偏头痛病史20多年。2天前劳动中突然右侧头痛，呕吐2次。当地医院按偏头痛治疗。今天来诊时查体：血压115/70mmHg，神志清楚，颈强（+++），Kernig征阳性。脑CT可见右侧大脑外侧裂呈高密度症象。腰穿脑脊液粉红色，压力250mmH2O。当前第224页\共有257页\编于星期四\22点

提问

1.本病例发病和症状有什么特点？2.如何诊断、鉴别诊断？3.请该病例制定治疗原则和治疗方案？当前第225页\共有257页\编于星期四\22点蛛网膜下腔出血－概念脑底部或脑表面的病变血管破裂，血液直接流入蛛网膜下腔引起的一种临床综合征

占急性卒中10％当前第226页\共有257页\编于星期四\22点SAH尸解和手术图示当前第227页\共有257页\编于星期四\22点蛛网膜下腔出血－病因1.颅内动脉瘤

，最常见2.脑血管畸形，占第二位3.其他4.不明原因,10%当前第228页\共有257页\编于星期四\22点当前第229页\共有257页\编于星期四\22点蛛网膜下腔出血－发病机制

1.粟粒状动脉瘤遗传和先天性发育缺陷

Willis环动脉壁发育异常﹢动脉粥样硬化、高血压和血涡流冲击→囊状动脉瘤形成→破裂出血。

2.脑动静脉畸形胚胎期发育异常→畸形血管团，血管壁薄弱处于破裂临界状态。

3.动脉炎→血管壁病变

肿瘤或转移瘤→直接侵蚀血管→破裂出血当前第230页\共有257页\编于星期四\22点前交通动脉瘤及破裂出血的示意图当前第231页\共有257页\编于星期四\22点蛛网膜下腔出血－病理先天性粟粒状动脉瘤

--脑底动脉环前部

（85－90％）动静脉畸形

--MCA分布区

SAH血液沉积在脑底池和脊髓池一系列病理生理改变

当前第232页\共有257页\编于星期四\22点动脉瘤常见位置示意图当前第233页\共有257页\编于星期四\22点Thesubarachnoidhemorrhagefromarupturedaneurysmismoreofanirritantproducingvasospasmthanamasslesion当前第234页\共有257页\编于星期四\22点青壮年多发,起病突然

活动或情绪激动时发病突然剧烈头痛伴恶心、呕吐，可有癫痫发作，一过性意识障碍，少数可有精神症状脑膜刺激征阳性20％可见玻璃体膜下片块状出血老年人症状不典型，多表现为精神症状和意识障碍蛛网膜下腔出血-临床表现一生中经历的最严重头痛当前第235页\共有257页\编于星期四\22点