脊髓损伤的手术治疗演示文稿

脊髓损伤的手术治疗演示文稿当前第1页\共有107页\编于星期五\12点（优选）脊髓损伤的手术治疗当前第2页\共有107页\编于星期五\12点导致脊髓损伤的原因当前第3页\共有107页\编于星期五\12点当前第4页\共有107页\编于星期五\12点

临床上，外伤导致脊柱骨折脱位者常见，大多数发生脊髓损伤而肢体瘫痪。掌握手术时机，尽早解除脊髓压迫和恢复脊柱的稳定性，可获一定疗效。

当前第5页\共有107页\编于星期五\12点脊髓损伤的治疗原则：1.尽早地去除对脊髓的压迫;2.恢复脊柱的稳定性;3.积极有效的功能锻炼。当前第6页\共有107页\编于星期五\12点颈椎—颈椎外科手术原则：•直接、彻底地去除颈脊髓的致压物，恢复正常的脊髓形态和有效的椎管容积；•恢复颈椎的正常序列，重建颈椎的生理曲度和椎间高度；•充分有效的植骨，达到即刻稳定，获得牢固的骨性融合；•尽可能短节段固定，保留颈椎功能单位。当前第7页\共有107页\编于星期五\12点前路？后路？前后路一期完成？常常由于前后路手术选择不当导致治疗无效,甚至恶化。违背原则当前第8页\共有107页\编于星期五\12点植骨：自体骨异体骨人工骨外固定：内固定：各种内植物当前第9页\共有107页\编于星期五\12点当前第10页\共有107页\编于星期五\12点资料—颈椎：216例损伤部位：

C412例C521例C634例*C730例C4-535例**C5-638例***C6-733例C4-67例

C5-76例216例

其中，四肢不全瘫痪者66例，四肢完全瘫者16例，上肢不全瘫、下肢完全瘫痪者134例。当前第11页\共有107页\编于星期五\12点

本组中98例出现体温异常，95%病例高烧，少数病人低温，在35.50C以下。52例出现呼吸困难。当前第12页\共有107页\编于星期五\12点资料—胸腰段爆裂骨折—22例损伤节段：

T127例；L114例；L2

1例受伤至手术时间：4天～7个月

Denis分类：均为脊柱爆裂骨折术前神经功能损害Frankel分级：A级4例，B级6例，C级12例

后凸畸形：20例，后凸角12º～29º，平均19.5º当前第13页\共有107页\编于星期五\12点当前第14页\共有107页\编于星期五\12点

术前准备——颈椎颈部制动颈围领固定，两旁置沙袋脱位、不稳定性骨折：Halo物理降温或保暖：高烧者：物理降温；低温者：保暖措施吸氧：药物：激素和脱水药物、能量合剂、神经营养药预防呼吸、泌尿系统感染和褥疮。积极作好其他术前准备。当前第15页\共有107页\编于星期五\12点

手术——颈椎

颈前路扩大脊髓减压术减压范围：两侧达椎弓内侧缘上下达椎体后侧中部必要时达椎体后上部

经Halo架牵伸未能复位者，则将向后脱位椎体的后1/3或1/2刮除；若椎体为粉碎性骨骨折，则将其大部去除，以达彻底减压。减压后用自体骨或异体骨植入椎体间融合，两个节段及其以上者采用榫状植骨。当前第16页\共有107页\编于星期五\12点当前第17页\共有107页\编于星期五\12点当前第18页\共有107页\编于星期五\12点当前第19页\共有107页\编于星期五\12点当前第20页\共有107页\编于星期五\12点当前第21页\共有107页\编于星期五\12点当前第22页\共有107页\编于星期五\12点当前第23页\共有107页\编于星期五\12点当前第24页\共有107页\编于星期五\12点当前第25页\共有107页\编于星期五\12点颈椎轻度压缩骨折并颈椎间盘脱出的效果最佳，40例中，优20例，良14例，有效5例，差1例，优良率达85.0%。

当前第26页\共有107页\编于星期五\12点手术——胸腰段脊柱手术方法:前路—钛网融合器+钢板

体位与麻醉采用气管插管全麻，侧卧位选择骨折压迫重的一侧入路显露骨折部位对准腰桥手术途径

经肾切口、胸膜外－腹膜后显露椎体的侧前方当前第27页\共有107页\编于星期五\12点直视下手术切除伤椎（次全或完全）完全去除脊髓前方致压物

突入椎管的椎体碎骨块伤椎上下相邻的椎间盘安放螺栓伤椎的上下椎体恢复椎间高度、植入钛网融合器

撑开器撑开上下椎体复位，测量椎间距离置入相应长度的钛网融合器：嵌插椎体间安放钛钢板跨越钛网融合器固定在椎体侧方当前第28页\共有107页\编于星期五\12点置入物示意图当前第29页\共有107页\编于星期五\12点当前第30页\共有107页\编于星期五\12点当前第31页\共有107页\编于星期五\12点当前第32页\共有107页\编于星期五\12点当前第33页\共有107页\编于星期五\12点当前第34页\共有107页\编于星期五\12点当前第35页\共有107页\编于星期五\12点当前第36页\共有107页\编于星期五\12点当前第37页\共有107页\编于星期五\12点当前第38页\共有107页\编于星期五\12点当前第39页\共有107页\编于星期五\12点当前第40页\共有107页\编于星期五\12点当前第41页\共有107页\编于星期五\12点当前第42页\共有107页\编于星期五\12点此例病人为后路内固定术后7个月，脊髓前方仍有明显压迫，二便失控，双足不能背伸，行走极其困难。术后排尿排便能够自我控制，下肢神经功能有1级恢复，行走步态明显改善。当前第43页\共有107页\编于星期五\12点胸腰段脊柱骨折并脊髓损伤：2003年资料随访：1.6~4.0年，平均2.2年。功能恢复：22例中术后神经功能均有1级以上恢复15例术后能控制排尿术后后凸角为3º～8º，平均5º当前第44页\共有107页\编于星期五\12点后路手术：后纵韧带的完整，椎间盘纤维环的完整，——后路手术的必要基础。当前第45页\共有107页\编于星期五\12点当前第46页\共有107页\编于星期五\12点当前第47页\共有107页\编于星期五\12点当前第48页\共有107页\编于星期五\12点当前第49页\共有107页\编于星期五\12点当前第50页\共有107页\编于星期五\12点当前第51页\共有107页\编于星期五\12点当前第52页\共有107页\编于星期五\12点当前第53页\共有107页\编于星期五\12点当前第54页\共有107页\编于星期五\12点当前第55页\共有107页\编于星期五\12点当前第56页\共有107页\编于星期五\12点当前第57页\共有107页\编于星期五\12点当前第58页\共有107页\编于星期五\12点当前第59页\共有107页\编于星期五\12点当前第60页\共有107页\编于星期五\12点当前第61页\共有107页\编于星期五\12点当前第62页\共有107页\编于星期五\12点当前第63页\共有107页\编于星期五\12点当前第64页\共有107页\编于星期五\12点

当前第65页\共有107页\编于星期五\12点当前第66页\共有107页\编于星期五\12点当前第67页\共有107页\编于星期五\12点当前第68页\共有107页\编于星期五\12点分析当前第69页\共有107页\编于星期五\12点脊髓损伤—早期的药物治疗：激素脱水药物当前第70页\共有107页\编于星期五\12点甲强龙有效干预急性脊髓损伤(ASCI)当前第71页\共有107页\编于星期五\12点细胞膜脂质双分子层断裂产生自由基脂质过氧化甲强龙可以保护细胞不受进一步破坏当前第72页\共有107页\编于星期五\12点创伤出血神经递质释放组织损伤神经细胞膜除极化大量Ca++

离子内流磷脂酶

谷氨酸盐-天冬氨酸盐膜受体磷脂酶活化释放花生四烯酸PGF2TXA2PGI2前列腺素血栓素2前列环素灰质严重缺血:有氧无氧环境线粒体ROS细胞色素C细胞凋亡产生乳酸血红蛋白HbFe+++自由基N--O-NO脂质过氧化微循环受损----细胞死亡----永久性的神经系统障碍轴突髓磷脂破坏①②③炎症细胞毒性水肿细胞死亡当前第73页\共有107页\编于星期五\12点

线粒体漏出

炎症细胞产物儿茶酚胺的释放和代谢与Fe+++离子的相互作用缺血再灌注

花生四烯酸的代谢产物

自由基当前第74页\共有107页\编于星期五\12点自由基诱导的脂质过氧化有证据表明脊髓损伤后发生的神经元破坏是由自由基诱导的脂质过氧化所导致的脂质过氧化可导致神经元细胞、髓鞘细胞及毛细血管细胞膜上胆固醇、蛋白、磷脂和不饱和脂肪酸的分解。当前第75页\共有107页\编于星期五\12点甲强龙抑制脂质过氧化(cats)提示30mg/kg为最佳剂量-剂量加倍无明显影响-三倍剂量可促进脂质过氧化(双相剂量-反应曲线)-剂量过大可能有害甲强龙（mg/kg体重）TBARSmmlol/蛋白mg当前第76页\共有107页\编于星期五\12点甲强龙神经保护的药理学作用

HallE.D.1992-J.Neurosurgery76:13-22.甲强龙神经保护机制

脂质过氧化抑制剂。

抑制脂质水解(ie花生四烯酸)及随后作用于血管的

PGF2

、TXA2产生。

维持有氧的新陈代谢。

维持组织血流，阻止缺血进一步发展。

逆转细胞内Ca++

累积。

防止神经微丝退化。

提高脊髓神经元的兴奋性和神经传导。当前第77页\共有107页\编于星期五\12点NationalAcuteSpinalCordInjuryStudy

Bracken1990–NewEnglJofMedicine322;1405-1411脊髓损伤后病人必须在8h内接受治疗心电监护下行MPS30mg/kg冲击

(≥15分钟)间隔45

分钟随后23小时5.4mg/kg/h静脉输注当前第78页\共有107页\编于星期五\12点研究表明ASCI病人在受伤后3小时内接受甲强龙治疗，治疗需维持24小时。若甲强龙治疗开始过晚(

受伤后3~8小时),

没有明显并发症的情况下，需予甲强龙维持48小时。当前第79页\共有107页\编于星期五\12点NationalAcuteSpinalCordInjuryStudy

Bracken1997-JAMA277(20)1597-1603起始剂量：30mg/kg，3小时后5.4mg/kg/h

×23h受伤后3小时以内起始剂量：30mg/kg，3小时后5.4mg/kg/h

×47h受伤后3~8小时以内当前第80页\共有107页\编于星期五\12点适应证：骨折、脱位从前方压迫脊髓者—前路手术骨折脱位骨折并脱位伴有椎间盘突出或血肿压迫脊髓时机：脊髓损伤一旦发生，其病理改变会迅速加重，可很快形成软化灶，进而液化。MRI可显示损伤节段脊髓内的异常信号。

在术前准备妥当后，施术越早越好。

手术的适应证与时机当前第81页\共有107页\编于星期五\12点制动颈部，避免加重颈髓损伤Halo架：适应于颈椎脱位、不稳定性骨折稳定、安全、实用病人便于翻身，避免褥疮；可以坐起，避免呼吸、泌尿系统感染；带架施术，安全可靠。应用Halo架牵伸可使脱位椎体复位。颈椎—制动的重要性当前第82页\共有107页\编于星期五\12点脊髓损伤的程度不等极其严重者常死于受伤现场多数病人来院时，常已是伤后数日，已处于高烧或呼吸衰竭状态，死亡率很高晚期并发症多为呼吸、泌尿系统感染和褥疮激素和脱水药物，可减轻脊髓水肿，促进恢复。伤史8小时以内者，大剂量甲基强的松龙的效果较好颈椎骨折脱位并脊髓损伤的并发症尤应注意并发症的预防和治疗！当前第83页\共有107页\编于星期五\12点对于自前方压迫脊髓的颈椎骨折脱位脊髓损伤，应经颈椎前路直接、彻底去除颈脊髓致压物，恢复正常的脊髓形态和有效的椎管容积，恢复脊椎正常排列以及重建生理曲度和损伤节段的椎间高度，充分有效的植骨及植骨后的即刻稳定作用，最终获得牢固的骨性融合。颈椎当前第84页\共有107页\编于星期五\12点

颈椎

减压范围达两侧椎弓内侧缘，上下达椎体后侧中部，或达椎体后上部。对于病史较长难以复位的颈椎脱位，手术刮除向后脱位椎体的后1/3或1/2。对于粉碎性骨折，则将其大部去除，即椎体次全切除术。达到彻底减压，术后效果较好。当前第85页\共有107页\编于星期五\12点颈椎

椎体间植骨融合，达到了稳定颈椎的目的。榫状植骨较为牢靠。植骨加钢板内固定者，则更加牢固。可维持病变节段的椎间高度。长期随访结果显示，未行钢板内固定者可发生椎体高度丢失，丧失颈椎生理前曲度。

当前第86页\共有107页\编于星期五\12点2005年11月12日——北京当前第87页\共有107页\编于星期五\12点胸腰段椎体爆裂骨折主要损伤在脊柱的前、中柱Denis认为，椎体后壁的中柱骨折对脊柱稳定性及脊髓损伤有较大的意义，三柱结构中有两柱受累一般被视为不稳定。椎体后的骨折块和损伤的椎间盘突入椎管前方，损伤或压迫脊髓、神经根，可导致不同程度的截瘫。当前第88页\共有107页\编于星期五\12点前路手术观点：

胸腰段脊柱爆裂型骨折主要损伤脊柱的前中柱，属不稳定性骨折，易发生晚期脊柱后凸畸形。根据脊柱三柱理论，有两柱受累一般被视为不稳定。脊柱稳定性主要有赖于中柱的完整性。研究表明，前中柱结构破坏造成脊柱瞬时转动轴（IRA）后移，增加了重心至IRA的距离，由于重心力学而产生后突畸形。当前第89页\共有107页\编于星期五\12点Trafton等认为，T12或L1的爆裂型骨折，若椎管矢状面压迫超过50%，则神经损伤的危险性显著增大，并呈进行性加重趋势。爆裂型骨折中，造成压迫的结构几乎都是在前方，因此手术必须致力于开放椎管的前方。当前第90页\共有107页\编于星期五\12点

前路手术：直视下直接去除神经组织的压迫物，显露充分，减压彻底，有助于获得最大程度的神经功能恢复；融合节段短、复位良好、固定可靠。

当前第91页\共有107页\编于星期五\12点将内植物置于脊柱前方，使脊柱瞬时转动轴前移，减少IRA至重心的矢量臂，重建的脊柱更符合其生物力学，能直接最大限度地重建骨折的前中柱负重功能，恢复前中柱结构及椎体正常序列，对脊柱“运动单位”的解剖状态破坏小。当前第92页\共有107页\编于星期五\12点

唐天驷教授指出，爆裂型骨折后路手术主要是恢复椎体矢状轮廓和高度，但复位后会引起椎体的“蛋壳”改变，日后可能出现迟发性后凸畸形、疼痛和神经系统的症状。后路减压不同程度地破坏了后柱结构，也减少了植骨床。并且很难使椎管压迫达到满意复位。脊髓前方的压迫也很难从后路彻底解除，后路间接撑开减压的盲目性比较大。当前第93页\共有107页\编于星期五\12点

脊柱是多椎节椎骨构成的一个活动单元，内植物的固定作用都是暂时的，时间长了均会松动。术后的早期稳定来自于内固定，而长期稳定来自于骨性融合。前路椎间植骨：自体髂骨、肋骨或钛网融合器内植骨。前路植骨比后路植骨负荷能力好。

当前第94页\共有107页\编于星期五\12点钛网融合器：稳定支撑，减少椎间高度丢失，防止继发性后凸畸形；减轻钢板螺钉承受的应力，避免松动或疲劳断裂。同时，利用了减压时切除的自体骨，避免了另外切口取髂骨以及取骨部位可能出现的并发症。当前第95页\共有107页\编于星期五\12点我们认为：对于胸腰段脊柱爆裂型骨折，去除脊髓前方致压物、重建脊柱前中柱稳定是主要目的，应首选前路手术。对于后纵韧带仍完整者，也可行后路手术。必要时，可施行I期前后路联合手术。当然，病人伤后的身体条件能否耐受手术也很重要。其经济状况也是一个实际问题。当前第96页\共有107页\编于星期五\12点

对于单纯性椎体压缩骨折，可以采用后路手术，而且可以不作植骨融合。*后纵韧带的完整*椎间盘纤维环的完整——后路手术的必要基础。当前第97页\共有107页\编于星期五\12点当前第98页\共有107页\编于星期五\12点

胸腰椎骨折诊断与治疗热点问题高峰论坛—《中华外科杂志》-2005-11-12.北京1.非手术治疗的适应证椎体压缩1/3以内者；单纯椎体压缩骨折，无神经损伤表现者。手术入路前路、后路、I期前后路联合手术当前第99页\共有107页\编于星期五\12点

3.手术治疗的适应证椎体压缩骨折，超过1/3~2/3及其以上，有神经损伤表现者。椎体爆裂骨折，伤及脊柱中柱者。手术干预：

（1）凡是损伤涉及椎间盘者，手术应植骨融合。前路手术：椎体间植骨—髂骨