胸腰椎骨折术后腹胀便秘的影响因素及护理

学习内容1、病史简介2、背景介绍3、术后腹胀便秘的原因4、术后腹胀便秘的护理5、小结当前第1页\共有29页\编于星期四\11点病史简介12床王彦林，男，34岁，因“摔伤致腰背部、双足跟部疼痛4小时”于2017年3月18日0:55急诊以“腰椎骨折、跟骨骨折”之诊断收住入院。入院时神志清，问答切题，查体合作。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反应灵敏。入院时生命体征：T：37.2℃P：85次/分R：16次/分BP：106/69mmHg当前第2页\共有29页\编于星期四\11点既往史：既往体健,否认药物过敏史个人史：生于原籍，无外地久居史，无疫水接触史，否认放射性毒物接触史，抽烟8年余，10支/天，无嗜酒等不良嗜好。婚育史：适龄结婚，夫妻感情和睦，育有1女，家人及子女均体健家族史：否认家族中有“冠心病、高血压病、糖尿病”等家族性遗传疾病史，亦无“肝炎、结核”等传染病史。当前第3页\共有29页\编于星期四\11点专科检查：双侧踝关节肿胀、压痛阳性，足背动脉可触及，肢体远端血运良好，左侧足跟塌陷，足跟处压痛阳性，右侧踝关节内侧压痛（+）。腰椎生理曲度存在，双侧季肋区无明显叩击痛；胸11-腰5棘突叩压痛(+),以腰1、3椎体棘突叩压痛明显，椎旁肌肉紧张、压痛(+)；右臀部压痛（+）；踝关节活动受限，四肢其他关节主动及被动活动可；双下肢皮肤感觉正常；四肢肌张力正常，双侧胫前肌、伸踇肌、小腿三头肌肌力约Ⅲ级，下肢余肌力Ⅴ级，双下肢直腿抬高试验、双侧股神经牵拉试验因患者疼痛剧烈未查，双侧膝腱反射正常对称引出，双侧跟腱反射减弱，腹壁反射、提睾反射正常引出，双侧Hoffman征（-),双侧babinski征（-）。当前第4页\共有29页\编于星期四\11点辅助检查：（1）X线（2017-03-17，本院）：考虑腰1、3椎体压缩性骨折，考虑骶1腰化，右胫骨下端骨折，右踝关节脱位待排，左跟骨粉碎性骨折并左跟距关节半脱位，右跟骨骨质未见明显骨折征象。（2）腰椎CT（2017-03-18，本院）:腰1椎体压缩性骨折、双侧椎弓根断裂、棘突骨折，腰3椎体爆裂骨折累及椎管，相应水平椎管狭窄。(3)肝胆胰脾B超(2017-03-17,本院)：餐后胆囊，声像图符合胆囊息肉，肝胰脾声像图未见明显异常。当前第5页\共有29页\编于星期四\11点初步诊断：1.腰3椎体压缩爆裂骨折并椎管狭窄；2.腰1椎体压缩骨折并椎弓根、棘突骨折；3.右胫骨下端骨折；4.左侧跟骨粉碎性骨折；5.多处软组织损伤；6.胆囊息肉；7.骶1腰化。医嘱：1.给予脊柱外科常规护理，I级护理，吸氧、心电监护，密切观察患者生命体征；2.绝对卧床，预防深静脉血栓护理，健康教育等一般治疗；3.给予健骨、消肿、神经营养、激素保护神经等等对症治疗；4.完善双踝关节CT、腰椎MR等等检查及血常规、生化等化验，进一步明确病情，择期手术治疗当前第6页\共有29页\编于星期四\11点病程21/3拟全麻下行后路腰椎管减压、椎弓根螺钉内固定术。患者胸部CT示：左下肺少许创伤性湿肺，双侧胸腔少量积液。肺功能（卧位）示：中重度混合性肺功能障碍，重度小气道阻塞性损害。血气分析：低钾血症，代碱代偿。22/3在气管插管全麻下行气管插管全麻下后路腰1、3椎体压缩骨折复位+经皮穿刺胸12-腰2椎弓根螺钉内固定术。手术顺利，术中出血约500ml,输液量2500ml,未输血。腰椎手术完毕后，予以左跟骨粉碎性骨折手法复位，踝关节跖屈后，将跟骨手法整复，予以石膏夹板固定踝关节。于15:00术毕安返病房，患者四肢活动良好，肢体感觉正常，给予吸氧、心电监护，抗炎、抑酸、营养支持等对症治疗，予以低分子肝素、指导活动四肢等预防深静脉血栓。当前第7页\共有29页\编于星期四\11点病程23/3术后第1天，患者神志清，精神可，生命体征平稳，伤口敷料干燥，无明显渗出，引流管通畅，引流出淡红色液体约5ml。四肢活动可，感觉正常，上腹部膨隆，无压痛、反跳痛，遵医嘱给予肛管排气，可见大量气泡逸出。24/3术后第2天，患者神志清，精神可，医生予以拔除引流管，患者诉腹胀,体温正常，大便未解，小便正常医生给予行腰部支具固定，指导其坐起行功能锻炼，密切观察。25/3术后第3天，，患者神志清，精神可，诉背部已无明显疼痛，腹胀，肛门排气较少，小便可自解，解少量大便，加强功能锻炼,加强肠道管理。当前第8页\共有29页\编于星期四\11点病程27/3患者背部已无明显疼痛，腹胀严重，口服乳果糖、腹部热敷、按摩等均无明显好转，多处予以灌肠、肛管排气，稍有缓解后，反复腹胀。请普外科会诊，查体：腹稍膨隆，未见胃肠型及蠕动波，多处压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，移动线浊音（-），肠鸣音弱，自诉腹胀。诊断：腹痛待查。会诊意见：1.可行腹部超声评估腹腔积液情况；2.灌肠；3.中医科会诊；4.观察腹部体征变化；腹壁超声未见明显腹腔积液。28/3患者神志清，精神好，诉背部疼痛明显减轻，腹胀较前减轻，排气较少，无恶心、呕吐等不适，饮食正常，大小便可自解。查体：腹部稍膨隆，腹壁压痛，无明显反跳痛，下肢各关节活动好，感觉正常。复查血常规示：Hb84g/L，考虑术后伤口内慢性渗血，嘱患者加强营养，继续密切观察，必要时输血治疗。嘱患者流质饮食，腹部按摩、热敷，必要时肛管排气，继续密切观察。当前第9页\共有29页\编于星期四\11点一.背景介绍

胸腰椎压缩性骨折是一种常见的严重损伤，其特点是卧床时间长，并发症多，功能恢复慢心理影响大，腹胀及便秘是胸腰椎骨折术后一种常见的早期并发症常导致患者腹痛，食欲不振，甚至烦躁，焦虑等，不断增加了病人的痛苦，而且影响了术后病人的康复。当前第10页\共有29页\编于星期四\11点二胸腰椎骨折术后腹胀便秘的原因（1）内源性因素1.1腰椎骨折引起后腹膜血肿刺激腹壁使肠管蠕动变慢所致，腹膜后存在与消化系统有关的神经分布，腰椎骨折后的出血刺激了这些神经，影响其功能，导致胃肠激素分泌增多，引起了排便困难和腹胀。当前第11页\共有29页\编于星期四\11点1.2中医学认为骨断筋伤，气滞血淤，淤血伴宿于腹后壁，气吸收热产气，浊气积聚，腑气不通，升降失序，腑气痞塞致之。1.3心理因素影响：术后伤口疼痛，活动受限担心预后，均使患者产生焦虑情绪致食欲低下，肠蠕动减慢可致便秘。当前第12页\共有29页\编于星期四\11点1.4躯体活动受限：术后病人担心因活动影响骨折愈合同时疼痛限制活动，术后活动量突然减少，食欲低下，摄入食物及水分较少，肠内容物不足以刺激胃肠正常蠕动，蠕动减慢可致便秘。当前第13页\共有29页\编于星期四\11点1.5饮食不当导致胃肠道产气过多引起腹胀，此外创伤引发应激性溃疡，胃酸分泌过多而导致胃产气增多。当前第14页\共有29页\编于星期四\11点（2）外源性因素2.1环境因素的影响：如病区环境陌生感，病房的光线过亮，周围无关人员

多，噪声大，湿度及温度不舒适等。2.2术后患者需卧床排便，没有掩蔽性的环境导致患者身心紧张，不利于排便反射的建立。当前第15页\共有29页\编于星期四\11点三.胸腰椎骨折术后腹胀便秘的护理（1）

正确的饮食指导1.1增加粗纤维含量，纤维可增加肠腔容量，刺激肠壁，使肠蠕蠕动增强。当前第16页\共有29页\编于星期四\11点1.2叮嘱多饮水每日约1000~2000ml，术后6小时进食前喝淡盐水量约300~400ml，每日晨前饭前空腹喝杯温开水，每晚睡前喝一杯蜂蜜水，因为水可以作为润滑剂可以使纤维食物充分吸收消化。当前第17页\共有29页\编于星期四\11点1.3术后及早恢复进食,术后进食时间是骨科术后患者发生便秘的危险因素，术后每进食时间增加一天，其便秘的危险因素将增加6.377倍。当前第18页\共有29页\编于星期四\11点1.4术后进食量及种类，术后三天内少食多餐，勿进甜食、产气、辛辣刺激类的食物。可食一些新鲜的水果及含钾类的食物。进食时勿过快，要细嚼慢咽，喝水时用吸管以免胃内进入过多气体引起腹胀。当前第19页\共有29页\编于星期四\11点（2）心理护理：身体的创伤对其心理及身体带来直接的冲击。使患者对康复顾虑重重易产生焦虑恐惧等不良心理状况。做好与患者的沟通，应做到让患者精神愉快，若情志使和，忧愁思虑可致气机郁滞而传导失职造成便秘，可让病人听一些柔和音乐。（研究表明，良好的心理状况能通过迷走神经、视神经、听神经递质的释放来调节胃肠功能紊乱）。当前第20页\共有29页\编于星期四\11点（3）按摩腹部3.1有研究表明，以脐为中心四指并拢，掌心并紧贴脐周顺时针方向按摩，同时给予腹部适当的压力，力度以轻加重，力度适中，要以患者能够承受的力度，配合艾灸产热使血管扩张，血液循环加快，活化细胞，活跃神经，改善胃肠功能消除腹胀。腹胀轻者，可用棉签蘸少许风油精搽神阙穴，并配合腹部热敷。胀痛者，可用大鱼肌掌面轻按神阙穴片刻后，用手掌缓缓由内向外做逆时针环形按摩数分钟，以患者感觉肠道蠕动通气度。当前第21页\共有29页\编于星期四\11点当前第22页\共有29页\编于星期四\11点3.2穴位按摩法：天枢穴（位于脐中旁2寸）用双手拇指指腹分别按压，由轻加重，逐渐加力3~5分钟后可有酸胀，酸痛感和肠蠕动，每次可持续数秒至一分钟。支沟穴（位于腕背横纹上3寸，尺桡骨之间）手法同上3~5分钟后可显效，如按压一次效果不佳时可反复按压，直至排便。当前第23页\共有29页\编于星期四\11点（4）排便训练，定时对患者进行排便训练，每天早餐后按压肛门刺激肛门括约肌，模拟排便过程及重建排便机制，争取重建与进餐相联系的刺激反应性排便。逐步适应病房环境，建立床上排便，定时排便习惯。另外叮嘱患者经常进行深呼吸增加腹部力量，利于粪便的排出。当前第24页\共有29页\编于星期四\11点（5）为患者提供一个掩蔽的环境和充足的排便时间。可采用以下方法，拉上围帘，要求陪客及工作人员暂时离开，打开窗户，利用芳香剂除臭。当前第25页\共有29页\编于星期四\11点（6）.合理使用镇静止痛和缓泻剂，镇静止痛剂可使感觉便意的阙值增高，促使便秘的发生，使用缓泻剂应遵循小剂量，最短疗程，最合理剂型的原则，对于骨科三天以上未排便者及时采取措施，如服用胃动力药及缓泻剂。严重者行胃肠减压，肛管排气，灌肠，番泻叶及甘露醇小剂量口服。当前第26页\共有29页\编于星期四\11点（7）鲜梨汁预防便秘的效果，有关文献报道每100ml的梨汁中含有2克的山梨醇和6.4克的乳果糖，山梨醇和乳果糖是不可吸收的糖类，经结肠细菌发酵降解成低分子酸类，从而增加了粪便的渗透性和酸度，可以有效预防便秘。当前第27页\共有29页\编于星期四\11点（8)体位护理，调整卧姿，根据骨折部位给予胸腰部垫薄枕既有利于骨折复位又可以减轻腹膜后血肿对神经的压迫。当前第28页\共有29页\编于星