连续性肾脏替代治疗(CRRT)质量控制标准

1、连续性肾脏替代治疗(CRRT)质量控制标准1 从业机构及人员基本要求和职责1.1 医院资质要求 (1)CRRT需在二级及二级以上医院中进行。 (2)设置独立的肾脏内科(或内科肾脏病组)及肾脏内科病房(或内科病房内设置肾脏病床)。 (3)设置符合质控要求的血液透析室(中心)。 (4)能迅速获得麻醉科、放射科、检验科及内科和外科等相关科室的医疗、技术支持。1.2人员资质要求 应由持有执业证书的肾脏内科医师、护士和技师完成CRRT治疗，需接受过CRRT理论知识相关培训并获得合格证书。医师需具有3年以上肾脏内科专业临床医疗经验，护士和技师需具有1年以上相关临床工作经验。1.3人员职责1.3.1 医师

2、(1)严格掌握CRRT适应证和禁忌证，筛选患者。 (2)确定和调整个体化治疗方案，发现和处理并发症。 (3)进行CRRT相关医疗操作，包括深静脉置管、治疗参数设定及修改等。 (4)做好病历记录和CRRT登记。 (5)对患者进行随访。1.3.2 护士 (1)负责患者的宣教、护理及病情观察。 (2)进行CRRT相关护理操作，包括上下机操作、深静脉留置导管护理等。 (3)治疗过程中密切患者生命体征及机器运行情况，处理机器报警，及时向医师报告病情变化 (4)做好病历记录。1.3.3 技师 负责CRRT相关机器、设备的维护和保养。2 适应证和禁忌证2.1 适应证2.1.1 肾脏疾病 (1)重症急性肾损伤

3、(AKI)伴血流动力学不稳定和需要持续清除过多水或毒性物质，如AKI合并严重电解质紊乱、酸碱代谢失衡、心力衰竭、肺水肿、脑水肿、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、外科术后、严重感染等。 (2)慢性肾衰竭(CRF)合并急性肺水肿、尿毒症脑病、心力衰竭、血流动力学不稳定等。2.1.2 非肾脏疾病 包括多器官功能障碍综合征(MODS)、脓毒血症或败血症性休克、急性呼吸窘迫综合征、挤压综合征、乳酸酸中毒、急性重症胰腺炎、心肺体外循环手术、慢性心力衰竭、肝性脑病、药物或毒物中毒、严重液体潴留、需要大量补液、严重电解质和酸碱代谢紊乱、肿瘤溶解综合征、过高热等。2.2 禁忌证 CRRT无绝对禁忌证，但存在以下

4、情况时应慎用。 (1)严重的凝血功能障碍。 (2)严重的活动性出血，特别是颅内出血。3 治疗时机 单纯AKI患者血清肌酐354molL，或尿量0.3ml(kgh)，持续24h以上，或无尿达12h；重症AKI患者血清肌酐增至基线水平23倍，或尿量35)者。9 操作程序及监测 操作规范以CVVHDF模式、肝素抗凝为例。9.1 治疗前准备 (1)准备置换液、生理盐水、肝素溶液、注射器、消毒液、无菌纱布及棉签等物品。 (2)操作者按卫生学要求着装，然后洗手，戴帽子、口罩、手套。 (3)检查并连接电源，打开机器电源开关。 (4)根据机器显示屏提示步骤，逐步安装CRRT血滤器及管路，安放置换液袋，连接置换

5、液、生理盐水预冲液、抗凝用肝素溶液及废液袋，打开各管路夹。 (5)进行管路预冲及机器自检。如未通过自检，应通知技术人员对CRRT机进行检修。 (6)CRRT机自检通过后，检查显示是否正常，发现问题及时对其进行调整。关闭动脉夹和静脉夹。9.2 治疗开始 (1)设置血流量、置换液流速、透析液流速、超滤液流速及肝素输注速度等参数，此时血流量设置在100mlmin以下为宜。 (2)打开患者留置导管封帽，用消毒液消毒导管口，抽出导管内封管溶液并注入生理盐水冲洗管内血液，确认导管通畅后从静脉端给予负荷剂量肝素。 (3)将管路动脉端与导管动脉端连接，打开管路动脉夹及静脉夹，按治疗键，CRRT机开始运转，放出

6、适量管路预冲液后停止血泵，关闭管路静脉夹，将管路静脉端与导管静脉端连接后，打开夹子，开启血泵继续治疗。如无需放出管路预冲液，则在连接管路与导管时，将动脉端及静脉端一同接好，打开夹子进行治疗即可。用止血钳固定好管路，治疗巾遮盖好留置导管连接处。 (4)逐步调整血流量等参数至目标治疗量，查看机器各监测系统处于监测状态，整理用物。9.3 治疗过程中的监护 (1)检查管路是否紧密、牢固连接，管路上各夹子松开，回路各开口关开到位。 (2)机器是否处于正常状态：绿灯亮，显示屏开始显示治疗量。 (3)核对病人治疗参数设定是否正确。准确执行医嘱。 (4)专人床旁监测，观察患者状态及管路凝血情况，心电监护，每小

7、时记录一次治疗参数及治疗量，核实是否与医嘱一致。 (5)根据机器提示，及时补充肝素溶液、倒空废液袋、更换管路及透析器。 (6)发生报警时，迅速根据机器提示进行操作，解除报警。如报警无法解除且血泵停止运转，则立即停止治疗，手动回血，并速请维修人员到场处理。9.4 治疗结束 (1)需要结束治疗时，准备生理盐水、消毒液、无菌纱布、棉签等物品。 (2)按结束治疗键，停血泵，关闭管路及留置导管动脉夹，分离管路动脉端与留置导管动脉端，将管路动脉端与生理盐水连接，将血流速减至100mlmin以下，开启血泵回血。 (3)回血完毕停止血泵，关闭管路及留置导管静脉夹，分离管路静脉端与留置导管静脉端。 (4)消毒留

8、置导管管口，生理盐水冲洗留置导管管腔，根据管腔容量封管，包扎固定。 (5)根据机器提示步骤，卸下透析器、管路及各液体袋。关闭电源，擦净机器，推至保管室内待用。10 治疗并发症及处理 CRRT并发症种类同血液透析和血液滤过等技术，但由于CRRT治疗对象为危重患者，血流动力学常不稳定，且治疗时间长，故一些并发症的发病率较高，且程度较重，处理更为困难。如低血压、低钾或高钾血症、低钙血症、酸碱失衡、感染以及机械因素相关并发症。另外，由于治疗时间长，肝素等抗凝剂应用总量较大，故容易出血；但如血流量较低、红细胞压积较高或抗凝剂剂量不足，则容易出现凝血。如治疗时间较长，则可导致维生素、微量元素和氨基酸等丢失，应适当补充。11 附录 表1 CRRT常用治疗模式比较SCUFCVVHCVVHDCVVHDF血流量(ml/min)50-10050-20050-20050-200透析液流量(ml/min)10-2010-20清除率(L/24h)12-3614-3620-40超滤率(ml/min)2-58-252-48-12中分子清除力血滤器/透析器高通量高通量低通量高通量置换液无需要无需要溶质转运方式无对流弥散对流弥散有效性