脑梗塞个案演示文稿

脑梗塞个案演示文稿当前第1页\共有19页\编于星期四\22点

急性脑梗塞个案护理当前第2页\共有19页\编于星期四\22点主要内容1概述2病案介绍3护理评估及护理诊断4护理目标及护理措施5随访及康复情况6总结7反思及讨论

当前第3页\共有19页\编于星期四\22点脑梗塞概述：

脑梗塞是由于脑动脉粥样硬化，血管内膜损伤使脑动脉管腔狭窄，进而因多种因素使局部血栓形成，使动脉狭窄加重或完全闭塞，导致脑组织缺血、缺氧、坏死，引起神经功能障碍的一种脑血管病。

先兆症状：

脑梗塞病人多发病前征兆有肢体麻木感，说话不清，一过性眼前发黑，头晕或眩晕，恶心，血压波动(可升高或偏低)等短暂脑缺血的症状。栓塞性的脑梗塞的病因常是血流带进颅内的固体、液体、或气体栓子将某一支脑血管堵塞。脑梗塞的主要因素有：高血压、冠心病、糖尿病、体重超重、高血脂症、喜食肥肉，许多病人有家族史。多见于45～70岁中老年人。类型：1、高血压2、动脉炎3、血液病4、机械压迫5、动脉硬化：在动脉血管壁内，由动脉粥样硬化斑块的基础形成血栓当前第4页\共有19页\编于星期四\22点病例介绍基本资料黄某某73岁女主诉患者入我院急诊科2小时前感觉头晕不适，为天旋地转伴恶心，呕吐胃内容物多次现病史22号入院当天神志清楚，对答切题，查体合作。双侧等大瞳孔，对光反射灵敏，四肢活动正常。自动体位，面色潮红，主诉天旋地转头晕，恶心，CT检查：老年性脑萎缩，椎动脉颅内段及基底段粥样硬化。急诊以“脑供血不足”住院进一步治疗。23号14点生命体征平稳，神志清楚，发现患者伸舌稍偏斜，左侧肢体正常，右上肢肌力3级；右下肢肌力4级。急查CT:放射冠区及半卵中心多发脑梗塞灶及缺血灶。既往病史既往有糖尿病，高血压病史。当前第5页\共有19页\编于星期四\22点病例介绍临床诊断1.突发脑梗塞2.高血压3糖尿病过敏史个人史出生原籍，长期留居广州本地，无吸烟嗜好，无饮酒嗜好，无长期工业毒粉，粉尘，放射物质接触。家族史婚育史家族有高血压病史已婚已育，家庭和睦，子女健康情绪/睡眠情绪平稳，遵嘱行为好，夜间睡眠欠佳。社会评估离休人员，住楼梯房，长期与女儿居住，家庭和睦，在家平时做自理日常家务事；经济收入一般，偶到社区医院住院疏通血管和控制血糖。当前第6页\共有19页\编于星期四\22点护理评估生命体征以23号查体评估：36.3℃，脉搏：79次/分，呼吸：20次/分，血压：134/83mmHg，体重58公斤，身高152cm

神经系统神志清，双侧瞳孔等圆等大，直径约2.5mm,对光反射灵敏，眼震实验阴性，言语清晰，双侧额纹对称，双侧鼻唇沟无变化，口角有歪斜，伸舌左偏，悬雍垂居中，指鼻试验稳准，病理征阴性，脑膜刺激征阴性，右上肢3级针刺觉减退，右下肢肌力3级，左侧肢体肌力正常，四肢肌张力正常呼吸系统呼吸节律两侧对称，触诊语音正常，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音循环系统面色红润，HR84次/分，节律齐，各瓣膜听诊区未听及杂音,双下肢无浮肿。消化系统腹平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音3次/分。排泄系统大小便均正常当前第7页\共有19页\编于星期四\22点实验室检查化验项目22/1023/1028/10化验项目24/10红细胞4.64x10E12/L4.48x10E12/L4.33x10E12/LD-二聚体APTT1.94ug/mL34.3sec血红蛋白138g/L132g/L130g/L

尿素氮8.1mmol/L总蛋白白蛋白66.6g/L30g/L66.2g/L30g/L67.1g/L30g/L肌红蛋白109.7ng/ml甘油三酯3.24mmol/L当前第8页\共有19页\编于星期四\22点辅助检查时间检查项目检查结果10月22日头颅CT老年脑萎缩；椎动脉颅内段及基底段粥样硬化10月23日MR（3.0T)桥脑左侧、双侧小脑半球、基底节区、放射冠区及半卵圆中心多发脑梗塞灶及缺血灶。轻度脑萎缩，平层下动脉硬化性脑病。10月24日双侧颈动脉超声检查双侧颈动脉未见血栓征象，右侧颈动脉狭窄。11月14DR心影增大，主动脉硬化11月28头颅CT多发性脑梗塞灶（南去广医二院，广医二院分院无CT机）当前第9页\共有19页\编于星期四\22点

护理目标及措施吞咽困难肢体活动障碍营养问题潜在跌倒的高风险当前第10页\共有19页\编于星期四\22点吞咽困难洼田饮水试验当前第11页\共有19页\编于星期四\22点当前第12页\共有19页\编于星期四\22点吞咽困难护理措施肢体活动障碍护理措施检查项目检查时间结果1、教会安全进食技巧：进食时取坐位，勿用吸管饮水，使用长柄勺子，勿汤泡饭，进食糊餐，从左侧口腔进食，每口之间检查口腔，勿催促其进食，进食时勿讲话。2、教会口腔操锻炼:口舌牵拉、舌力量训练、唇力度训练，咀嚼训练、空吞咽训练,每日3-4次，每次5-10分钟。1、教会拱桥运动，每日3-4次，每次5-10分钟。2、教会陪护床边行右下肢被动运动锻炼：髋关节的内旋、外展、膝关节的伸展、屈曲，踝关节的内旋、外旋，每日3-4次，每次15-20分钟。3、教会体位转移技巧,从床转移到椅。吞咽功能10月23洼田饮水试验等级3级右侧肢体活动10月23肌力评级4级吞咽功能10月24洼田饮水试验等级4级右侧肢体活动10月24肌力评级2级吞咽功能10月26洼田饮水试验等级2级右侧肢体活动10月26肌力评级3级吞咽功能10月31洼田饮水试验等级1级右侧肢体活动10月31肌力评级3级吞咽功能11月14石溪中医院洼田饮水试验等级2级右侧肢体活动11月14石溪中医院肌力评级3级吞咽功能11月28广医二院南院洼田饮水试验等级1级右侧肢体活动11月28广医二院南院肌力评级3级吞咽困难和肢体活动障碍的护理措施及结果当前第13页\共有19页\编于星期四\22点护理问题依据护理措施结局评价存在跌倒高风险1、活动级别评估：4级2、mouse评分：60分3、ADL评分：25分4、右下肢肌力4级1、病人如厕需由护工陪同，坐坐便椅，旁边有扶手。2、厕所地面保持干爽，积水及时清理夜间不关灯。3、穿合适衣裤，穿橡胶防滑鞋。4、把平时常用的生活用品放在随手可拿处，教会使用床头铃，有需求时，及时按铃求助，上好两边床栏。5坐着洗澡、坐着穿衣裤。22/10患者至今未发生跌倒跌倒风险及护理措施当前第14页\共有19页\编于星期四\22点Barthel指数评分及应用当前第15页\共有19页\编于星期四\22点评估项目评估工具评估时间得分备注自理能力√□是□否Barthel评分表

完全自理√是□否Barthel评分10月22日100

病人主诉头晕眩晕，无其他异常。完全自理□是√否Barthel评分10月23日80上厕所和穿衣服需协助，自行单手吃饭其他。完全自理□是√否Barthel评分10月24日75患肢肌力较之前差，右侧上肢肌力为2级，患者情绪悲观。完全自理□是√否Barthel评分10月26日80患肢肌力恢复至3级完全自理□是√否Barthel评分10月26日80同上完全自理□是√否Barthel评分10月28日80同上完全自理□是√否Barthel评分11月14日石溪中医院80同上完全自理□是√否Barthel评分11月28日广医二院南院80患肢肌力恢复至4级当前第16页\共有19页\编于星期四\22点治疗医院病人情况治疗用药患者出院情况跟踪指导医院患者右侧肢体偏瘫，嘴角歪斜，吞咽障碍，饮水有呛咳，右上肢肌力最差1级，右下肢最差肌力2级高压氧舱治疗，丹红，醒脑静等改善循环，抗小血板治疗，控制血糖及检测，针灸理疗等患者左侧桥脑梗塞，双侧颈动脉粥样斑块形成，2型糖尿病，3型高血压。11天治疗右侧上肢体肌力4级，洼田饮水1级。较之前明显恢复吞咽困难护理措施指导，肢体功能锻炼指导，指导饮食医院右侧肢体肌力4级，行走不利，洼田饮水1级，多发脑梗死，高血压，糖尿病中药及生脉，脑蛋白水解输液改善循环，口服阿托伐他汀及中医理疗康复右侧肢体肌力同入院时，行走不利偶有饮水呛咳，洼田饮水2级生命体征平稳吞咽困难护理措施指导，肢体功能锻炼指导，指导饮食南院右侧肢体肌力4级，行走不利，偶有有饮水呛咳，多发脑梗死，高血压，糖尿病输液生脉等改善循环，口服波立维，针灸理疗等患者肢体肌力4级，能自行扶拐杖行走，吞咽无问题，洼田饮水1级吞咽困难护理措施指导，肢体功能锻炼指导当前第17页\共有19页\编于星期四\22点总结患者进行：1、绝对卧床休息，等病情稳定。2、洼田饮水实验安排护理指导吞咽功能锻炼。3、指导脑梗塞后右侧肢体功能锻炼。预期护理结局：1、吞咽功能恢复，无吞咽障碍或呛咳现象。2、患者四肢活动恢复情况较好，边瘫部肌力及灵活度较健侧差。通过这次个案学习和参与，把整体护理的理论付诸于实践，我们按照护理程序，从入院评