危重新生儿的病情观察及护理要点

1、 内 容 一 二 三 新生儿新生儿: : 指从脐带结扎到生后满指从脐带结扎到生后满2828天内的婴儿。天内的婴儿。 正常足月正常足月儿儿: : 指胎龄指胎龄3737周至周至4242周，出生体重周，出生体重 2500g2500g和和4000g4000g，身长在，身长在47cm47cm以上，无畸形或疾病的活以上，无畸形或疾病的活 产婴儿。产婴儿。 高危新生儿高危新生儿: : 指已经发生或可能发生危重疾病而需要特殊监护的新生儿。指已经发生或可能发生危重疾病而需要特殊监护的新生儿。 高危新生儿的范围 出生时异常的新生儿：出生窒息（Apgar评分7分，经复苏后30分钟 病情才平稳或经窒息复苏后，仍处于抑

2、制状态； 产伤、巨大头颅血肿、肢体麻痹； 早产儿、极低出生体重儿、过期产儿、小于胎龄 儿、大于胎龄儿、巨大儿； 脐带绕颈、有各种先天畸形； 双胎或多胎婴儿； 有疾病的新生儿 母亲有异常妊娠史的新生儿： 如母亲有糖尿病史，孕期阴道流血史、感染史，孕期吸烟、吸毒、酗酒史， 妊高征、先兆子痫、子痫，母亲为Rh阴性血型，过去有死胎、死产史等。 母亲有异常分娩史的新生儿： 如羊膜早破、羊水胎粪污染、各种难产、手术产、急产、产程延长、分娩过 程中使用镇静剂和止痛药物史等。 新生儿窒息诊断和分度 体体 征征 评分标准评分标准 评分评分 0 1 2 0 1 2 1 1分钟分钟 5 5分钟分钟 皮肤颜色皮肤颜色

3、 心率（次心率（次/ /分）分） 弹足底或插鼻管反应弹足底或插鼻管反应 肌张力肌张力 呼吸呼吸 青紫或苍白 身体红四肢青紫 全身红 无 100 100 无反应 有些动作如皱眉 哭，喷嚏 松弛 四肢略屈曲 四肢活动 无 慢，不规则 正常，哭声响 新生儿新生儿Apgar评分标准评分标准 47分为轻度窒息，03分为重度窒息； 1分钟评分是窒息的诊断和分度依据；5分钟和10分钟评分有助于判断复苏 效果和预后 胎儿肺内充满液体，出生时经产道挤压，1/3肺液由口鼻排出， 其余由肺间质毛细血管和淋巴管吸收，如吸收延迟，则为湿肺。 呼吸系统呼吸系统 新生儿呼吸道狭窄，粘膜柔嫩，血管丰富， 纤毛运动差，易出现气

4、道堵塞、感染、呼 吸困难及拒乳；新生儿肋间肌薄弱，呼吸 主要靠膈肌的升降，呈腹式呼吸；新生儿 的呼吸中枢发育不够成熟，呼吸节律常不 规则，频率较快，约4050次/分。 循环系统循环系统 新生儿出生后血液循环途径和动力学发生 改变，胎盘脐血循环终止，肺循环阻力 下降，卵圆孔、动脉导管功能性关闭。足 月儿心率波动大，约100150次/分，平均 120140次/分，血压在50/30mmHg至 80/50mmHg，平均70/50mmHg. 消化系统消化系统 新生儿胃呈水平位，贲门括约肌发育较差， 幽门括约肌发育较好，易发生呕吐和溢乳； 胎便由胎儿的肠道分泌物、胆汁和吞下的 羊水形成，呈墨绿色，一般出生

5、后12小时 内开始排泄，约34天排完。 新生儿消化道面积相对较大，肠管壁薄，通透性高，有利于大量 的流质及乳汁中营养物质的吸收，但也易使肠腔内的毒素及消化 不全产物通过而进入血循环，引起中毒症状和过敏现象。 泌尿系统泌尿系统 胚胎35周时肾发育完成，但内部结构不成熟。新 生儿出生时肾小球滤过率低排钠能力低，不能有 效处理过多的水和溶质，易造成水肿或脱水，且 因碳酸氢盐的肾阈值低，肾处理酸盐负荷能力不 足，故易发生代谢性酸中毒。新生儿出生后24小 时内开始排尿，少数在48小时内排尿，一周内每 日排尿可达20次。一般排尿量为4060ml（kgd) 血液系统血液系统 新生儿出生时血液中的红细胞数和血

6、红蛋 白较高，以后逐渐下降。新生儿血红蛋白 中胎儿血红蛋白约占70%80%，出生5周 后降至55%。足月儿出生时白细胞较高， 第3天开始下降，分类计数以中性粒细胞为 主（47天后以淋巴细胞为主）。第一周末 中性粒细胞和淋巴细胞几乎相等。 神经系统神经系统 新生儿脑相对大，占体重的10%12%，脊髓相 对长，大脑皮质兴奋性低，睡眠时间长，觉醒时 间一昼夜仅为23小时。足月儿出生时已具备一 些原始反射，如觅食反射、吸吮反射、握持反射、 拥抱反射和交叉伸腿反射。数月后这些反射自然 消失。新生儿的视、触觉、听觉、味觉、温度觉 发育良好，而痛觉、嗅觉（除对母乳外）相对差。 体温调节体温调节 新生儿体温调

7、节功能差，体表面积相对较大，皮 下脂肪薄，容易散热，因此，体温受环境温度影 响较大，易随环境温度的变化而变化。 室温过高足月儿散热后，如体内水分不足，血液 浓缩而发热，称“脱水热”；而室温过低则可导 致低体温或寒冷损伤综合征。 新生儿寒冷时无寒战反应，产热主要依靠棕色脂肪（主要分布于 中心大动脉、肾动脉周围、肩胛间区、颈及腋窝等部位）。 能量和体液代谢能量和体液代谢 新生儿需要的热量取决于维持基础代谢和生长的能量消耗， 每日需热量约418502kJ/kg（100120kcal/kg）。液体需 要量与体重、日龄、环境温度和湿度及临床情况有关。生 后第1天需水量为每日60100ml/kg，以后每日

8、增加30ml/kg， 直至每日150180ml/kg。 足月儿每日钠需要量约12mmol/kg。 新生儿出生后10天内血钾水平较高，一般不需要补充，以 后日需要量约12mmol/kg。 免疫系统免疫系统 新生儿特异性和非特异性免疫功能均不成熟。皮 肤粘膜薄嫩，易损伤；脐部为开放伤口，细菌容 易繁殖并进入血液；血清补体含量低，白细胞吞 噬作用差；免疫球蛋白IgG可通过胎盘，但胎龄 越小，含量越低； IgA、 IgM不能通过胎盘，特 别是分泌型 IgA缺乏使新生儿容易患感染性疾病， 尤其是呼吸道和消化道感染。 01 02 03 04 生理性体重下降 生理性黄疸 上皮珠和“马牙” 乳腺肿大和假月经

9、新生儿出生数日内，因进奶少、水分丢失、排出胎 便而出现体重下降，但一般不超过体重的10%，约 在出生后10天左右恢复到出生体重。 50%60%足月儿和80%早产儿在出生后可出现 暂时性的高胆红素血症，称生理性黄疸。足月 儿57天消退，最迟不超过2周；早产儿79天 消退，最长可延迟到4周 部分新生儿在口腔上颚中线和齿龈切缘，有黄白色、 米粒大小的小颗粒，是由上皮细胞堆积或粘液腺分 泌物积留形成，数周至数月后可自然消退 男女新生儿出生后47天均可出现乳腺肿大，23周消退； 部分女婴生后57天阴道可见少量血性分泌物或大量非脓性分泌物，可持续1周； 上诉现象均由于来自母体的雌激素中断所致。 三 新生儿

10、重症监护的对象 应用辅助通气及拔管后24小时内的新生儿 重度围生期窒息儿 严重心肺疾病或呼吸暂停儿 外科大手术后（尤其是24小时内） 极低出生体重儿和超低出生体重儿 接受全胃肠外营养或需换手术者 顽固性惊厥者 多器官功能衰竭（如休克、DIC、肺出血、心力衰竭、肾衰竭等） 三 新生儿重症监护的主要监护内容 心电监护 呼吸监护 血压监护 体温监护 血气监护 微量血液生化测定 影像学检查 三 新生儿病情观察及护理要点 五官的观察与护理 脐部的观察与护理 大、小便的观察与臀部护理 呕吐的观察与护理 新生儿啼哭的观察 惊厥的观察与护理 黄疸的观察 五官的观察与护理 眼 洗净双手消毒小毛巾由内向外揩净双眼

11、 有分泌物可用生理盐水棉球揩净 滴红霉素眼药水或托百士眼药水 bid 分泌物特别多时，可向患侧卧位 取分泌物做细菌培养 五官的观察与护理 耳 经常更换睡位，防止耳部受压时间过长影响血液循环 抱喂或将婴儿上半身抬高，避免呕吐及奶液流入耳道 患中耳炎时，抗生素+隔离护理，向患侧卧位，利引流 注意局部清洁，避免乳突炎和外耳道疥肿 五官的观察与护理 鼻 鼻痂处理 温水滴入，鼻痂软化后用膝状镊子轻轻夹出 注意事项：固定头部，以免损伤 棉絮刺激打喷嚏喷出 无菌小棉签在鼻前庭轻轻卷出 五官的观察与护理 口 特点：黏膜娇嫩，易擦伤，造成严重感染，禁止纱布擦 上皮珠：牙龈上或硬腭中线处可见高起黏膜平面的小白点

12、挑破后可引起感染 鹅口疮：口腔黏膜及舌等黏膜上的雪片样白苔，不易擦掉 强行剥脱后，局部黏膜潮红、粗糙，可有渗血 致病菌：白色念珠菌 五官的观察与护理 鹅口疮的防治 治疗：2碳酸氢钠溶液于哺乳前后清洁口腔局部涂制 霉菌素糊 34次/日 加强营养 维生素B2、C 注意隔离 预防：母乳喂养 清洁奶头，及时更换乳罩 人工喂养 奶头清水洗净，煮沸1520分钟待用 盛奶头的容器保持干燥 每日定时更换 清洗煮沸消毒一次，每周细菌培养 注意：清洁口腔用物为一次性 或用完消毒，可使用 合理使用抗生素 脐部的观察与护理 脱落时间：经无菌操作结扎后逐渐干燥，残端在7天内干 枯脱落成脐窝 护理不当后果：脐炎 脐部肉芽

13、肿 脐部蜂窝组织炎 败血症 未脱落护理：每日沐浴后 0.75碘酊酒精棉签清洁 保持局部清洁 干燥 避免大小便污染 尿布不要覆盖脐部 以防尿湿后引起感染 不用龙胆紫 消炎粉 脐带粉 脱落后护理：0.75碘酊擦洗75酒精擦洗 如渗血 脐周红肿 黏液 脓性分泌物感染 处理：局部清洁 抗生素 加强营养 大、小便的观察与臀部护理 观察大便的重要性：大便性状喂养情况生长发育 疾病诊断治疗的重要依据 正常大便：胎便：深墨绿色 粘稠无臭味 胎便组成：脱落肠道上皮 消化液 吞下的羊水 排出时间：生后12小时内，不超过24小时 量：100200g 23天过渡 之后 性状：母乳（金黄色 糊状 不臭 酸性反应 24次

14、/日） 人工（淡黄色 软膏 臭味 中/碱性 12次/日） 大、小便的观察与臀部护理 异常大便： 消化不良：黄色 次数多 粪水分开 糖过多：泡沫水样 酸味浓 蛋白质多：硬结块 臭味较浓 进食不足：绿色 量少 次数多 小儿多哭闹 肠道感染：大便次数多 水样 带黏液 腥臭 小儿厌食 呕吐 腹胀 烦躁 发热 嗜睡 脱水 大、小便的观察与臀部护理 尿布皮炎原因：大小便中尿素细胞分解后产生氨刺激 尿布残留肥皂 塑料垫 橡胶垫 腹泻时脂肪酸及碱性物质刺激 预防：尿布柔软 吸湿性强 白色或浅色 尿布及时更换 不用橡胶垫 大便后温水冲洗 外用紫草油 鞣酸软膏 治疗：暴露治疗 涂紫草油40w灯烤局部 510min

15、 bid/tid 氧气吹臀 氧流量24L/min 不湿化 1520min bid 预防感染 0.5新霉素的炉甘石、达克宁霜 呕吐的观察与护理 吐奶是新生儿最常见症状的原因： 食管：黏膜弹力纤维和肌层发育不良 上括约肌不随食物下咽紧闭，下部不关闭 胃：水平位 胃底发育差 肌层发育差进食后易胃扩张 贲门较宽幽门括约肌发达 其他：奶量多奶汁含脂多 奶温过低 喂养不当 吞入大量空气 呕吐的观察与护理 呕吐物观察：颜色 量 性质 危害：呕吐物吸入气管/肺内引起窒息 常见疾病： 呕吐频繁，喷射性：先天性幽门痉挛/贲门松弛 呕吐白色黏液：咽下综合症 呕吐绿色/黄色黏液：消化道梗阻或严重急性感染 呕吐咖啡色液

16、体：自然出血或感染引起的出血 呕吐的观察与护理 护理：随时清理口腔内分泌物 紧急时用口吸 低负压吸引 时间不宜过长（避免损伤黏膜） 预防：喂奶姿势 喂奶后轻拍背部咽下空气排出 减少惊动 头部稍抬高 取右侧卧位 新生儿啼哭的观察与护理 新生儿的啼哭语言 啼哭：新生儿本能反应 啼哭：表达要求、痛苦的一种方式 啼哭原因：非病理性、病理性 新生儿啼哭的观察与护理 非病理性原因 饥饿、口渴 排大小便前后 衣服过紧 被褥过重 体位不适 环境温度不适（过冷、过热） 声音过大 新生儿啼哭的观察与护理 病理性啼哭： 感染性：口腔炎 中耳炎 肺炎 败血症 脑膜炎 泌尿系统感染 疼痛性：消化道（腹胀 肠痉挛 肠梗阻

17、 肠套叠 肠扭转 嵌顿疝 胃肠穿孔） 皮肤性（尿布疹 皮肤糜烂 湿疹 异物刺激） 外伤 （骨折 烫伤 坠床） 维生素缺乏（D B1 B6 C） 中毒性（维生素A 或D） 惊厥的观察与护理 新生儿惊厥的特点： 新生儿惊厥的临床表现与婴幼儿不同，其临床特点是没有典型的大发作，表现为复 杂多变的无定型发作，有时难以与足月新生儿的正常活动区别。 新生儿惊厥可局限于单肢、面部，也可扩散为半身性惊厥，一般神志清楚，可有肌 阵挛发作如双上肢、双下肢或四肢突然屈曲或多次强直性惊厥，见于破伤风及脑室内 出血。 早产儿惊厥发作时多为细微发作，可表现为阵发性眼球转动、斜视、凝视或上翻， 也可反复眨眼，面肌抽动似咀嚼

18、吸允动作，也可表现为阵发性面红、苍白、青紫、流 涎、出汗或呼吸暂停而无抽搐。 惊厥的观察与护理 1 、观察惊厥的类型 是微小型、阵挛型还是强直型，还要注意发作持 续时间和间歇时间。 2、观察惊厥的伴随症状 惊厥伴有意识障碍者应考虑为颅内疾患，伴 喷射性呕吐表明颅内压增高，伴有脑性尖叫或哭声发直多见于新生儿 颅内出血，伴有不断呻吟或抽泣样呼吸多为新生儿窒息患儿。 惊厥的观察与护理 3、观察患儿囟门、头围、颅骨骨缝的变化 前囟饱满，张力增高，表 示患儿颅内压增高，头围逐渐增大，颅骨骨缝裂开，表明患儿有脑积 水。 4、观察患儿面色、意识、呼吸、体温变化 患儿面色突然发灰、发青， 一过性呼吸出现暂停，

19、手指抖动，如不伴有发热且不伴有发热且惊厥 过后神志清醒，多为新生儿代谢异常所致。 惊厥的观察与护理 5、观察大便性质有无脓血以排除肠道感染或中毒性菌痢。 6、观察有无脑水肿或脑疝的发生 若惊厥发作时间较长或反复发作，神志不清， 呼吸不规则，瞳孔扩大，对光反射减弱或消失，提示有发生脑水肿或脑疝的 可能，立即通知医生。 7、高热惊厥做皮肤护理及口腔护理，给予高热量、高维生素、易消化食物。 惊厥的观察与护理 1、控制惊厥 惊厥持续时间过长。容易引起缺氧性脑损伤，必须尽快控制发作，常用止惊 药如下： （1）安定 0.30.5mg/kg，小婴儿一次量不超过5mg，可肌肉或静脉注射 （每分钟1-2mg）5

20、分钟生效，但作用短暂，必要时15-20分钟后重复应用， 新生儿破伤风首选安定。 （2）新生儿惊厥首选苯巴比妥15-30mg/kg/次im或iv维持量3-5mg/kg。 （3）水合氯醛 3%水合氯醛40-60mg/kg/次灌肠，10%水合氯醛口服。 （4）苯妥英钠适用于癫痫持续状态，当安定无效时，可按15-20mg/kg iv速 度为1mg/kg/分。 （5）无抗惊厥药时可针刺人中、合谷。 惊厥的观察与护理 2、保持呼吸道通畅，及时吸去口鼻腔分泌物，头侧向一侧，防误吸。 3、将裹有纱布的压舌板放于上下门齿之间，防咬伤。 4、保持安静，禁止一切不必要的刺激，如破伤风患儿禁止声、光刺 激。 5、必要时给氧吸入，要准备好开口器及气管插管用具。 6、伴高热者给物理降温或药物降温 黄疸的观察 生理性黄疸 单纯因胆红素代谢特点引起的暂时性黄疸 出现时间：生后第2