脊柱和骨盆骨折

脊柱和骨盆骨折演示文稿当前第1页\共有103页\编于星期五\12点优选脊柱和骨盆骨折当前第2页\共有103页\编于星期五\12点脊柱骨折一、解剖概要1、脊柱的组成，各椎骨的外形特点，椎骨的连结2、脊柱的三柱的组成当前第3页\共有103页\编于星期五\12点1、脊柱的组成，各椎骨的外形特点，椎骨的连结一、解剖要点脊柱由32个椎骨、23个椎间盘联结而成。计颈椎7个、胸椎12个、腰椎5个、5个骶椎融合为骶骨、3个尾椎形成尾骨。每个椎骨分椎体和附件两部分。椎体前方有前纵韧带，后方有后纵韧带。附件包括两侧的椎弓根、椎板、横突、上下关节突及后方的棘突，棘突之间有棘间韧带和棘上韧带。椎板之间有黄韧带。当前第4页\共有103页\编于星期五\12点各个椎骨的椎孔相连而形成椎管，自枕骨大孔通向末节骶椎。脊髓在椎管内通过，并从每一节段发出一对脊神经通过相应的椎间孔。脊髓节段平面与椎骨平面在颈节应该是椎骨数加1，中胸节为椎骨数加2，下胸节为椎骨数加3，整个腰髓位于胸椎10～12之间，骶髓位于胸椎12和腰1之间，第二腰椎平面以下是马尾神经。当前第5页\共有103页\编于星期五\12点当前第6页\共有103页\编于星期五\12点

环椎当前第7页\共有103页\编于星期五\12点枢椎当前第8页\共有103页\编于星期五\12点

颈椎当前第9页\共有103页\编于星期五\12点

胸椎当前第10页\共有103页\编于星期五\12点

腰椎当前第11页\共有103页\编于星期五\12点脊椎分柱理论两柱概念前柱椎体的实体柱抗压缩后柱围绕神经管的空心柱抗张力基于解剖学概念2、三柱结构当前第12页\共有103页\编于星期五\12点脊椎分柱理论三柱概念前柱前纵韧带椎体前2/3椎间盘前2/3中柱后纵韧带椎体后1/3椎间盘后1/3不仅是基于解剖更是概念性的基于生物力学研究后柱椎弓黄韧带关节突关节囊棘间韧带当前第13页\共有103页\编于星期五\12点二、病因和分类

暴力是引起颈、胸、腰椎骨折的主要原因。当前第14页\共有103页\编于星期五\12点当前第15页\共有103页\编于星期五\12点（一）根据受伤机制分类：

1、压缩骨折（屈曲压缩、垂直压缩）。2、屈曲分离骨折。3、旋转骨折。4、伸直分离骨折。（二）根据骨折后的稳定性分类：

1、稳定型。椎体压缩高度未超过1/2。后柱完整2、不稳定型。椎体高度压缩超过1/2；椎体畸形角>20°；①三柱中两柱骨折。②爆裂骨折，骨折块突入髓腔伴脊髓神经功能损害；③骨折伴脱位；当前第16页\共有103页\编于星期五\12点（三）按骨折形态的分类

1、压缩骨折：压缩程度以椎体前缘高度占后缘高度的比值计算。轻度（Ⅰ）

＜1/3

中度（Ⅱ）＜1/2

重度（Ⅲ）＜2/3

当前第17页\共有103页\编于星期五\12点2、爆裂骨折：椎体粉碎、骨折块向四周移位，椎体高度变小，椎弓根距离变大。3、撕脱骨折：过屈、过伸时，韧带附着点撕脱。4、Chance骨折：椎体、椎弓、棘突横行骨折。少见。5、骨折-脱位：椎体向前向后或旋转移位，伴关节突关节骨折，或关节突一侧交锁，一侧半脱位。当前第18页\共有103页\编于星期五\12点三、临床表现、检查和诊断1、有严重外伤史2、胸腰椎损伤后，主要症状为局部疼痛，站立及翻身困难。当前第19页\共有103页\编于星期五\12点三、临床表现、检查和诊断3、详细询问受伤方式，受伤时姿势，伤后有无感觉及运动障碍。4、注意多发伤，先处理紧急情况，抢救生命。5、脊柱的检查。当前第20页\共有103页\编于星期五\12点三、临床表现、检查和诊断：6、影像学检查：X线，CT、MRI。颈椎前方半脱位的特征性X线表现①棘突间间隙增宽；②脊椎间半脱位；③脊椎旁肌痉挛使颈椎丧失了正常的前凸弧；④下一椎体前上方有微小突起。当前第21页\共有103页\编于星期五\12点四、急救搬运正确搬运方法为滚动法或平托法。当前第22页\共有103页\编于星期五\12点五、治疗（一）颈椎骨折的治疗

1、上颈段损伤

⑴环椎骨折（Jefferson骨折)，垂直暴力致侧块与前后弓交界处骨折，少见。表现为颈部僵硬和枕下区域疼痛，偶有咽喉壁血肿。拍环枢区开口位X片可确诊，治疗：①非手术治疗

颅骨牵引或枕颌带牵引（重量3-5Kg）三周，改头颈胸石膏固定12周。②手术不能用于新鲜骨折，待骨性愈合后进当前第23页\共有103页\编于星期五\12点行环枢椎融合术、枕颈融合术。

⑵环枢椎脱位无骨折，但环枢横韧带、翼状韧带、齿突尖韧带断裂致枢椎齿突与环椎前弓脱位，表现为颈部疼痛、僵硬、颈部旋转困难。治疗牵引（枕颌带正中位牵引、2-3天可复位，牵引2周，更换头颈胸石膏固定2-3月），顽固或陈旧半脱位，可颅骨牵引，复位后环枢椎融合术。

⑶齿状突骨折分三型：Ⅰ型：齿突尖骨折，Ⅱ型：齿状突基底部与枢椎体交界处，Ⅲ型：骨折线延伸至枢椎当前第24页\共有103页\编于星期五\12点体松质骨。表现：颈项疼痛、旋转运动受限。拍颈椎开口位X片，必要时反复拍摄，或CT、三维成像，治疗：①枕颌带牵引2周，重量3-4Kg，后头颈胸石膏固定3-4月。②手术骨折不愈合、环枢椎不稳定、陈旧性损伤。环枢椎固定术或枕颈固定术，近年来，可早期采用齿状突螺钉内固定术。

⑷枢椎椎弓骨折较少见，因同时伴有枢椎体脱位，故又称“创伤性枢椎滑脱”，虽称为绞刑者骨折，但交通事故是主要致伤原因，临床表现、治疗同前。当前第25页\共有103页\编于星期五\12点当前第26页\共有103页\编于星期五\12点当前第27页\共有103页\编于星期五\12点当前第28页\共有103页\编于星期五\12点当前第29页\共有103页\编于星期五\12点当前第30页\共有103页\编于星期五\12点当前第31页\共有103页\编于星期五\12点当前第32页\共有103页\编于星期五\12点

2、下颈椎损伤（C3—C7）是颈椎损伤最多部位，通常合并脊髓、神经根损伤。

⑴屈曲压缩骨折：多见于C4、5及C5、6，椎体楔形改变，表现局部疼痛、运动受限、呈前倾僵直状态。治疗较轻者，颈部支具或石膏颈领固定8-12周，较明显者，颅骨牵引3周，支具固定2-3月。Ⅱ度以上者，椎体切除、植骨融合、钢板内固定。⑵爆裂骨折：垂直或屈曲暴力所致，椎体粉碎骨折，应确诊椎管及脊髓情况，一般行前路椎体切除、植骨融合、钢板内固定。当前第33页\共有103页\编于星期五\12点

⑶关节突关节脱位：颅骨牵引或枕颌带牵引复位。若存在损伤节段不稳，可行前路椎间盘摘除、植骨融合、钢板内固定。⑷颈椎后结构骨折：指椎板、椎弓根、关节突、棘突骨折。一般应用颈椎支具、颈椎围领固定8-12周。

⑸颈椎过伸性损伤：常见于车祸挥鞭样损伤致韧带损伤，治疗颈部支具或牵引治疗，若椎体不稳时手术治疗。

当前第34页\共有103页\编于星期五\12点（二）胸腰椎损伤

1、压缩骨折：＜Ⅰ度，脊柱后凸＜30°可用石膏或胸腰骶支具固定8-12周。若＞Ⅱ度或脊柱后凸＞30°可行椎体成形（PVP或PKP)，前路椎体切除、钛网植骨、钉棒内固定术。2、爆裂骨折：椎管受累＜30%，卧床8周，戴支具腰背肌功能锻炼。若＞30%，行前路或后路椎体切除、钛网植骨、钉棒内固定术。3、屈曲-分离骨折：一般戴支具腰背肌功能锻炼。若椎体不稳，行后路椎体切除、钛网植骨、钉棒内固定术。当前第35页\共有103页\编于星期五\12点

4、骨折-脱位：手术治疗，恢复脊柱稳定性。5、附件骨折（椎体后结构骨折）：若骨片未突入椎管，可保守治疗。若有神经症状，后路手术治疗。当前第36页\共有103页\编于星期五\12点当前第37页\共有103页\编于星期五\12点当前第38页\共有103页\编于星期五\12点当前第39页\共有103页\编于星期五\12点当前第40页\共有103页\编于星期五\12点当前第41页\共有103页\编于星期五\12点当前第42页\共有103页\编于星期五\12点当前第43页\共有103页\编于星期五\12点当前第44页\共有103页\编于星期五\12点当前第45页\共有103页\编于星期五\12点当前第46页\共有103页\编于星期五\12点当前第47页\共有103页\编于星期五\12点当前第48页\共有103页\编于星期五\12点当前第49页\共有103页\编于星期五\12点脊髓损伤当前第50页\共有103页\编于星期五\12点脊髓解剖1、脊髓呈扁平柱状，约42-45cm，分为颈髓、胸髓、腰髓、骶髓和尾髓五部分。上接延髓，下端膨大为脊髓圆锥，下接终丝连接于第二尾椎的背面。2、横切面有数条纵沟，①前正中裂②后正中沟③前外侧沟，左右各一，为前根丝出处④后外侧沟，左右各一，为后根丝穿入处⑤后中间沟。由前、后外侧沟分别发出成列的根丝，数个根丝组成一个神经根，分别称为前根和后根。前根由传出神经纤维组成，后根由传入神经纤维组成。前后二根在椎间孔处合为脊神经。当前第51页\共有103页\编于星期五\12点3、脊髓由灰质和白质组成。灰质分为前柱、侧柱、后柱。前柱为发出运动神经，侧柱由较小的植物神经元组成，发出节前纤维。后柱由感觉神经核组成，这些感觉细胞是痛温觉的第二级神经元细胞。白质由神经纤维组成，每侧各有三个索：前索、侧索和后索。当前第52页\共有103页\编于星期五\12点脊髓损伤的病理及生理1、组织学改变⑴、脊髓轻微损伤和脊髓震荡，损伤轻微，灰质内有少量小出血灶，神经细胞、神经纤维水肿，无坏死及变性。⑵、不完全性脊髓损伤，灰质中出血较少，白质无改变，灰质中可有小坏死灶，以后由角质细胞代替。⑶、完全性脊髓损伤，伤后，灰质中有多灶性出血，白质中可有出血灶，24小时后，灰质中心坏死，神经轴突退变。

当前第53页\共有103页\编于星期五\12点2、病理改变⑴、炎性介质和花生四烯酸级联反应：脊髓损伤后，产生去甲基肾上腺素、五羟色胺和儿茶酚胺等作用于血管平滑肌的物质使血管收缩，同时前列腺环素PGI2和血栓烷A2（TXA2）生成，导致脊髓微血管栓塞，脊髓更加缺血。⑵、细胞膜离子通道的改变：脊髓损伤后，细胞外的钙离子进入细胞内激活磷脂酶A2产生花生四烯酸，其代谢过程中生成前列腺素、氧自由基、血栓烷A2和白介素等介质，这些介质损伤细胞膜及微血管，加重脊髓缺血。当前第54页\共有103页\编于星期五\12点

⑶、缺血再灌注损伤：由于血液的再灌注氧分压升高导致氧自由基增加脂质过氧化，破坏了细胞膜选择性和通透性，达到细胞代谢紊乱。当前第55页\共有103页\编于星期五\12点分类1、脊髓震荡：脊髓神经细胞遭受强烈刺激，脊髓功能处于生理停止状态，脊髓实质无损伤。表现为感觉、运动及反射均消失2、脊髓休克：脊髓在遭受创伤和病理损坏时出现暂时的功能抑制称脊髓休克。一般1-6周可恢复。3、不完全脊髓损伤：⑴前脊髓综合征：表现为受伤平面以下痛温觉运动功能消失，轻触觉、位置觉、运动觉和震动觉良好当前第56页\共有103页\编于星期五\12点⑵后脊髓综合征：损伤平面以下运动、痛温觉、触觉存在，深感觉消失⑶中央脊髓综合征：上肢功能症状较重，远端运动功能较重⑷Brown-sequardsyndrome综合征：又称脊髓半切综合征，伤侧感觉运动丧失，而对侧痛温觉丧失。4、完全性脊髓损伤：损伤平面以下感觉、运动、反射均消失5、脊髓圆锥综合征：仅圆锥损伤时，下肢感觉运动功能正常，马鞍区感觉障碍，及各种括约肌功能障碍，跟腱反射消失6、马尾损伤：表现为周围神经损伤当前第57页\共有103页\编于星期五\12点临床表现和诊断病史神经系统检查：感觉、运动、反射、病理征和括约肌功能检查，有定位意义。反复检查、记录、标记

迟缓性瘫痪和痉挛性瘫痪转换（3-6周）辅助检查：当前第58页\共有103页\编于星期五\12点感觉：痛、触、温、感觉平面运动：肌肉反射：四肢反射、腹壁反射、病理反射电生理检查：肌电图、神经传导速度、诱发电位X线片及椎管内造影MRI检查可发现脊髓损伤部位及程度当前第59页\共有103页\编于星期五\12点当前第60页\共有103页\编于星期五\12点当前第61页\共有103页\编于星期五\12点治疗原则1、合适的固定、防止因损伤部位的移位而产生脊髓的再损伤。2、减轻脊髓水肿和继发性损害的方法当前第62页\共有103页\编于星期五\12点治疗原则2、减轻脊髓水肿和继发性损害的方法：（1）地塞米松：10~20mgivdrip5~7d后改0.75mg，T.i.d维持2w左右（2）甘露醇：连续5~7次（3）甲泼尼龙冲击疗法：30mg/kg，iv（15分钟），休息45分钟，后23小时以5.4mg/(kg·h)ivdrip，适用于受伤8小时以内者。（4）高压氧治疗：4~6h内应用效果好。当前第63页\共有103页\编于星期五\12点治疗原则3、手术治疗解除脊髓的压迫和恢复脊柱的稳定性当前第64页\共有103页\编于星期五\12点并发症：1、呼吸衰竭与呼吸道感染：颈脊髓损伤的严重并发症。气管切开，辅助呼吸翻身、拍背、吸痰雾化吸入、化痰药防止肺不张、感染、抗生素护理：口腔卫生、消毒、气温当前第65页\共有103页\编于星期五\12点并发症：2、泌尿生殖道的感染和结石保持局部清洁导尿管管理：无菌、防返流、定期开放更换膀胱冲洗膀胱训练：尿管夹闭、压迫排尿防结石：冲洗、饮水、食物当前第66页\共有103页\编于星期五\12点并发症：3、褥疮4、体温失调

体温失调（颈髓损伤）高热（>40℃）处理：物理降温为主体温过低（<35℃）和心衰处理：物理复温为主当前第67页\共有103页\编于星期五\12点

骨盆骨折FractureofthePelvis当前第68页\共有103页\编于星期五\12点当前第69页\共有103页\编于星期五\12点当前第70页\共有103页\编于星期五\12点骶股弓：站立时承重当前第71页\共有103页\编于星期五\12点骶坐弓：坐位时承重当前第72页\共有103页\编于星期五\12点

骨盆骨折的分类

（一）按骨盆环稳定型分类

最常用的分型A型：稳定型，A1：后环完整，髋骨撕脱骨折A2：后环完整，髋骨直接骨折A3：后环完整，骶骨在S2以下的横断骨折当前第73页\共有103页\编于星期五\12点B型：垂直稳定，旋转不稳定。C型：垂直、旋转均不稳定。当前第74页\共有103页\编于星期五\12点A型：稳定性骨折

当前第75页\共有103页\编于星期五\12点A型：稳定性骨折

B型：垂直稳定、旋转不稳定骨折

当前第76页\共有103页\编于星期五\12点A型：稳定性骨折

B型：垂直稳定、旋转不稳定骨折C型：旋转与垂直均不稳定骨折

当前第77页\共有103页\编于星期五\12点当前第78页\共有103页\编于星期五\12点当前第79页\共有103页\编于星期五\12点（二）按暴力的方向分类1.暴力来自侧方：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型2.暴力来自前方：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型3.暴力来自垂直方向的剪力4.暴力来自混合方向当前第80页\共有103页\编于星期五\12点当前第81页\共有103页\编于星期五\12点骨盆骨折的临床表现1、有外伤史，可有并发症2、体检：（1）骨盆分离与挤压试验（+）（2）肢体长度不对称（3）会阴部的瘀斑是耻骨和坐骨骨折的特有体征3、X线（正位、入口位、出口位），CT当前第82页\共有103页\编于星期五\12点骨盆骨折的并发症1、盆腔出血2、腹腔内脏损伤3、不愈合或畸形愈合4、静脉栓塞5、皮肤潜行分离6、神经损伤：主要是腰骶神经丛与坐骨神经损伤当前第83页\共有103页\编于星期五\12点骨盆骨折诊断步骤1、监测血压2、建立输血补液途径3、X线、CT检查，并检查有无其他合并损伤4、尿道损伤的检查5、诊断性腹腔穿刺特别注意盆腔内出血，尽快在1小时内明确当前第84页\共有103页\编于星期五\12点骨盆骨折的治疗原则优先处理直接危及生命的外伤或并发症

全身稳定后根据骨盆骨折的具体情况及时处理当前第85页\共有103页\编于星期五\12点合并伤与并发症的治疗1、大出血与休克—治疗方法

（1）按失血性休克治疗

（2）有效控制出血：a.外固定架或充气式抗休克裤严重粉碎性骨折忌用外固定架

抗休克裤放气之前，须充分恢复血容量

b.超声波及腹穿阳性者，应进行剖腹探查当前第86页\共有103页\编于星期五\12点合并伤与并发症的治疗

c.血管造影及选择性血管栓塞—小血管d.合并大血管损伤，一经诊断明确，应紧急处理，边输血边探查。

髂外动脉损伤应予以修复髂内动脉及主要分支损伤，必要时可予以结扎

e.腹膜后血肿切勿轻易切开止血，否则可造成难以控制的出血，导致死亡。

当前第87页\共有103页\编于星期五\12点合并伤与并发症的治疗2、尿道损伤

试行导尿，成功可保留尿管2周，否则需手术探查、尿道会师。

3、膀胱破裂

应尽早探查，行膀胱修补及造口术。

4、直肠损伤

应及时行剖腹探查，结肠造口，损伤裂口缝合或引流。

当前第88页\共有103页\编于星期五\12点合并伤与并发症的治疗5、阴道损伤

应早期由妇科医师修补缝合。6、神经损伤

多为挫伤,观察3～6周不恢复者，行神经探查松解术。当前第89页\共有103页\编于星期五\12点稳定性骨折的治疗

无需复位固定，卧床休息3～4周。

髂前上、下棘撕脱骨折—屈髋位；

坐骨结节撕脱骨折—伸髋位；

尾骨骨折脱位，试行肛诊复位，气圈或棉圈保护；

髂骨较大骨块移位明显时，可手术复位内固定；

耻骨联合分离<2.5cm者，手法复位、骨盆带固定；

>2.5cm者，按旋转不稳定骨折处理。

当前第90页\共有103页\编于星期五\12点旋转不稳定骨折的治疗外固定架复位、固定

可在急诊室进行，既治疗骨折，又能控制骨折端出血、减轻疼痛及便于护理；

手术复位内固定

术后2～3周，逐渐下地活动。当前第91页\共有103页\编于星期五\12点旋转不稳定骨折的治疗当前第92页\共有103页\编于星期五\12点不稳定骨折的治疗严重合