肺动脉高压相关疾病知识课件

肺动脉高压

肺动脉高压定义与分类?肺动脉高压的病理生理学?肺动脉高压的诊断与评估?肺动脉高压的治疗有哪些?血压的形成血压:血管内流动的血液对血管壁的侧压力。生理学密闭的心血管系统内有血液充盈心脏的射血功能.肺动脉与肺动脉压力右心室肺动脉肺毛细血管网肺静脉左心房正常的肺循环是一个低阻力、低压力、高顺应性的血管床。由于这些特征,静息状态下正常的心输出量伴随较低的肺动脉压力,在中度活动时仅会轻度增加。常人静息状态下的mPAP为14±3mmhg,正常上限为20mmhg.肺动脉高压的历史1891,德国医生E.伯格通过尸检报道了一例“肺血管

硬化”（无法解释的肺动脉高压）进行了病理学描述。1951年，美国医生Dresdale对这种疾病首次提出了原发性肺动脉高压的概念。但该类疾病发病率低，未引起学术界广泛关注。1967年到1973年间，含阿米雷司成分减肥药的上市导致欧洲肺动脉高压的发病人数猛增十倍，使世界卫生组织对此类疾病开始关注。1973年召开了第一届肺动脉高压大会，制定了首个肺高血压病的诊疗规范。RombergE.[UeberSklerosederLungenarterie].DtschArchivKlinMed1891;48:197–206Dresdaleetal.Primarypulmonaryhypertension:I.Clinicalandhemodynamicstudy.AmJMed1951;11:686.Primarypulmonaryhypertension:reportonaWHOmeeting,Geneva,15–17October,1973.

流行病学资料

肺动脉高压是少见病，但涉及诸多学科，实际处于危险因素中的人群广

全球不同地区的流行病学特点有所差异

我国目前缺乏准确的流行病学数据

肺动脉高压患者人群被大大低估《中国医学前沿杂志（电子版）》2011年第3卷第2期

流行病学资料:法国注册登记研究

39%

15%

11%

10%

9.5%6%4%

特发性肺动脉高压

结缔组织病相关性肺动脉高压先天性心脏病相关性肺动脉高压

门脉高压相关性肺动脉高压

减肥药相关性肺动脉高压

HIV感染相关肺动脉高压

家族性肺动脉高压Humbert

M,

et

al.

Am

J

Respir

Crit

Care

Med.2006;173:1023-1030.肺高血压的定义肺高血压(肺高压)是一个血流动力学和病理生理状态,可见于多种临床情况.目前资料不支持将运动状态下右心导管测定的平均动脉压力>30mmhg定义为肺动脉高压

诊断标准：在海平面、静息状态下，经导管测定肺动脉平均压(mPAP)≥25mmHg；

ESC/ERS;ISHLT,GalièN,etal.EuropeanHeartJournal(2009)30,2493–2537肺动脉高压（PAH）定义是什么?ESC;ERS;ISHLT,GalièN,etal.EuropeanHeartJournal(2009)30,2493–2537肺动脉高压(PAH,group1)是以毛细血管前肺高压(pre-capillaryPH)为特点的临床疾病,而排除其他原因引起的毛细血管前肺动脉高压,如肺部疾病,慢性血栓栓塞或其他罕见原因引起的肺高压.它包括不同的类型,但是都有相似的临床表现和本质上一致的肺循环病理改变.

关于肺动脉高压的中文译名pulmonary

hypertension肺高压/肺高血压pulmonary

arterial

hypertension肺动脉高压/动脉型肺(动脉)高压肺动脉高压（PAH）根据病因分类

(2008年DanaPoint会议)1.动脉性肺动脉高压1.1特发性肺动脉高压1.2遗传性肺动脉高压1.3药物和毒物诱导1.4相关因素所致1.4.1结缔组织病1.4.2HIV感染1.4.3门脉高压1.4.4先天性心脏病1.4.5血吸虫病1.4.6慢性溶血性贫血1.5新生儿持续性肺高压1′.肺静脉闭塞病和/或肺毛细血管瘤2.左心疾病相关性肺高压2.1收缩功能障碍2.2舒张功能障碍2.3心脏瓣膜疾病3.与呼吸系统疾病或缺氧相关的肺高压3.1慢性阻塞性肺疾病3.2间质性肺疾病3.3其他同时存在限制性和阻塞性通气功能障碍的肺疾病3.4睡眠呼吸障碍3.5肺泡低通气综合征3.6慢性高原病3.7肺泡－毛细血管发育不良4.慢性血栓栓塞性肺高压5.不明原因或多种因素所致肺高压5.1血液系统疾病：骨髓增生性疾病，脾切除5.2全身性疾病：结节病，肺朗罕氏组织细胞增多症，淋巴管肌瘤病，多发性神经纤维瘤，血管炎5.3代谢性疾病：糖原累积病，高雪氏病，甲状腺疾病5.4其他：肿瘤性阻塞，纤维性纵隔炎，长期透析的慢性肾衰竭ESC/ERS;ISHLT,GalièN,etal.EuropeanHeartJournal(2009)30,2493–2537肺动脉高压定义与分类?肺动脉高压的病理生理学?肺动脉高压的诊断与评估?肺动脉高压的治疗有哪些?肺动脉高压的病理生理学GalièN,TorbickiA,BarstR,etal.Guidelinesondiagnosisandtreatmentofpulmonaryarterialhypertension:TheTaskForceonDiagnosisandTreatmentofPulmonaryArterialHypertensionoftheEuropeanSocietyofCardiology.EurHeartJ2004;25(24):2243-2278.肺动脉高压的病理生物学特点至今尚未完全阐明。目前认为肺血管阻力增加的机制包括：血管收缩、肺动脉增殖和闭塞、炎症和血栓形成肺动脉高压的病理生理学中涉及的

3个重要生化途径 HumbertM,SitbonO,SimonneauG.Treatmentofpulmonaryarterialhypertension.NEnglJMed2004;351(14):1425–1436.肺动脉高压定义与分类?肺动脉高压的病理生理学?肺动脉高压的诊断与评估?肺动脉高压的治疗有哪些?PH/PAH血液动力学诊断标准肺高血压mPAP≥25mmHg肺动脉高压•

mPAP

≥

25

mm

Hg•

PCWP

≤

15

mm

Hg肺动脉压力mPAP14±3mmhg,

正常上限为20mmhg.肺高血压的诊断流程（1）否是否否是肺高压的病史及症状是否适合无创检查考虑肺高压常见病因病史、症状、体征、ECG、X线、TTE、PFT、HRCT分类2、3：确诊通气/血流检查部分灌注缺失考虑其他病因或重新检查分类3：肺疾病和/或缺氧是：PH与严重程度不符考虑其他不常见病因（见下页）分类2：左心疾病是：PH与严重程度相符分类4：CTEPH考虑PVOD/PCHESC;ERS;ISHLT,GalièN,etal.EuropeanHeartJournal(2009)30,2493–2537肺高血压的诊断流程（2）BMPR2、ALK1、ENG(HHT)家族史mPAP>=25mmHgPWP<=15mmHg否寻找其他病因是考虑其他不常见病因（接上页）右心导管检查：考虑PAH特异性诊断试验特发性或遗传性肺动脉高压症状、HRCT、ANAESC;ERS;ISHLT,GalièN,etal.EuropeanHeartJournal(2009)30,2493–2537药物毒物慢性溶血HIVPVODPCH血吸虫其他分类5Porto-PulmonaryCTDCHD病史病史HIV检查体征、实验室检查体征、实验室检查体征、US、LFTTTE、TEE、CMR肺动脉高压的诊断方法有哪些?临床怀疑PH症状和体格检查筛查程序偶然发现检测PHECG胸部X光TT超声心动图

PH临床分级鉴定肺功能检查和ABG通气/灌注肺扫描高分辨率CT螺旋CT肺血管造影PAH评估类型运动耐量血流动力学

血液检查和免疫学爱滋病病毒抗体测试腹部超声波扫描6分钟步行距离VO2峰值右心导管血管反应性ABG：动脉血气分析；CT：计算机断层扫描；ECG：心电图；TT：经胸壁；VO2：耗氧量ESC/ERS;ISHLT,GalièN,etal.EuropeanHeartJournal(2009)30,2493–2537肺动脉高压的危险因素有哪些?已明确有致病作用阿米雷司芬氟拉明（氟苯丙胺）右芬氟拉明（右旋苯丙胺）毒性菜籽油高度可疑有致病作用安他命L－色氨酸）可疑有致病作用Meta-amphetamine可卡因化疗药物不太可能有致病作用抗抑郁药口服避孕药治疗剂量的雌激素吸烟明确的相关因素性别可能的有关因素妊娠高血压肥胖门静脉高压和/或肝病胶原性血管病先天性体－肺分流性心脏疾病HIV感染血吸虫病溶血性贫血可能的疾病甲状腺疾病有统计学意义的相关因素不太可能的相关因素明确的相关因素非常有可能的疾病药物和毒物已明确有致病作用高度可疑有致病作用可疑有致病作用不太可能有致病作用哪些是PAH患者的症状?肺动脉高压本身没有特异性临床表现最常见的首发症状是活动后气短其他常见症状乏力、胸闷、心悸、胸痛、咯血、晕厥、干咳、声嘶等因首次出现症状的时间距离确诊为肺动脉高压的时间与预后有明确的相关性，因此应准确记录首次出现症状的时间体征P2亢进、分裂

肺动脉瓣区收缩早期喷射性喀喇音

三尖瓣区收缩期杂音

晚期右心功能不全时出现颈静脉充盈或怒张

下肢浮肿

紫绀

右室肥厚可导致剑突下出现抬举性搏动等其他体征杵状指(趾)-艾森曼格综合征差异性紫绀-动脉导管未闭特异性体表皮肤毛细血管扩张-HHT皮疹、雷诺氏征，粘膜溃疡、关节肿胀、外周血管杂音，猖獗龋齿，肿胀手-结缔组织病肩胛部血管杂音-肺动脉狭窄肺下野血管杂音-提示肺动静脉瘘下肢色素沉着-提示下肢深静脉血栓形成可能胸部X检查表现肺动脉段凸出及右下肺动脉扩张，伴外周肺血管稀疏－“截断现象”右房和右室扩大原发性肺部疾病、胸膜疾病心包钙化或者心内分流性胸部X线检查对于中重度的肺动脉高畸形，因为后者可出现肺血增多压患者有更高的诊断价值血液学和免疫学检查所有患者应常规生化,血液学和甲状腺功能检测.血液免疫学检查排除结缔组织病,肝炎免疫缺陷病毒感染肝肾功能门脉高压,肾功能不全凝血功能血栓生物标记学BNP/NT-proBNP临床中应用价值最大ESC/ERS;ISHLT,GalièN,etal.EuropeanHeartJournal(2009)30,2493–2537超声心动图筛查肺动脉高压的重要方法,无创,简便.可提供右心血流动力学参数,如肺动脉压力.评估病情严重程度和预后----TAPSE(三尖瓣环收缩期位移)----左室偏心指数----Tei指数----心包积液腹部B超：血吸虫，肝硬化，肝脾肿大

肺功能检查

对于PAH患者肺功能检查可以明确患者是否同时合并存在肺内疾病排除COPD，肺间质病变等大部分肺动脉高压患者肺功能表现为轻度的通气或弥散功能障碍TAPSE:右心收缩功能指标之一JAmSocEchocardiogr2010;23:685-713肺动脉高压的诊断肺动脉高压的病因筛查–CT检查•HRCT对肺部疾病的诊断价值–间质性肺病、肺气肿，淋巴结疾病、胸膜阴影、胸腔积液–对肿瘤、纤维素性纵隔炎等引起的PH也有较高的诊断价值•CTPA对肺动脉高压的诊断价值–可观察到肺动脉内的栓子情况及病变程度–可提示PH的存在核素肺通气/灌注扫描灌注扫描结合吸入133氙后用γ闪烁照相的通气扫描，观察其在肺内分布、平衡、排空情况，若通气和灌注均正常可除外排除慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH），肺血管炎等疾病提示是否有右向左分流心肌代谢显像-评价右心功能.判断右心功能的方法预后：RVEF变化优于PVR变化辅助排除心脏畸形和血管畸形排除肺栓塞：肾功能不全患者

核磁共振

右心导管-PH诊断核心方法

漂浮导管的应用漂浮导管（Swan-Ganz导管）构造：第一腔(黄色)（远端接头）：通漂浮导管的顶端，用来测定肺动脉压力及肺动脉楔压。第二腔（兰色）（近端注射针头接头）：用来测右房压及注射冰盐水，用以测定心排血量第三腔（红色）（气囊接头）：与导管的小球囊相通。气囊可冲气1.2-1.5ml。第四腔为实心部分（白色）：与导管顶端4cm的侧孔内所嵌入的微小热敏电阻相连，用于测定肺动脉血温。正常右心导管途径股静脉途径右房右室肺动脉颈静脉途径右房右室肺动脉上腔静脉右心导管检测目的和主要观察指标证实肺动脉高压的存在(诊断金标准)评估血流动力学损害的严重度检测肺血管的血管反应性部位正常范围平均值右心房（RAP）-0.13~+1.10.5右心室（RVP）2.0~2.4/0~1.13.2/0.5肺动脉收缩压（PASP）2.0~3.73.2肺动脉收缩压（PADP）0.7~2.11.3肺动脉压（PAP）1.3~2.92.1肺动脉楔压（PAWP）0.7~2.11.3

1kpa约等于7.5mmHg急性肺血管反应试验

目的:对于肺动脉高压患者行诊断性右心导管检查时行血管反应性试验,以发现可从长期钙通道阻滞剂治疗中受益的患者.常用药物:吸入NO(静脉依前列醇、静脉腺苷、静脉或吸入伊洛前列素可作为替代选择)阳性标准:肺动脉平均压降低≥10mmHg，且绝对值≤40mmHg，同时心输出量增加或不变。仅约10％的IPAH患者符合这个标准。阳性意义:提示患者对长期高剂量CCB类药物存在持续反应，也只有这类患者能安全地使用CCB治疗。急性肺血管扩张试验药物使用方法药物给药途径半衰期起始剂量剂量调整方法腺苷静脉注射5-10秒50μg/kg/min每2分钟增加20μg/kg/min，至最大剂量（200～300μg/kg/min）或最大耐受量伊洛前列素雾化吸入5-25分20μg持续吸入10分钟对于基础mPAP＜40mmHg的患者，由于这类患者进行急性肺血管扩张试验的资料有限，目前尚没有相关的阳性标准。目前缺乏CCBs治疗先心病相关性肺动脉高压的临床研究，因此对此类患者是否进行急性肺血管扩张试验存在争议；不建议对第二、第三、第四及第五大类肺高压进行急性肺血管扩张试验评价。国内开展右心导管存在的问题不了解必要性–诊断金标准–判断病情严重程度–协助做鉴别诊断不确定安全性–西方多中心研究：死亡率

0.055%

(4/7218)–中国某中心研究:0/3500不熟悉全面性–不测定肺动脉平均压，右房压，肺毛压，心输出量Hoeper

MM,

et

al.

JACC.

2006;48:2546-52肺动脉造影检查

临床怀疑有慢性血栓栓塞性肺高压而无创检查不能提供充分证据。筛查出适合外科手术的患者及进行术前评价。

肺血管炎的确诊及明确肺血管受累程度。肺动静脉瘘的诊断。提示肺动脉内肿瘤的诊断。注意：肺动脉造影并非肺动脉高压常规检查项目，应在有经验中心进行，尽量选择等渗造影剂，降低注射速度。血液动力学不稳定的肺动脉高压患者进行肺动脉造影可能会导致右心功能衰竭加重甚至猝死，对此类患者必须进行肺动脉高压造影检查时应适应降低注射流量和压力。肺动脉高压状态评价稳定且满意状态稳定但不满意状态不稳定且恶化状态右室衰竭的临床证据无病情尽管稳定，但部分指标没有达到稳定标准。需重新进行评价及调整治疗方案有晕厥无有WHO心功能分级I-II6min步行距离>500m<300m最大耗氧量>15ml/min/kg<12ml/min/kg血浆BNP/NT-proBNP水平正常升高

心包积液无有B-US三尖瓣收缩期位移>2cm<1.5cm

右房压8mmHg>15mmHg

心指数(CI)≥2.5L/min/m2CI≤2.0L/min/m2症状恶化表现水肿加重需加大利尿剂用量，新出现心绞痛或原心绞痛频率增多及程度加重，新出现晕厥或次数增多，出现室上性心律失常等。ESC/ERS;ISHLT,GalièN,etal.EuropeanHeartJournal(2009)30,2493–2537I

级

(轻度)II级

(轻度)III级

(中度)IV级

(重度)体力活动不受限。一般的体力活动不会引起呼吸困难、

乏力、胸痛加剧、或晕厥。体力活动轻度受限。静息状态下无症状，但一般的体

力活动会引起呼吸困难、乏力、胸痛加剧、或晕厥。

体力活动明显受限。静息状态下无症状，但轻微的体

力活动即会引起呼吸困难、乏力、胸痛加剧、或晕厥不能从事任何体力活动，并可能出现右心衰竭的体征。静息状态下可出现呼吸困难和（或）乏力，并且任何体力活

动几乎都可以加重这些症状。WHO肺动脉高压心功能分级ESC/ERS;ISHLT,GalièN,etal.EuropeanHeartJournal(2009)30,2493–25376MWD试验简介在平坦的地面划30m直线,两端各置一把座椅,受试者沿直线尽可能快速行走,直到6min停止,测量步行距离没有交通障碍的连续的跑道最小直线长度以25米为限，可以30米距离标记（每3米一处醒目标记），掉转方向标志舒适的环境6MWD试验的适应症及意义1病情稳定的慢性心衰患者心功能评价2心肌缺血患者运动耐量的评价3慢性肺部疾病患者肺功能评价临床意义:1评估心衰患者的心功能2评价心衰患者的预后3指导心衰患者的治疗6MWD的参考范围6min步行距离越长提示运动耐量越大,心功能越好.当步行距离为150-425m时,6min步行距离与最大通气耗氧量的相关性最好.分级步行距离(m)I<300II300--375III375--450IV>450Borgscale分级0级没有任何呼吸困难症状0.5级呼吸困难症状非常非常轻微(刚刚能觉察到)1级呼吸困难症状非常轻微2级呼吸困难症状轻微(轻)3级有中等程度的呼吸困难症状4级呼吸困难症状稍微有点重5级呼吸困难症状严重(重)6级7级呼吸困难症状非常重8级

9级

10级呼吸困难症状非常非常重（最重）肺动脉高压定义与分类?肺动脉高压的病理生理学?肺动脉高压的诊断与评估?肺动脉高压的治疗有哪些?肺动脉高压的治疗基础治疗靶向药物治疗外科和介入治疗肺动脉高压的一般治疗一般处理与基础治疗–原发病和致病因素的治疗–健康教育–氧疗：保证休息及运动时血氧饱和度〉90%–抗凝–利尿–地高辛：用于PAH合并房颤心室率增快的患者2009ESC/ERS指南：治疗流程ESC;ERS;ISHLT,GalièN,etal.EuropeanHeartJournal(2009)30,2493–25372009ESC/ERS指南：治疗流程ESC;ERS;ISHLT,GalièN,etal.EuropeanHeartJournal(2009)30,2493–2537起始治疗推荐等级WHO心功能II级WHO心功能III级WHO心功能IV级I-A安立生坦、西地那非、伐地那非、波生坦安立生坦、波生坦、西地那非、伐地那非、吸入伊洛前列腺素静脉泵入伊洛前列腺素IIa-C静脉泵入伊洛前列腺素、法舒地尔安立生坦、吸入伊洛前列腺素、西地那非、伐地那非、波生坦、法舒地尔IIb-B贝前列素起始治疗推荐等级WHO心功能II级WHO心功能III级WHO心功能IV级I-A安立生坦、西地那非、伐地那非、波生坦安立生坦、波生坦、西地那非、伐地那非、吸入依前列醇钠静脉泵入依前列醇钠IIa-C静脉泵入依前列醇钠、法舒地尔安立生坦、吸入依前列醇钠、西地那非、伐地那非、波生坦、法舒地尔IIb-B贝前列素肺动脉高压靶向治疗PDE5

内皮素安立生坦

波生坦西他生坦

前列环素

NO

伊洛前列素西地那非

依前列醇伐地那非

曲前列素他达那非

Humbert

M,

et

al.

N

Engl

J

Med

2004;

351:1425-36PAH中的内皮素及其受体内皮素-1（ET-1）作为重要的内皮源性因子，是一种强力的血管收缩剂和血管重塑的调节因子，阻断内皮素系统是PAH治疗的关键靶点。MasakiT.TrendsPharmacolSci.2004;25(4):219-24. BarstRJ.VascHealthRiskManag.2007;3(1):11-22.ET-1，内皮素-1；BIG-ET-1：内皮素前体-1；ECE：内皮素转化酶；NO：一氧化氮；PGI2：前列环素；人体不同ET-1受体介导的作用不同ETA血管收缩增殖ETB血管扩张（通过介导NO/前列环素的释放）抗增殖清除循环ET-1保持肝脏血窦的直径和血流53AlbertsGF,etal.Constitutiveendothelin-1overexpressionpromotessmoothmusclecellproliferationviaanexternalautocrineloop.JBiolChem.1994;269:10112–10118FukurodaT,etal.Clearanceofcirculatingendothelin-1byETBreceptorsinrats.BiochemBiophysResCommun.1994;199:1461–1465安立生坦：高选择性内皮素受体拮抗剂

为何我们只需要阻断一个受体？凡瑞克®是高选择性ETA受体拮抗剂：减少ETA介导的血管收缩和平滑肌细胞增殖，增加肺动脉血流量保留了ETB介导的血管扩张剂一氧化氮和前列环素的生成保留了ETB介导的循环ET-1的清除保留了ETB对肝血窦的作用

GreeneS,NunleyK,WeberS,etal.Chest2006;47:936–191:Abstract307A凡瑞克®（安立生坦）ETA:ETB=4000:1ET-1：内皮素-1；

NO：一氧化氮；

PGI2：前列环素

肺动脉高压治疗药物的使用方法和优劣势

内皮素受体拮抗剂安立生坦•成人：5mg-10mgqd优势肝功能损害轻；药物相互作用少劣势价格昂贵；下肢浮肿波生坦•成人：62.5-125mgbid•儿童：31.25mg-62.5mgbid优势循证医学证据最充分；长期疗效确定；价格相对低劣势肝功能损害肺动脉高压治疗药物的使用方法和优劣势

PDE5抑制剂西地那非：成人：20-80mgtid；儿童：5-20mgtid优势循证医学证据多；价格低劣势无适应