胸痛规范化评估与诊断中国详解演示文稿

胸痛规范化评估与诊断中国详解演示文稿当前第1页\共有59页\编于星期四\11点（优选）胸痛规范化评估与诊断中国当前第2页\共有59页\编于星期四\11点规范化的胸痛评估与诊断病因繁杂，涉及多个器官和系统病情程度轻重不一规范化的胸痛评估与诊断有重要意义早期识别胸痛病因挽救生命改善预后合理使用医疗资源。多学科协作院前急救医疗系统、急诊科、心血管内科、呼吸科、消化科、检验科、影像科等学科当前第3页\共有59页\编于星期四\11点流行病学人群中约20％~40％的个体一生中有过胸痛主诉，年发生率约为15.5％。胸痛症状随年龄增加而增长，老年人群中高发，以男性为著。北京地区的横断面研究显示，胸痛患者占急诊就诊患者的4.7％。当前第4页\共有59页\编于星期四\11点流行病学英国全科医生研究数据库纳入13740例胸痛患者进行为期1年的观察，结果显示缺血性心脏病是胸痛患者的最主要致死原因，占随访期间死亡人数的36％。北京地区在未收住院的胸痛患者中30d随访发现，高达25％的患者出现院外死亡、再次入院和失访等情况。中国急性冠状动脉综合征临床路径研究报道，高达20％的患者出院诊断与客观检查结果不符，提示可能存在漏诊和误诊。当前第5页\共有59页\编于星期四\11点表1胸痛的分类与常见病因分类病因致命性胸痛心原性急性冠状动脉综合征，主动脉夹层，心脏压塞，心脏挤压伤（冲击伤）非心原性急性肺栓塞，张力性气胸非致命性胸痛心原性稳定性心绞痛，急性心包炎，心肌炎，肥厚型梗阻性心肌病，应激性心肌病，主动脉瓣疾病，二尖瓣脱垂等非心原性胸壁疾病肋软骨炎，肋间神经炎，带状疱疹，急性皮炎，皮下蜂窝组织炎，肌炎，肋骨骨折，血液系统疾病所致骨痛（急性白血病、多发性骨髓瘤）等呼吸系统疾病肺动脉高压，胸膜炎，自发性气胸，肺炎，急性气管-支气管炎，胸膜肿瘤，肺癌等纵膈疾病纵膈脓肿，纵膈肿瘤，纵膈气肿等消化系统疾病胃食管反流病（包括反流性食管炎），食管痉挛，食管裂孔疝，食管癌，急性胰腺炎，胆囊炎，消化性溃疡和穿孔等心理精神原性抑郁症，焦虑症，惊恐障碍等其他过度通气综合征，痛风，颈椎病等当前第6页\共有59页\编于星期四\11点我国研究资料显示，急诊就诊的胸痛患者中，ACS高居致命性胸痛病因的首位。急性肺栓塞与主动脉夹层虽然发生率较低，但临床中容易漏诊及误诊。

当前第7页\共有59页\编于星期四\11点胸痛的临床表现与危险性评估首要任务是快速地查看患者生命体征，简要收集临床病史，判别是否存在危险性或者具有潜在的危险性，以决策是否需要立即对患者实施抢救。当前第8页\共有59页\编于星期四\11点胸痛的临床表现与危险性评估生命体征异常：神志模糊和（或）意识丧失面色苍白大汗及四肢厥冷、低血压（血压＜90/60mmHg）呼吸急促或困难低氧血症（SpO2＜90对生命体征稳定的胸痛患者，详细的病史询问是病因诊断的基石。高危紧急处理明确病因对于无上述高危临床特征的胸痛患者，需警惕可能潜在的危险性当前第9页\共有59页\编于星期四\11点胸痛的临床表现与危险性评估大多数情况下，结合临床病史、体格检查以及特定的辅助检查，可以准确判断患者胸痛原因临床医师面对每一例胸痛患者，均需优先排查致命性胸痛当前第10页\共有59页\编于星期四\11点胸痛紧急处理生命体征异常10min内完成首份心电图，进行心肌损伤标志物、血常规、生化、电解质、D-二聚体检测正常典型缺血样心电图改变非缺血样心电图改变或正常心电图心电图ST段抬高和(或)心肌损伤标志物异常是拟诊STEMI否拟诊NSTE-ACS否专科处理是胸痛不缓解每5-10min复查心电图；每4-6h复查心肌损伤标志物心肌损伤标志物异常专科处理筛查主动脉夹层、急性肺栓塞正常低度可疑急诊留观或门诊随诊筛查非致命性胸痛中、高度可疑影像学检查(超声心动图、CT血管显像等)确诊主动脉夹层或肺栓塞是专科处理否胸痛临床评估与诊断流程STEMI：ST段抬高型心肌梗死NSTE-ACS：非ST段抬高型急性冠脉综合征当前第11页\共有59页\编于星期四\11点急性冠状动脉综合征(ACS)急性冠状动脉综合征(ACS)ST段抬高型心肌梗死（STEMl）非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）不稳定性心绞痛（UA）非ST段抬高型ACS（NSTE-ACS）ACS当前第12页\共有59页\编于星期四\11点典型心绞痛部位：胸骨后性质：呈压榨性、紧缩感、憋闷或烧灼感等放射痛：颈部、下颌、上腹部、肩部或左前臂，持续时间：一般持续2-10min休息或含服硝酸甘油后3-5min内可缓解。诱发因素：劳累、运动、饱餐、寒冷、情绪激动等。ACS当前第13页\共有59页\编于星期四\11点UA胸痛UA胸痛诱因与性质同典型心绞痛患者活动耐量下降，或在静息下发作胸痛持续时间延长，程度加重，发作频率增加。体征一般没有异常的临床体征少数可出现心率变化或由于乳头肌缺血出现心脏杂音。

ACS当前第14页\共有59页\编于星期四\11点心肌梗死胸痛持续时间常＞30min硝酸甘油无法有效缓解可伴有恶心、呕吐、大汗、呼吸困难等表现。体征可无临床体征部分患者可出现面色苍白、皮肤湿冷、发绀、颈静脉充盈怒张、低血压、奔马律、肺部啰音等。

ACS老年、糖尿病等患者症状可不典型，临床中需仔细鉴别。当前第15页\共有59页\编于星期四\11点体征新出现的胸骨左缘收缩期杂音室间隔穿孔部分患者可合并心律不齐心动过缓房室传导阻滞心动过速室性心动过速心室颤动特别要警惕高度警惕ACS当前第16页\共有59页\编于星期四\11点心电图是早期快速识别ACS的重要工具，标准18导联心电图有助于识别心肌缺血部位。ACS当前第17页\共有59页\编于星期四\11点NSTE-ACS的心电图典型NSTE-ACS的心电图特点为：同基线心电图比较，至少2个相邻导联ST段压低≥0.1mV或者T波改变，并呈动态变化。原心电图T波倒置在症状发作时“伪正常化”也具有诊断意义。变异型心绞痛可表现一过性的ST段抬高。aVR导联ST段抬高超过0.1mV，提示左主干或三支血管病变。初始心电图正常，不能除外NSTE-ACS，如胸痛持续不缓解时，需每间隔5-10min复查1次心电图。ACS当前第18页\共有59页\编于星期四\11点STEMI心电图STEMI患者典型心电图表现除V2、V3导联外，2个或以上连续导联J点后的ST段弓背向上抬高>0.1mV；V2、V3导联ST段，女性抬高≥0.15mV，≥40岁男性抬高≥0.2mV，＜40岁男性抬高≥0.25mV考虑诊断STEMI。新发的左束支传导阻滞也提示STEMI；心电图表现为缺血相关导联的T波高耸提示为STEMI超极性期。在既往合并束支传导阻滞的患者中，对比发病前的心电图有重要的鉴别意义。ACS当前第19页\共有59页\编于星期四\11点心肌损伤标志物心肌损伤标志物是鉴别和诊断患者ACS的重要检测手段肌钙蛋白（cTn）cTnlcTnT肌酸激酶同工酶（CK-MB）首选心肌损伤标志物特异性好ACS当前第20页\共有59页\编于星期四\11点表2心肌梗死时心肌损伤标志物的时相变化标志物开始升高时间（h）达峰时间（h）持续时间（d）CK-MB618~243~4cTnI2~410~247~14cTnT2~410~247~21注：CK-MB：肌酸激酶同工酶；cTn：肌钙蛋白ACS当前第21页\共有59页\编于星期四\11点CK-MB可用于判断再发心肌梗死ACS对于无法早期确诊的胸痛患者在首次留取cTn标本后，间隔4-6h复查以排除心肌梗死。临床实践中不能因等待患者的心肌损伤标志物结果而延误早期治疗。当前第22页\共有59页\编于星期四\11点2012年第3次心肌梗死全球统一定义缺血症状；新发生的缺血性ECG改变[新的ST-T改变或左束支传导阻滞（LBBB）。ECG病理性Q波形成；影像学证据显示有新的心肌活性丧失或新发的局部室壁运动异常；冠脉造影或尸检证实冠状动脉内有血栓。ACS心肌梗死标准为：血清心肌标志物（主要是肌钙蛋白）升高（至少超过99％参考值上限），并至少伴有以下一项临床指标：强调血清心肌标志物（主要是肌钙蛋白）可以作为心肌梗死诊断的生物标志物，特别强调cTn的高敏感性和特异性当前第23页\共有59页\编于星期四\11点ACS危险分层危险分层对于ACS患者的预后判断和治疗策略选择具有重要价值ACS当前第24页\共有59页\编于星期四\11点STEMI患者危险因素高龄女性收缩压＜100mmHg心率＞100次/min肺部啰音Killip分级Ⅱ-Ⅳ级心房颤动前壁心肌梗死cTn显著升高既往心肌梗死史糖尿病死亡风险增高ACS当前第25页\共有59页\编于星期四\11点Killip分级Ⅰ级：无心力衰竭征象，但PCWP（肺毛细血管楔嵌压）可升高，病死率0-5%。Ⅱ级：轻至中度心力衰竭，肺啰音出现范围小于两肺野的50%，可出现第三心音奔马律、持续性窦性心动过速或其它心律失常，静脉压升高，有肺淤血的X线表现，病死率10-20%。Ⅲ级：重度心力衰竭，出现急性肺水肿，肺啰音出现范围大于两肺的50%，病死率35-40%。Ⅳ级：出现心源性休克，收缩压小于90mmHg，尿少于每小时20ml，皮肤湿冷，发绀，呼吸加速，脉率大于100次/分，病死率85-95%。ACSKillip分级是用于在AMI（急性心梗）所致的心力衰竭的临床分级当前第26页\共有59页\编于星期四\11点表3UA及NSTEMI的危险分层项目高危（至少符合以下1项）中危（无高危特征但至少符合以下1项）低危（无中、高危特征但至少符合以下1项）病史缺血症状在48h内恶化既往心肌梗死、脑血管疾病、冠状动脉旁路移植术或使用阿司匹林无胸痛表现长时间静息时胸痛（>20min)曾有长时间静息时胸痛（>20min)，或可通过休息及舌下硝酸甘油缓解中度或高度可疑ACS所致夜间心绞痛过去2周内新发或恶化的CCSⅢ~Ⅳ级心绞痛，但无长时间静息时胸痛（>20min)过去2周~2月内新发的心绞痛心绞痛可由较低的负荷诱发心绞痛频率、程度或时间延长临床征象缺血引起的肺水肿新发二尖瓣反流杂音或原有杂音加重低血压、心动过缓、心动过速年龄>75岁年龄>70岁无心电图静息心绞痛伴一过性ST段改变>0.05mV，aVR导联ST段抬高>0.1mV新出现的束支传导阻滞持续性室性心动过速T波改变病理学Q波多个导联（下壁、前壁或侧壁）静息时ST段下降<0.1mV正常或无变化心肌损伤标志物显著增高轻度增高正常ACS当前第27页\共有59页\编于星期四\11点

所有ACS的患者，均可采用GRACE积分系统，对其在院内及院外的死亡风险进行评价。ACS当前第28页\共有59页\编于星期四\11点表4GRACE积分与患者预后风险分类住院期间出院至6个月GRACE积分病死率（%）GRACE积分病死率（%）低危≤108＜1≤88＜3中危109~1401~389~1183~8高危＞140＞8＞118＞8ACS当前第29页\共有59页\编于星期四\11点GRACE积分ACS当前第30页\共有59页\编于星期四\11点主动脉夹层主动脉内膜撕裂血液进入血管壁内主动脉剥离或破裂主动脉夹层主动脉夹层当前第31页\共有59页\编于星期四\11点主动脉夹层的危险因素高血压（50%左右）急进型及恶性高血压长期未予控制及难以控制的顽固性高血压遗传性血管病变马方综合征主动脉瓣二瓣畸形Ehlers-Danlos综合征家族性主动脉瘤和（或）主动脉夹层血管炎症性疾病Takayasu动脉炎白塞病梅毒其他医源性因素：导管介入诊疗术、心脏瓣膜及大血管手术损伤主动脉粥样硬化斑块内膜的破溃健康女性妊娠晚期

主动脉夹层当前第32页\共有59页\编于星期四\11点主动脉夹层临床表现骤然发生的剧烈胸痛刀割样、撕裂样或针刺样的持续性疼痛，程度难以忍受可伴有烦躁、面色苍白、大汗、四肢厥冷等休克表现胸痛的部位与夹层的起源部位密切相关，随着夹层血肿的扩展，疼痛可随之向近心端或远心端蔓延。主动脉夹层当前第33页\共有59页\编于星期四\11点主动脉夹层临床表现夹层累及主动脉根部可导致主动脉瓣关闭不全及反流，查体可闻及主动脉瓣杂音：夹层破入心包引起心脏压塞，临床出现贝氏三联征（颈静脉怒张、脉压差减小、心动过速）。夹层累及无名动脉或颈总动脉可导致脑血流灌注障碍，而出现头晕、嗜睡、失语、定向力障碍、肢体瘫痪等表现；血肿压迫锁骨下动脉可造成脉搏短绌、双侧收缩压和（或）脉搏不对称的表现。夹层累及腹主动脉或肠系膜动脉，可伴有反复的腹痛、恶心、呕吐、黑便等症状；累及肾动脉时，可引起腰痛、少尿、无尿、血尿，甚至急性肾功能衰竭。

患者其他伴随症状及体征也与夹层累及的部位相关主动脉夹层当前第34页\共有59页\编于星期四\11点表5主动脉夹层筛查量表病史及体征评分病史满足一下任1项：马方综合征，主动脉疾病家族史，近期主动脉手术，胸主动脉瘤1分胸痛特点满足一下任1项：骤然出现，剧烈疼痛，撕裂样疼痛1分特征满足一下任1项：灌注不足表现（脉搏短绌、双侧收缩压不对称、局灶神经功能缺损），新发主动脉瓣关闭不全杂音，低血压或休克状态1分

注：评分0分为低度可疑，1分为中度可疑，2~3分为高度可疑主动脉夹层当前第35页\共有59页\编于星期四\11点主动脉夹层的影像学检查主动脉夹层首选辅助诊断累及主动脉根部者主动脉CT血管成像经胸壁和(或)食道超声心动图胸片主动脉造影术临床已较少行部分患者可见纵隔增宽当前第36页\共有59页\编于星期四\11点主动脉夹层的临床分型DeBakey

Ⅰ型DeBakey

Ⅱ型最高危DeBakey

Ⅲ型同时累及升主动脉及降主动脉累及升主动脉累及降主动脉StandfordA型StandfordB型主动脉夹层当前第37页\共有59页\编于星期四\11点肺栓塞肺血栓栓塞症脂肪栓塞综合征羊水栓塞症肺栓塞最常见血栓来源深静脉血栓形成部位多发生于下肢或骨盆深静脉肺血栓栓塞症的危险因素与深静脉血栓形成相同肺栓塞当前第38页\共有59页\编于星期四\11点表6肺栓塞的原发危险因素危险因素病变抗凝血酶缺乏凝血酶原20210A基因病变先天性异常纤维蛋白原血症Ⅶ因子缺乏血栓调节因子异常Ⅴ因子Leiden突变（活性蛋白C抵抗）高同型半胱氨酸血症纤溶酶原不良血症抗心磷脂抗体综合征蛋白S缺乏纤溶酶原激活物抑制因子过量蛋白S缺乏肺栓塞当前第39页\共有59页\编于星期四\11点表7肺栓塞的获得性危险因素及其相对风险度（OR值）相关疾病OR值骨折（髋部或腿），骨折（髋部或腿），其他大型外科手术（需要全身麻醉>30min的胸腹部手术），严重创伤，脊髓损伤>10膝关节镜手术，中心静脉置管，慢性心力衰竭和（或）呼吸衰竭，化疗，激素替代治疗，恶性肿瘤，口服避孕药，瘫痪性卒中，妊娠或产后，深静脉血栓栓塞症史，易栓症2~9下肢静脉曲张，妊娠或产前，久坐（长途航空或乘车），卧床3d，肥胖，腹腔镜手术，年龄增长<2肺栓塞当前第40页\共有59页\编于星期四\11点肺栓塞的症状呼吸困难气促烦躁不安惊恐濒死感晕厥意识丧失

最常见的症状（80％）严重，可能与低氧血症有关可以是肺栓塞的首发或唯一症状肺栓塞当前第41页\共有59页\编于星期四\11点肺栓塞的体征最常见的体征是呼吸频率增快，可伴有口唇发绀。循环系统的体征主要为急性肺动脉高压、右心功能不全及左心室心搏量急剧减少。常见心动过速、肺动脉瓣第二心音（P2）亢进或分裂、颈静脉充盈或异常搏动、三尖瓣反流产生的心脏杂音、右心奔马律、肝大、肝颈静脉回流征、下肢浮肿等体征。少数患者可有心包摩擦音。血压下降、休克提示大面积肺栓塞。下肢肿胀、双侧周径不对称、腓肠肌压痛提示合并深静脉血栓形成。肺栓塞当前第42页\共有59页\编于星期四\11点肺栓塞的实验室检查血气分析：多数急性肺栓塞患者Pa02＜80mmHg伴PaC02下降。血浆D-二聚体：＜500ug／L，可以基本除外急性肺栓塞。cTn、B型利钠肽（BNP）、N末端B型利钠肽前体（NT-proBNP）：对于急性肺栓塞并无诊断价值，但可用于危险分层及判断预后。肺栓塞当前第43页\共有59页\编于星期四\11点肺栓塞的心电图V1-V4导联及Ⅱ、Ⅲ、aVF导联的T波改变及ST段异常；部分患者可有SITⅢQⅢ征（Ⅰ导联S波加深，Ⅲ导联出现Q波及T波倒置）；右束支传导阻滞、肺型P波、电轴右偏等右心室负荷增加的表现。

肺栓塞当前第44页\共有59页\编于星期四\11点表8急性肺栓塞筛查量表项目评分危险因素年龄≥65岁1分下肢静脉血栓或肺栓塞病史3分1个月内手术或骨折史2分肿瘤2分症状单侧下肢疼痛3分咯血2分体征心率75~94次/min3分≥95次/min5分单侧下肢触痛或肿胀4分

注：0~3分为低度可疑；4~10分为中度可疑；≥11分为高度可疑当前第45页\共有59页\编于星期四\11点肺栓塞的影像学检查首选段以上具确诊价值缺乏特异性多排螺旋CT肺血管成像胸片超声心动图核素通气/灌注扫描亚段以下有一定的诊断价值缺乏特异性诊断鉴别诊断危险分层预后判断均有重要价值磁共振肺动脉造影术金标准不首选少用肺栓塞成像耗时长，患者难以耐受，成像质量受呼吸、心搏的影响当前第46页\共有59页\编于星期四\11点表9急性肺栓塞的危险分层及早期死亡风险危险分层级早期死亡风险危险指标休克或低血压a右心功能障碍b心肌损伤c高危（死亡风险>15%）有有d有d中危（死亡风险3%~15%）无有有无有无无无有低危（死亡风险<1%）无无无注：a定义为收缩压<90mmHg（1mmHg=0.133kPa），或者下降≥40mmHg持续>15min，排除继发于心律失常、低血容量或脓毒血症；b超声心动图提示右心室扩张、运动功能减弱或负荷增加，多排螺旋CT提示右心室扩大，BNP或NT-proBNP增高，右心导管下测量右心压力增高；c表现为cTnI和（或）cTnT增高；d如果存在休克或低血压，右心室功能障碍及心肌损伤不是患者归为高危的必要条件2008年欧洲心脏病学学会《急性肺栓塞诊治指南》推荐当前第47页\共有59页\编于星期四\11点非致命性胸痛急诊就诊的胸痛患者中大部分为非致命性胸痛，包括各种心原性胸痛和非心原性胸痛。随着社会发展，心理•精神原性胸痛的发生比率显著升高。涉及多个系统，各种刺激因子如（缺氧、炎症、肌张力改变、肿瘤浸润、组织坏死及物理与化学因子）均可刺激胸部感觉纤维产生痛觉冲动。表现多样化：部位可多变不固定，性质无特异性，持续时间或很短（数秒），或很长（数小时或数日）。诱发及加重的因素可能与进食、饮水、呼吸运动、外伤等相关；或随体位变换、躯体特定动作而变化。在排查致命性胸痛后，需依据患者的具体病史及临床表现特点，结合必要的辅助检查确诊。其他非致命性胸痛当前第48页\共有59页\编于星期四\11点表10常见非致命性胸痛的临床特点病因疼痛类型放射痛疼痛随体位或动作变化疼痛随进食或饮水变化体表压痛硝酸甘油缓解稳定性心绞痛内脏性是否否否是非缺血性心源性胸痛内脏性是可有否否否呼吸系统疾病内脏性或躯体性无累积胸腺时可有否无否胸壁疾病躯体性否是否是否消化系统疾病内脏性偶有否是否可能心理-精神性疾病内脏性或躯体性（可变异）否否否否否其他非致命性胸痛当前第49页\共有59页\编于星期四\11点对于暂时无法确诊病因的患者，需进行跟踪随访，尽可能最终确定病因，以确保患者获及时得相应治疗。其他非致命性胸痛当前第50页\共有59页\编于星期四\11点实验室与无创辅助检查实验室检查心肌损伤标志物D-二聚体无创辅助检查心电图超声心动图心脏负荷试验胸片CT磁共振实验室与无创辅助检查当前第51页\共有59页\编于星期四\11点心肌损伤标志物cTnCK-MB肌红蛋白传统标志物ACS定义与分型的主要标志物缺血修饰蛋白心型脂肪酸结合蛋白新型标志物替代标志物注意：cTn不是心肌梗死特有的标志物cTn水平升高仅提示心肌细胞受损可以导致心肌细胞受损的缺血与非缺血性因素均可出现cTn升高实验室与无创辅助检查当前第52页\共有59页\编于星期四\11点表11临床中伴有cTn升高的常见病因心肌细胞损伤类型相关疾病原发性心肌缺血相关损伤斑块破裂，冠状动脉腔内血栓形成氧供-需失衡相关损伤过速和（或）过缓型心律失常，主动脉夹层或重度主动脉瓣病变，肥厚性心肌病心原性、低血容量性或败血症性休克、严重呼吸衰竭、重度贫血、伴或不伴有左心