胃癌术后胃肠营养护理

胃的结构胃大部分位于左季肋区，其上端与食管下端相连的部分叫贲门；下端与十二指肠相连接的部分叫幽门。胃分为胃底、胃体和胃窦部。CompanyLogo当前第1页\共有66页\编于星期四\22点胃的结构胃与邻近器官有韧带相连，包括胃膈韧带、肝胃韧带、胃脾韧带、胃结肠韧带。胃壁分为粘膜层,粘膜下层，肌层和浆膜层。CompanyLogo当前第2页\共有66页\编于星期四\22点胃的生理功能接受功能储存功能分泌功能消化功能运输及排空功能CompanyLogo当前第3页\共有66页\编于星期四\22点概述胃癌是最常见的恶性肿瘤之一，占我国消化道肿瘤的第一位。胃癌发病率和死亡率在世界范围内居第三位。而在我国胃癌居城市死亡率的第二位，居农村死亡率的首位。特点：三高（发病率高30－70/10万、复发转移率高>50%、死亡率高>30/10万）；三低（早诊率低<10%、根治切除率低<50%、5年生存率低≤50%）CompanyLogo当前第4页\共有66页\编于星期四\22点流行病学胃癌的发病率和死亡率在不同国家、地区相差很大。（日本、中国、东欧、南美为高发地域；北非和西非发病率最低）我国各省、市、自治区胃癌的发病率和死亡率分布也不平衡。以西北地区（青海、甘肃、宁夏）和东南沿海（江苏、上海、浙江、福建）发病率较高；而广东、广西、贵州为低发区在同一省市内其发病率也不平衡年龄：40-60岁；性别：男女比例约为3:1CompanyLogo当前第5页\共有66页\编于星期四\22点病因环境因素VS遗传因素内在因素：遗传易感性、血型(A)外在因素：生活饮食习惯(熏制食品、亚硝酸盐)、环境、土壤、水源疾病因素：慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生与不典型增生、胃息肉、残胃、胃溃疡、幽门螺杆菌（HP）感染等。CompanyLogo当前第6页\共有66页\编于星期四\22点病理（一）大体类型：1.早期胃癌：病变仅限于粘膜和粘膜下层(1)隆起型(2)浅表型(3)凹陷型2.进展期胃癌：又称中晚期胃癌，病变侵犯粘膜下层(1)结节型(2)溃疡局限型(3)弥漫浸润型CompanyLogo当前第7页\共有66页\编于星期四\22点组织学分类腺癌鳞状细胞癌未分化癌分型当前第8页\共有66页\编于星期四\22点

1.直接蔓延

2.淋巴转移(最主要的转移方式)

3.血行转移

4.腹腔种植转移途径CompanyLogo当前第9页\共有66页\编于星期四\22点胃癌的临床表现上消化道症状，早期缺乏特异性上腹隐痛、腹胀、食欲不振、恶心呕吐呕血与黑便、贫血、体重下降体征上腹部深压痛、肿块左锁骨上淋巴结肿大直肠指诊触及肠壁外肿块腹水CompanyLogo当前第10页\共有66页\编于星期四\22点胃癌的检查和诊断胃镜检查+病理活检超声内镜检查X线钡餐检查B超或CT检查肿瘤标志检测（CEA、CA199、胃蛋白酶原等）CompanyLogo当前第11页\共有66页\编于星期四\22点治疗方式

胃癌治疗效果取决于是否能早期诊断，内科治疗只能减轻症状和支持治疗的作用。一、手术治疗二、化学治疗三、放射治疗四、生物免疫治疗五、中医中药治疗六、支持对症治疗CompanyLogo当前第12页\共有66页\编于星期四\22点1.手术治疗：主要方法根治性手术：整块切除受累胃部及相应的大网膜和区域淋巴结胃癌扩大根治术或联合脏器（包括胰体、尾及脾在内）切除姑息性手术：胃次全切除术或胃空肠吻合、食道空肠吻合等改道手术CompanyLogo当前第13页\共有66页\编于星期四\22点a.毕氏（Billroth）Ⅰ式残胃与十二指肠吻合优点：术后胃肠道接近正常解剖生理状态，减少胆汁胰液反流入残胃和胃肠功能紊乱等并发症CompanyLogo当前第14页\共有66页\编于星期四\22点b.毕氏（Billroth）Ⅱ式胃切后，十二指肠端关闭残胃与空肠吻合优点：即使胃切除较多，胃空肠吻合无张力，术后溃疡复发率低CompanyLogo当前第15页\共有66页\编于星期四\22点

c.胃空肠Roux-eu-Y吻合术：胃大部切除后关闭十二指肠，在距十二指肠悬韧带10-15cm处切断空肠，将残胃和远端空肠吻合，距此吻合以下45-60cm处将空肠与空肠近侧断端吻合。其优点能较好预防胆汁反流，但手术操作较复杂。CompanyLogo当前第16页\共有66页\编于星期四\22点

术后并发症1.出血：腹腔出血、吻合口出血、切口出血2.十二指肠残端破裂3.胃肠吻合口破裂或瘘4.胃排空功能障碍5.术后梗阻6.倾倒综合征CompanyLogo当前第17页\共有66页\编于星期四\22点术后并发症

出血（以非手术治疗为主）应用止血药物、抗酸药物和输注新鲜血等非手术治疗，多数病人出血可停止。只有少数病人经上述处理出血不止时，需要再次手术止血1、术后24小时以内的胃出血，多为术中止血不彻底；2、术后4-6天出血，多为属吻合口黏膜坏死脱落；

3、术后10-20天出血，为吻合口缝线处感染，黏膜下脓肿腐蚀血管所致。术后24h内由胃管中引流出100～300ml暗红或咖啡样液体，属术后正常现象。如术后不断吸出新鲜血液，24小时仍未停止，则为术后出血。当前第18页\共有66页\编于星期四\22点术后并发症

十二指肠残端破裂应立即手术行十二指肠残端缝合并在十二指肠腔内置T管减压，再加腹腔引流；并行空肠造口术以补充营养，或行胃肠外营养支持治疗；遵医嘱应用抗生素。临床表现：多发生毕Ⅱ式术后3～6d，表现为右上腹突发剧烈疼痛，局部明显压痛、反跳痛、腹肌紧张等急性腹膜炎症状。当前第19页\共有66页\编于星期四\22点术后并发症

胃肠吻合口破裂或瘘立即行手术处理；发生较晚者可形成局限性脓肿或向外穿破而发生腹外瘘，应先行禁食、胃肠减压、局部引流、肠外营养和抗感染等综合措施，必要时行手术治疗。临床表现：多发生在术后3～７d。早期吻合口破裂可有明显的腹膜炎症状和体征。当前第20页\共有66页\编于星期四\22点术后并发症

胃排空障碍禁食、胃肠减压，肠外营养支持，维持水、电解质和酸碱平衡，应用促胃动力药物，一般均能经非手术治愈。临床表现：常发生在术后7～10d，多在拔除胃管后开始进食或进食数日内出现上腹饱胀、钝痛，继而呕吐带有食物的胃液和胆汁。当前第21页\共有66页\编于星期四\22点术后并发症

胃排空障碍禁食、胃肠减压，肠外营养支持，维持水、电解质和酸碱平衡，应用促胃动力药物，一般均能经非手术治愈。临床表现：常发生在术后7～10d，多在拔除胃管后开始进食或进食数日内出现上腹饱胀、钝痛，继而呕吐带有食物的胃液和胆汁。当前第22页\共有66页\编于星期四\22点术后并发症

术后梗阻输出段梗阻临床表现：为上腹饱胀，呕吐食物和胆汁。若不能自行缓解，应手术解除梗阻。输入段梗阻临床表现：突然发生上腹部剧痛，频繁呕吐，量少、不含胆汁，呕吐后症状不缓解。当前第23页\共有66页\编于星期四\22点术后并发症

倾倒综合征晚期（又称低血糖综合征）:多发生在餐后2～4h，表现为心慌无力、眩晕、出汗、手颤、嗜睡，甚至虚脱，消化道症状不明显，进食或进糖后即可缓解。早期:多发生在进食后10～30min内，病人常感心悸、出汗、全身无力、面色苍白，并伴有上腹饱胀不适、恶心呕吐、肠鸣频繁、腹痛、腹泻等症状；

处理：此类病人多数经调整饮食如采取低糖、高蛋白饮食、少量多餐，进食时尽量少喝汤水，进食后平卧10～2０min等，症状可减轻或消失。当前第24页\共有66页\编于星期四\22点护理查房

简要病史科室：外科床号：23床姓名：曹玉兰性别：女年龄：77岁入院诊断：胃巨大溃疡性质待定？CompanyLogo当前第25页\共有66页\编于星期四\22点患者因“上腹痛一年，加重半年”，我院门诊查胃镜示胃巨大溃疡性质待定，以“胃溃疡性质待定”收入于07月02日收住入消化科，既往有胆囊切除手术史查体：T36.50℃P69次/分R20次/分BP180/85mmHg实验室检查：肿瘤标记物:CEA7.61ng/ml↑、AFP2.34ng/ml、CA12524.92U/ml、CA1999.41U/ml。CompanyLogo当前第26页\共有66页\编于星期四\22点全腹部CT提示胃底、体、胃窦部胃壁增厚CompanyLogo当前第27页\共有66页\编于星期四\22点B超提示：胃体中上部小弯侧及前后壁延及胃

底及贲门食管连接部见巨大不规则溃烂及新生物

CompanyLogo当前第28页\共有66页\编于星期四\22点胃镜病理回报提示：（胃体）腺癌，低分化CompanyLogo当前第29页\共有66页\编于星期四\22点遵医嘱予抑酸、止血、保护胃黏膜等治疗。入院7天后患者上腹痛较前无变化，进食后加重，无明显恶心、呕吐，请外科会诊于07.08日转入外科治疗。于07.10在全麻下剖腹探查术，术中诊断明确，遂行胃癌根治术（根治性全胃切除+Roux-Y吻合术）。术毕安返病房，腹带外观干燥固定，鼻肠营养管一根在位固定，各引流管在位通畅，切口皮下引流管、吻合口引流管各一根接引流袋于床边，深静脉置管一根，贴膜平整，针眼处无红肿。氧气3升/分，持续心电监护。遵医嘱予抗炎、补液、导尿、镇痛泵镇痛、化痰、机械辅助排痰、监测血糖、记录24小时出量等对症治疗。CompanyLogo当前第30页\共有66页\编于星期四\22点Barthel:15分，Braden：14分Autar:15分，防跌倒：4分，NRS：3分。术后18.5小时出量1180ml。术后第三日，镇痛泵停用，予生理盐水100ml胃肠营养管泵入，调节滴速20ml/h,5小时后生理盐水泵入结束，未诉胃部不适。现术后第四天，腹带外观干燥固定，深静脉置管一根，贴膜平整，针眼处无红肿，鼻肠营养管一根在固定，各引流管在位通畅，切口皮下引流管引出血性液体5ml，吻合口引流管引出血性液体10ml，留置尿管引出淡黄色尿液500ml，血糖维持在18.0—6.8mmol/L之间，今日予抗炎、补液、化痰、机械辅助排痰并予百普力250ml经胃肠营养管缓慢泵入，泵入结束后未诉腹胀腹痛，无腹泻。今日Barthel:2分，Braden：15分，Autar:10分，防跌倒：3分，NRS：3分。CompanyLogo当前第31页\共有66页\编于星期四\22点CompanyLogo当前第32页\共有66页\编于星期四\22点今日护理问题1有引流不畅的危险与管道脱出、堵塞有关2舒适度改变：与手术创伤，切口疼痛，管道限制有关3有营养失调的可能：与手术创伤及禁食有关4有肺部感染的可能：与长期卧床，切口疼痛有关5有压疮的危险：与术后长期卧床有关6潜在并发症：出血、吻合口瘘、管道堵塞堵管、误吸反流、腹泻、胃潴留、代谢方面的异常7焦虑：与对癌症的恐惧和担心疾病预后有关CompanyLogo当前第33页\共有66页\编于星期四\22点1有引流不畅的危险与管道脱出、堵塞有关妥善固定引流管及鼻空肠管，给予二次固定，防止牵拉、脱位。密切观察引流液的色、量、性状，每周更换引流袋；引流袋处在低于引流口的位置。2舒适度改变：与手术创伤，切口疼痛，管道限制有关指导患者咳嗽、翻身时用手按压切口部减少对切口的张力性刺激，教病人放松疗法，减轻疼痛。3有营养失调的可能：与手术创伤及禁食有关肠外营养支持，今日给予卡文、人血白蛋白。肠内营养今日予百普力胃肠营养管泵入。

CompanyLogo当前第34页\共有66页\编于星期四\22点4有肺部感染的可能：与长期卧床，切口疼痛有关协助患者半坐卧位，教会有效咳嗽咳痰方法，予以机械辅助排痰2次/日。5有压疮的危险：与术后长期卧床有关协助定时翻身，使用减压贴，按摩患者骶尾部，活动四肢、腹部按摩、鼓励术后早期下床活动。CompanyLogo当前第35页\共有66页\编于星期四\22点6潜在并发症：出血、吻合口瘘、管道堵塞堵管、误吸反流、腹泻、胃潴留、代谢方面的异常滴注时抬高床头30—45°，滴注过程中注意观察患者有无呛咳、呼吸困难、恶心呕吐等情况，每4小时冲洗导管一次，每日输注完毕后40ml温开水冲洗导管使用专用的营养泵控制滴速，开始时20ml/h，观察病人对输入营养液的反应，适应后再调节滴速，营养液37—40°c。定时监测血糖，电解质的情况，观察患者有无意识变化，有无出汗，心悸等情况。7焦虑：与对癌症的恐惧和担心疾病预后有关做好心理护理，巡视病房，与病人沟通交流。CompanyLogo当前第36页\共有66页\编于星期四\22点

饮食宣教CompanyLogo当前第37页\共有66页\编于星期四\22点饮食应注意逐渐过渡，从稀到稠，从量少到量多，从低热量到高热量，使糖、蛋白质、脂肪的摄入逐渐与机体需要相适应。、术后禁食，肠蠕动恢复肛门排气，根据病情刚开始可少量饮水，每次4∼5汤匙，2小时一次。、如无不适反应，次日可给适量清流质饮食，50ml～80ml/次。、第3日给全量流质，每次100∼150ml.每日6∼7餐，饮食原则为：食物无刺激性，呈液性，少食多餐，每2∼3小时进食一次，宜选不宜胀气，不过甜的食物，如鸡蛋汤、米汤、菜汤、藕粉等。餐后宜平卧20∼30分钟。CompanyLogo当前第38页\共有66页\编于星期四\22点④、若术后恢复正常，术后两周后可进食低脂半流质饮食，如稀饭，面条、馄饨等，每日5∼6餐，饮食原则：呈半流质状，其蛋白质含量达到正常需要量，纤维含量极少，少量多餐。⑤、患者出院后可进食软饭，主食与配菜宜选营养丰富，易消化食物，忌食生冷、油煎，酸辣等刺激易胀气食物，患者应细嚼慢咽，多食新鲜蔬菜水果，不吃高脂食物，腌制品，适量补充铁剂和维生素，禁忌烟酒，饮食有规律，术后3～6个月后可逐渐据身体情况恢复到普通饮食。

⑥、患者饮食以自我感觉无不适，饮食内容以低渣、温和、易消化为原则，少食多餐，并避免过甜、过咸、过浓饮食，如进食后出现恶心，腹胀等症状，应暂停进食。CompanyLogo当前第39页\共有66页\编于星期四\22点健康宣教1.保持良好的心理状态，适当活动，不悲观、不忧郁，加强自我情绪调整。2.养成良好生活习惯，注意劳逸结合，不贪睡、不熬夜，行为规律的健康生活方式。3.饮食指导：术后一年内少量多餐进食，以后量逐渐增加，间隔时间拉长，进食高热量、高蛋白、高维生素饮食，宜咸不宜甜宜干不宜湿，并逐渐过度至正常人饮食。4.术后化疗者应注意饮食，多食清淡、易消化食物。化疗期间检查血象、肝功能等指标，若有异常立即停止化疗，注射升白能等，或口服沙肝醇、利血生以升高白细胞及保肝药物。5.术后定期随访，若出现腹痛、腹胀、呕吐等不适及时就诊。CompanyLogo当前第40页\共有66页\编于星期四\22点留置鼻空肠管进行肠内营养的护理定义及适应征、禁忌证目的潜在并发症及其护理措施操作要点及注意事项鼻肠管进行肠内营养护理操作流程CompanyLogo当前第41页\共有66页\编于星期四\22点

定义通过留置的鼻空肠管将机体代谢所需的营养物质及其他各种营养素输入肠道的营养支持方式。CompanyLogo当前第42页\共有66页\编于星期四\22点营养泵能全力百普力百普素能全素康全力康全甘一次性使用肠内营养输注器/袋鼻胃(肠)管造口管

胃经皮内窥镜引导下胃造口管(PEG)球囊型胃造口管（G-Tube）肠经皮内窥镜引导下胃造口螺旋型空肠管(PEJ)空肠造口管(Jejunokath)标准肠内营养输注系统选择安全的输注方式CompanyLogo当前第43页\共有66页\编于星期四\22点

目的通过鼻空肠管供给食物和药物，保证病人摄入足够的热能、蛋白质等多种营养素，满足其对营养和治疗的需要，促进康复。CompanyLogo当前第44页\共有66页\编于星期四\22点

适应证胃肠道有功能，且安全时，使用肠内营养①吞咽和咀嚼困难②意识障碍或昏迷③消化道瘘④短肠综合征⑤肠道炎性疾病⑥急性胰腺炎⑦高代谢状态⑧慢性消耗性疾病⑨纠正和预防手术前后营养不良⑩特殊疾病CompanyLogo当前第45页\共有66页\编于星期四\22点禁忌证肠梗阻，肠道缺血肠坏死，肠穿孔严重腹胀或腹泻间隙综合征严重腹胀、腹泻，经一般处理无改善的患者，建议暂时停用肠内营养CompanyLogo当前第46页\共有66页\编于星期四\22点潜在并发症及其护理措施1、管道脱出原因：固定不善，牵拉措施：妥善固定鼻空肠管，防止牵拉、脱位。每班测量营养管的体外部的长度并记录，保持鼻空肠管放置深度不变，并标识置管日。2、管道堵塞堵管是常见并发症原因：注入药物、选用导管的管径过细、营养液稠厚、冲洗不充分措施：1连续输注时每4～6小时冲洗导管一次2每日输注完毕后冲洗导管3导管给药时药物一定要碾磨完全,给药后立冲洗导管，输注不畅的时,用5ml小针筒加压冲洗5胰酶＋碳酸氢钠液溶解后冲管（国外）CompanyLogo当前第47页\共有66页\编于星期四\22点3、误吸、反流误吸是最为严重的并发症原因：鼻饲期间移动或姿势不当所致措施：滴注时抬高床头30~45°，鼻饲后一小时内不移动患者以免引起反流。滴注过程中注意观察患者有无呛咳、呼吸困难、恶心呕吐等情况，如出现上述现象应停止滴注，并立即吸出口鼻腔及呼吸道的误吸物。CompanyLogo当前第48页\共有66页\编于星期四\22点4、腹泻：腹泻是EN最常见的并发症发生率可高达65％原因：长期未进食后初次鼻饲、输注速度过快、浓度太高、温度过低等。措施：控制营养液的速度及浓度，使用专用的营养泵控制滴速，20~50ml/h，观察病人对输入营养液的反应，适应后再调节滴速为100~200ml/h控制输注营养液的温度，营养液37~40°c。夏季室温下直接输入，冬季可用热水袋置于管周或是增温器加温使营养液温度恒定在37~40°c。CompanyLogo当前第49页\共有66页\编于星期四\22点4、腹泻：腹泻是EN最常见的并发症发生率可高达65％原因：长期未进食后初次鼻饲、输注速度过快、浓度太高、温度过低等。措施：控制营养液的速度及浓度，使用专用的营养泵控制滴速，20—50ml/h，观察病人对输入营养液的反应，适应后再调节滴速为100—200ml/h，控制输注营养液的温度，营养液37—40°c。夏季室温下直接输入，冬季可用热水袋置于管周或是增温器加温使营养液温度恒定在37—40°c。CompanyLogo当前第50页\共有66页\编于星期四\22点不适当肠内营养关键因素腹泻低蛋白过敏速度浓度护士病人医生温度污染量医护合作量由少到多,速度由快到慢采用经专用营养泵持续滴入CompanyLogo当前第51页\共有66页\编于星期四\22点5、胃潴留原因：灌注速度过快、消化不良、吸收障碍等措施:每3h回抽胃液一次，了解胃残液量，其量大于前一个小时输注量的两倍为胃残液量过多，应减慢滴入的速度或停止滴入。6、代谢方面的异常如脱水、水肿房钾及高镁等，应注意观察，及时调整配方的组成。定时监测血糖，电解质的情况，观察患者有无意识变化，有无出汗，心悸等情况。7、便秘原因：肠内营养制剂含膳食纤维少措施：选用加入膳食纤维的肠内营养制剂，勤翻身拍背、抬高床头、活动四肢、腹部按摩、无效时，给予口服缓泻剂、开塞露灌肠、加强监测水、电解质和酸碱平衡CompanyLogo当前第52页\共有66页\编于星期四\22点营养液开瓶后24小时未用完应丢弃进行操作前按照六步洗手法胃管与输注管连接处接三通［１］使用一次性肠内营养输注系统建议封闭式输注!减少污染的环节!

我们建议CompanyLogo当前第53页\共有66页\编于星期四\22点操作要点1. 妥善固定鼻肠管，防止滑脱。2. 运用引流管标示贴注明管道名称、置入长度及置管日期,贴于鼻肠管处。3. 做好口腔护理。4. 定时冲洗鼻肠管，以保持引流通畅。引流装置应保持密闭无菌。5. 保证营养液合适温度，一般保持在37℃左右，春、秋、冬季可使用加温器。6. 正确记录24h出入量，观察患者有无口渴、皮肤粘膜弹性以及尿量的变化。CompanyLogo当前第54页\共有66页\编于星期四\22点注意事项1.妥善固定，防止打折，避免脱出：随时注意观察肠内营养管有无扭曲、受压、堵塞，脱落等情况；根据患者情况每日更换肠内营养输液器一次。2. 进行肠内营养时注意浓度、容量与速度。浓度应从低到高，容量由少到多，滴速逐渐加快，开始20-50ml/h，观察病人对输入营养液的反应，适应后再调节滴速为100—200ml/h。3.保证营养液及输注用具清洁无菌营养液要在无菌环境下配制，放置于4度以下的冰箱内暂时存，并于24小时内用完。4.定期检查肝、肾功能及白蛋白的变化。准确留24h尿测定氨平衡以评价肠内营养效果，观察患者的血糖、血脂的变化。CompanyLogo当前第55页\共有66页\编于星期四\22点鼻肠管进行肠内营养护理操作流程CompanyLogo当前第56页\共有66页\编于星期四\22点紫色--安全的承诺纽迪希亚新推出的可便携的肠内营养输注泵—复尔凯®英复特TM泵营养支持理论和实践的发展以及对肠道结构与功能的认识不断加深促进了肠内营养在临床的应用.安全有效的输注方式及输注系统是肠内营养成功的必不可少的因素.CompanyLogo当前第57页\共有66页\编于星期四\22点输注方式是影响肠内营养效果的重要因素CompanyLogo当前第58页\共有66页\编于星期四\22点传统输注方式增加并发症发生率增加并发症的发生率1.余梅，肠内营养的临床应用进展。《护理研究》，2004年10月第18卷第10期下半月版（总第130期）2.王新宜等，管饲方法与临床病人耐受性发生和并发症的关系。《肠内与肠外营养》，2002，9（2）：753.严莹等，输液泵滴注肠内营养在重症脑挫伤病人中的应用。《护理学杂志》，2004年8月第19卷第16期（外科版）4.ShangE,GeigerN,SturmJWetalPump-assistedversusgravity-controlledenteralnutritioninlong-termpercutaneousendoscopicgastrostomypatients:aprospectivecontrolledtrial.JPENJParenterEnteral,2003,May-Jun;27(3):216-9一次性投给输注速度过快、卧位不当、剧烈咳嗽等1-3重力输注方式受输液瓶高低、患者体位及肠内压等影响，难以按时、按质完成输注4Com