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文档简介

第一节明确概念与意义■护理文书是医院重要的档案资料,属于护理文书的资料有哪些?护理记录是护士对服务对象进行护理观察活动的真实记录,它记载了病人治疗护理的全过程,反应了病人病情演变,对确保病人的安全具有重要的法律效应,是衡量护理服务水平和技术水平的主要依据,是衡量医院护理水平的重要指标。·护理病历的意义1、传达病人相关的信息2、了解为病人提供的护理实践是否适宜3、了解工作完成情况及责任4、使护患双方利益得到法律保护5、是继续教育和护理科研的资料第二节夯实质控管理基础、制定护理病历书写标准,成立质控管理组织《医疗事故处理条例》全院大标准《病历书写基本规范(试行)》专科病历书写标准各科室护理病历模型电子病历护理文书质控组职责质控计划、分析护理质量手册e护理文书质量考核标准基水求缺随内容准社是基本要求、月刚、板、涂是答,2分发不得系肌氤,、谷选批4基危重病人护甲记具书写1次求情桨,物溶,川药,护为无|230项F黏绝和进巷方知情在书不望、,出与第一日巨即花不正可样第一口格式为年月未录种引汁鞋及的[05入量等写E咱[已装子术日数等,05所人保问各人在住院国间各项活动挺050人佳括动在℃下卡签个成字连这卓活动表述正喻日、闻记录均用刚晶衣阬当日及其后缺血压、你重记05入院当口及其后默要求有血出、入,性标惠回出人,按一般病人护喱记录书写责”*外出”“W人没1次请”等记于35℃线住院思有护/“平及纹是与有记戏记不正涂、刀,松、测。如项格疏转核对未签45执行说来要和手术病人“日及和后m未正经署行目切、同和处用同护户里过的客在流,但A对执行日脚己录思冒专腕主要的症可和名怎首不南比、未擦全名,05角检,,用但四容1手术里[E无名热名1次」自的,刀欺慧,常黑等,2处一挡手术护读书写烂斗火、某卧压育、术中,不后、物出,n分东散到酚情扣分1.2.5体约33同新日,假国均期匹志忄二、护理人员的培训)上岗前教育(二)全员病历质量教育理解条例规范及文件精神2、重温医学知识3、个体和专业差异,须进行护理记录训练4、与病人之间建立良好的人际关系5、加强对细节的研究和处理(三)护理管理人员的培训护理管理者要不断地加强学习,理解精神,改进管理理念,加强对护理过程的控制,对护士正确引导、培训和考核。护士长是一线护理领导者,既是检查者又是被检查者,只有强化了护士长质量管理意识,才能调动她们主动质量控制的积极性,全员参与质量控制。第三节抓住护理文书质控切入点:、遵守护理记录原则,严谨书写内容1、原则一—客观。包括:(1)病人的现状。(2)护土已实施的护理措施。(3)效果或病人的反应。例1:10am患者主诉口腔疼痛6分(疼痛评估尺),进食加重,查口腔右侧面颊黏膜有一溃疡0.5cm×0.3cm,测口腔pH值为7.15,用3%碳酸氢钠溶液做口腔护理,上、下午各1次。4pm病人主诉疼痛3分。点评:数字很客观,措施明确,效果具有可比性2、原则二—真实。不加主观推理判

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