胰腺疾病-gai课件

胰腺疾病_gaippt课件41、实际上，我们想要的不是针对犯罪的法律，而是针对疯狂的法律。——马克·吐温42、法律的力量应当跟随着公民，就像影子跟随着身体一样。——贝卡利亚43、法律和制度必须跟上人类思想进步。——杰弗逊44、人类受制于法律，法律受制于情理。——托·富勒45、法律的制定是为了保证每一个人自由发挥自己的才能，而不是为了束缚他的才能。——罗伯斯庇尔胰腺疾病_gaippt课件胰腺疾病_gaippt课件41、实际上，我们想要的不是针对犯罪的法律，而是针对疯狂的法律。——马克·吐温42、法律的力量应当跟随着公民，就像影子跟随着身体一样。——贝卡利亚43、法律和制度必须跟上人类思想进步。——杰弗逊44、人类受制于法律，法律受制于情理。——托·富勒45、法律的制定是为了保证每一个人自由发挥自己的才能，而不是为了束缚他的才能。——罗伯斯庇尔第四十三章胰腺位于L1～L2前方，位置深，分头、颈、体、尾四部，前有胃、胃结肠韧带及系膜。

胰腺外伤，急性胰腺炎时出血或渗液多积于网

膜囊内，形成脓肿或假性囊肿。85%的人胆总管与胰管汇合形成共同通路，开口于十二指肠乳头（Vater氏壶腹）,是胰腺疾病与胆道疾病相互关联的局解基础。

第一节、解剖生理概要内分泌来源于胰岛，分泌多种激素

B()细胞：数量最多，分泌胰岛素；

A()细胞：分泌胰高糖素；

C()细胞：分泌胃泌素；

D()细胞：分泌生长抑素；

解剖生理概要

Anatomy&physiology一、急性胰腺炎第二节胰腺炎急性胰腺炎是常见的急腹症之一。急性胰腺炎不仅是胰腺的局部炎症，而是常涉及多个脏器病理改变的全身性疾病。特别是重症AP以病程凶险、发展迅速、并发症多、死亡率高（目前国内报告30.2~39.3%，国外报告为20~60%）而闻名于世，这与AP病因复杂，发病机制未完全阐明有关。1、梗阻因素（最常见）

局部因素引起胰、胆管开口梗阻

胆道结石

胆道蛔虫

其次是胰管梗阻---多见于胰管结石

2、过量饮酒

胃酸分泌促胰液素胆囊收缩素

胰液

Oddis括约肌痉挛、水肿

3、暴饮暴食

胰腺过量分泌

胰管部分梗阻

病因学

AetiologyAPOddis括约肌水肿、痉挛胰管梗阻胆源性胰腺炎乙醇4、高脂血症

5、高钙血症：常见于甲旁亢的病人

6、创伤

7、胰腺缺血

8、其它：某些药物（雌激素）、病毒等

少数AP病因找不到，称为特发性胰腺炎

病因学

Aetiology为什么正常人暴饮暴食不会发生AP?

主要机制有：

①胰管上皮有粘多糖保护

②大部分胰酶以不激活的酶原形式存在

③血液和胰液中含少量胰酶抑制物

发病机制与病理生理

Mechanism&pathophysiology

发病机制与病理生理

Mechanism&pathophysiology胰酶激活胰、胆管梗阻胆汁肠液逆流腺泡破裂胰液外溢胰腺自身消化微循环障碍大量炎症介质出血血栓MODSDIC局部反应全身反应

炎症介质包括IL-2、IL-6、TNF-a、NO、前列腺素等感染

水肿、出血和坏死是急性胰腺炎的基本病理改变

1、水肿性胰腺炎

呈局限性或弥漫性水肿、

腺体增大、被膜紧张。

2、出血和坏死性胰腺炎

腺体大片出血、坏

死，呈深红色，严重时整个胰体变黑，大小

网膜有皂化斑，腹内有血性腹水。

病理

Pathology图示：急性出血坏死性胰腺炎大体观图示：急性出血坏死性胰腺炎镜下观3、局部并发症

急性液体积聚急性胰腺假囊肿

胰腺坏死

指胰腺实质弥漫或局灶坏死，并有胰周

脂肪坏死。根据感染与否又分为无菌性和感染性胰腺

坏死，CT是目前诊断的最佳方法。

胰腺脓肿

常在发病后4周或4周以后，由胰腺组织坏

死液化继发感染形成。

病理

Pathology

发病急骤，由于病变程度不同，症状和体征等临床表现也有很大差异。

1、腹痛是主要症状，注意腹痛的诱因、部位、

性质、程度、牵涉部位

2、恶心、呕吐呕吐后腹痛不缓解为其特点

3、腹膜炎体征腹膜刺激征（+）

临床表现

Clinicmanifestation4、腹胀

5、其他表现

体温增高，胆源性AP可有黄疸，肢体抽搐，腹水征（+），左腰部青紫色斑（Grey-Turner征）或脐周青紫色斑（Cullen征）。

6、全身反应

重症AP常出现休克，以突然休克为主要表现者称暴发型急性胰腺炎,还可有代谢紊乱、急性肾衰、ARDS、DIC、消化道出血以及胰性脑病等。

临床表现

Clinicmanifestation麻痹性肠梗阻腹腔渗出腹水急性腹膜炎

诊断

Diagnosis腹痛腹膜刺激征发热腹胀

诊断

Diagnosis解决有无急性胰腺炎？有无严重并发症？实验室检查Laboratoryexamination（1）胰酶测定（Goldstandard）

有重要意义

血淀粉酶

在发病后3~12小时开始升高，24~48小时达高峰。2~5天正常。正常值8~64温氏单位或者40~180索氏单位,超正常3倍才有意义，超2倍提示本病；消化道穿孔，肠梗阻时也可升高，一般不超正常上限3倍。

诊断

Diagnosis尿淀粉酶

正常情况下,大量胰淀粉酶入十二指肠，少数入血；而血中20%经肾过滤排出，该方法简便，作为首选检查项目,12~24小时开始上升，下降缓慢。超256温氏单位或500索氏单位提示本病。

注意

淀粉酶高低与病变的轻重不一定成正比

诊断

Diagnosis血清脂肪酶

明显升高（正常值23-300U/L）是诊断AP较客观的指标。

淀粉酶同工酶

当血AMS升高但淀粉酶同工酶不高，可除外AP诊断

（2）其它项目血象、肝功、血钙、血气等；（3）诊断性腹穿注意穿刺液颜色、性质、气

味。该方法简单、实用，对诊断帮助大。

诊断

Diagnosis放射影像学诊断Radioiconography

腹部X片

横结肠、胃充气，左隔升高，胸腔积液

B超

胰腺弥漫肿大，呈弱回声；胰腺坏死呈现不均匀、不规则强回声。受肠气干扰大。

CT

密度不均匀，边界模糊。CT对确定诊断、明确坏死部位、胰外侵犯程度、并发症以及评价疗效有重要价值。

MRI

提供的诊断信息与CT相同

诊断

Diagnosis图示：急性坏死性胰腺炎CT增强扫描示胰腺边缘模糊，腹腔大量渗出。

图示：急性坏死性胰腺炎，CT增强扫描示胰腺边缘模糊，出现较多低密度坏死区。

图示：急性坏死性胰腺炎并假性囊肿形成

胰腺轮廓完全消失

临床分型Clinictype

1.轻型急性胰腺炎(水肿性胰腺炎)

通常呈急性起病,腹膜炎较局限,常伴有恶心、呕吐、腹胀、T、WBC计数增高,血或尿AMS升高。仅引起轻微的脏器功能紊乱，没有严重的腹膜炎体征、严重的代谢紊乱以及重症AP的临床表现，临床恢复顺利。

诊断

Diagnosis2.重症急性胰腺炎（出血坏死性胰腺炎）

常并有一个或多个脏器功能障碍，表现为ARDS、急

性肾功能衰竭、DIC、消化道出血以及胰性脑病；

胰腺坏死、假性囊肿或脓肿等局部并发症。

腹膜炎严重，可有腹部包块，常伴有严重的代谢功能

紊乱，如低钙血症、高血糖等。

CT增强对诊断最为有效，B超、腹穿对诊断有帮助。

APACHEII（急性生理和慢性健康评分标准）有助于

评估预后。

诊断

Diagnosis

根据急性胰腺炎类型和病理改变选择恰当方法

1.水肿型一般非手术治疗

2.出血坏死型

尤其合并感染多采用手术

3.胆源性胰腺炎（在胰腺炎中占70%）大多需手术，凡伴有胆道梗阻者，应急诊或早期手术，以解除病因。

治疗

Treatment非手术疗法－抑酶、抗炎、防治并发症

抑制胰酶抑肽酶、5-Fu

近年：善宁、施他宁、洛赛克能有效抑制胰腺分泌。

抗菌药物

早期用药在于预防，后期使用多针对二

重感染。抗生素选择对胰腺渗透强、浓度高的药

物如：泰能、喹诺酮类、甲硝唑等。

防治休克

防治严重并发症ARDS、急性肾衰、DIC、

消化道出血、胰性脑病等

治疗

Treatment体液补充纠正水电解质、酸碱失衡

控制饮食和胃肠减压

减少胃酸和促胰液素，胆囊收缩素分泌，目的是

减少胰外分泌－－“休息疗法”

解痉止痛度冷丁与解痉药同用

中医中药治疗

治疗

Treatment手术疗法

目的在于将含有胰酶、毒性物质和坏死组织清除。方法有：

（1）清除坏死组织；

（2）灌洗引流

（3）其他：胆源性“T”管引流，胃、空肠造瘘。

手术指征（1）诊断不明

（2）AP继发感染

（3）胆源性胰腺炎

（4）经合理保守治疗，症状恶化

治疗

Treatment试用局部和全身统一的观点阐述AP的病理生理、临床表现和治疗？AP的临床表现有哪些？如何诊断急性胰腺炎？AP的非手术治疗包括哪些内容？

思考题

Questions

二、慢性胰腺炎表现形式急性→慢性起病即为慢性1慢性胰腺炎的临床表现腹痛—最常见胰腺内外分泌功能下降慢性胰腺炎的四联征

腹痛

体重下降

糖尿病

脂肪泻诊

断B超CTMRIERCP慢性胰腺炎的治疗

非手术治疗手术治疗

非手术治疗手术治疗

对症支持治疗目的止痛明确诊断饮食解除梗阻糖尿病解除疼痛营养支持保留功能

手

术

方

式解

除

梗

阻胰腺部分切除胰开口部成形胰管空肠吻

合第三节胰腺囊肿

2023/6/6◐假性囊肿：是急性胰腺炎的并发症，

少数是由外伤引起，囊壁无上皮细胞

◐真性囊肿：可为先天或后天因素所致，

囊壁为上皮细胞，又称潴留性囊肿

◐肿瘤性囊肿：囊腺瘤和囊腺癌2023/6/6急性胰腺炎或胰腺损伤后，胰腺实质和胰管破裂，胰液外溢，刺激周围脏器腹膜形成纤维包膜，构成囊肿壁。熟悉内容2023/6/6临床表现和诊断

◈压迫症状：压迫胃和十二指肠，上腹饱

胀不适，恶心呕吐；压迫胆

总管下段，黄疸

◈上腹胀痛，上腹肿块：

◈血尿淀粉酶升高：

◈B超、CT：熟悉内容2023/6/6治疗

▅囊壁尚未成熟，<6周非手术治疗，

B超、CT密切观察囊肿的变化，必要时

（迅速增大、明显疼痛、合并感染）手术治疗。

▅囊壁已成熟，>6cm应手术治疗：

•内引流术：囊肿-空肠或囊肿-胃吻合术

•外引流术：适用于明显感染，囊壁时间

短，不能行内引流者

熟悉内容2023/6/6一、胰腺癌第四节胰腺癌和壶腹周围癌

胰腺癌发病率有逐年增多的趋势，已成为较常见的消化道系统癌肿。40~70岁占80%，男多于女。

临床特点

早期诊断困难，手术切除率低，预后差。胰腺癌多发生于胰头部，约占2/3，其次是体尾部约占1/4，全胰癌少。

组织学类型以胰管上皮细胞发生的胰管癌为最多，约占90%。胰头癌的生物特性：最多见直接浸润和淋巴转移。

病理

Pathology直接浸润

胰腺癌向周围胰组织浸润，侵及胰包膜外的神经间隙及小血管，可侵及到肝总A周围，动脉被包裹而狭窄，累及腹腔神经丛。钩突部易侵门静脉及肠系膜上静脉。向前浸润可累及十二指肠和结肠。

胰头导管腺癌可向胰内胆总管下段浸润，形成环形狭窄，故而发生进行性黄疸。

病理

Pathology淋巴转移

由于胰周淋巴丰富，因而胰头的淋巴结转移发生较早，且多向胰后淋巴结、腹主A旁淋巴结转移，即使小于2cm的肿瘤，亦可有60%左右的淋巴结转移而非早期癌。

病理

Pathology

无特异性症状，首发症状极易和胃肠、肝胆疾病相混淆。

1.上腹痛和上腹饱胀不适

是最常见的首发症状，早期是胰管、胆管梗阻所致，可向肩背或腰部放射，胰体尾癌以腹痛为主要症状，夜间较白天重，体质消耗快。

临床表现

Clinicmanifestation

2.黄疸

是胰头癌的最主要症状和体征,黄疸发生于癌浸润或压迫，一般呈进行性加重，皮肤瘙痒、脉慢、胆囊大，黄疸加重时，大便呈陶土色

3.消化道症状

4.消瘦乏力

5.其它

有胆道梗阻合并感染,时有寒战易与胆石症、胆道感染相混淆，腹水常见于癌浸润腹膜或癌压迫门静脉、门静脉血栓形成，低蛋白血症

临床表现

Clinicmanifestation

中老年人近期出现不明原因上腹痛，饱胀不适，食欲不振，消瘦、乏力，已排除胃肠、肝、胆疾病，则疑诊胰腺癌，需行以下检查，以早期发现。

化验检查

（1）血清生化学胰癌早期可有血、尿淀粉酶升高，糖耐量阳性。胆红素、SGPT、

1-抗胰蛋白酶、核糖核酸胰同工酶均升高。

诊断

Diagnosis（2）免疫学检查

近年来寻找胰癌特异性抗原肿瘤标记物，在胰癌有一定的阳性率，CEA、胰胎瘤抗原（POA）、胰癌相关抗原（PCAA）、CA19-9等，但在其他消化道癌、肺癌、乳癌血清也有增高。

诊断

Diagnosis影像学检查

对胰癌的定位和定性诊断有重要作用，有利于手术方案预测

（1）B超可显示胆、胰管扩张，胆囊肿大，

甚至在黄疸出现前可发现直径小于

2cm小胰癌，最近超声内窥镜，小

于1cm

（2）CT

呈胰腺增大，轮廓不规则，有缺损，

密度不均

（3）超声内镜

诊断

Diagnosis图示：胰头癌并主胰管扩张图示：胰体尾癌图示：胰头癌致胆总管及主胰管梗

阻、扩张形成“双管征”。（4）X线钡餐胰头癌显示十二指肠曲扩大、

反“3”字征。

（5）ERCP观乳头改变，胰管扩张，中断。

（6）PTHC

适用于胆道扩张者，可显肝内外

胆管扩张、狭窄、中断。

（7）MRI（MRCP）

（8）选择性动脉造影

鉴别诊断

以黄疸为主，需与病毒性肝炎，胆管结石，慢性胰腺炎相鉴别。

诊断

Diagnosis图示：十二指肠曲扩大、反“3”字征－胰头癌未有远处转移者，应争取手术切除－胰十二指肠切除，对不能手术者，应手术解除胆道梗阻。

治疗

Treatment胰十二指肠切除术后消化道重建方式Periampullaryadenocarcinoma二、壶腹周围癌指胆总管末端壶腹部和十二指肠乳头的癌肿，临床上与胰头癌有很多共同点，故统称为壶腹周围癌。

该病多见于40岁以上男性，虽临床表现似胰头癌，但手术切除率和5年生存率明显高于胰头癌，其原因是症状出现早、早期就医。大体形态有肿瘤型和溃疡型，以腺癌最多见，其次乳头状癌、粘液癌。肿瘤生长首先阻塞胆、胰管开口，引起黄疸、消化不良，引起十二指肠梗阻和上消化道出血，淋巴转移较胰头癌出现较晚，晚期可侵犯胰头、门静脉。

病理

Pathology早期出现黄疸，由于肿瘤溃烂脱落，黄疸可暂缓解，但随后又加重，呈波动性为其特点。

合并胆道梗阻，出现寒战、高热、易与胆道结石混淆。

临床表现

Clinicmanifestation基本同胰头癌，值得指出ERCP可观察乳头部病变、隆起、溃烂、菜花状，可作活检，和胰胆管造影联用对诊断和鉴别诊断有重要价值。

胰十二指肠切除效果好

诊断

Diagnosis

治疗

Treatment胰腺癌的临床表现有哪些？壶腹周围癌的临床特点？

思考题

Questions第五节胰腺内分泌肿瘤

2023/6/6

胰腺内分泌瘤的类型和临床症状

肿瘤名称细胞类型分泌激素症状

胰岛素瘤B胰岛素低血糖

胃泌素瘤G胃泌素Zollinger-Ellison综合症

肠肽瘤D1

血管活性肠肽Verner-Morrison综合症

胰高糖素瘤A胰高糖素糖尿病、皮炎

生长抑素瘤D生长抑素糖尿病、脂肪泻、胆结石

胰多肽瘤PP胰多肽无症状或腹泻

神经降压素瘤NT神经降压素低血压

类癌EC5-羟色胺类癌综合症

2023/6/6☆来源于胰腺B细胞，占胰岛细胞瘤

的70-80%

☆90%以上是单发良性，直径一般

1-2cm一、胰岛素瘤2023/6/6

诊断

临床表现

发作性低血糖：

◙低血糖脑部症状：头痛、复视、焦虑、行为

异常、神志不清；或一过性惊厥、癫痫发作

◙低血糖一般症状：出汗、心慌、面色苍白、

脉速2023/6/6Whipple三联症：

▥空腹时发生低血糖症状

▥空腹或发作时血糖低于2.8mmol/L

▥进食或静脉注射葡萄糖后症状缓解2023/6/6实验室检查

◙反复测定空腹血糖<2.2mmol/L

◙糖耐量试验呈低平曲线

◙发作时伴有血清胰岛素水平>25μU/ml

◙病人经一夜禁食，胰岛素/血糖>0.42023/6/6影像学检查

B超、CT、MRI、超声内镜（EUS）、放射性核素、选择性动脉造影、经皮经肝门静脉置管分段取血测胰岛素（PTPC