骨质疏松症诊治策略与药物决策培训课件

全球人口老龄化进展迅猛0510152019501970196019801990200020102020203020402050年份60岁以上人口数（亿）WorldPopulationProspects:The2006Revision中国人口已进入快速老龄化阶段中国人口老龄化发展趋势预测研究报告2001—2020年年人口增长率2001-2020年年人口增长率%0.66%3.28%2004年底，中国60岁以上老龄人口达1.43亿，占世界老龄人口的1/5到2050年，中国老龄人口将达4亿人口老龄化愈高

发病率愈高

人口老龄化的挑战骨质疏松症是一种年龄相关性疾病What: 解决什麽问题?Who:

谁需要解决问题?How:

如何解决?临床决策指南概述：定义临床表现与结果诊断危险因素评估预防及治疗临床决策WhatWhoHow临床决策与指南WHO(1994)

骨质疏松症是一种以 骨量低下，骨微结构破坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病。NIH(2001)

骨质疏松症是骨强度下降导致骨折危险性升高的一种骨骼疾病。骨强度主要由骨密度和骨质量来体现。骨质疏松症:定义TheNIHConsensusDevelopmentPanelonOsteoporosis

Prevention,Diagnosis,andTherapy.JAMA285:785-795,2001骨质疏松严重降低生活质量ActaOrthopScandSuppl.Multinational雌激素 中药等200IU/日鲑鱼降钙素鼻喷剂有效降低既往已有1-5次椎体骨折患者疼痛导致骨质疏松的恶性循环的药物 的药物X线摄片已有骨质疏松改变耗资巨大：美国年US$150亿雌激素 中药等骨质疏松性骨折

往往得不到正确的诊断和治疗（全球）SERMS PTH 维生素K美国国家骨质疏松基金会(NOF)阿仑磷酸钠降低已有脊椎骨折

妇女骨折危险Who: 谁需要解决问题吸烟、过度饮酒、咖啡及碳酸饮料钙和维生素D的充足摄入为基础措施疼痛导致骨质疏松的恶性循环哪些人容易患骨质疏松症各种骨质疏松治疗方案均须以骨折TheNIHConsensusDevelopmentPanelonOsteoporosis

Prevention,Diagnosis,andTherapy.JAMA285:785-795,2001

骨质量结构转换率损伤累积矿化程度基质(胶原，交联)骨强度骨密度为何治疗骨质疏松？骨质疏松易并有骨折——椎体、髋和前臂髋部骨折——1年内死亡率20%（男>女）其余有50%致残耗资巨大：美国年US$150亿英国年US$14亿澳大利亚年US$70亿骨质疏松骨质疏松导致骨折

明显增加老年人死亡率和致残率骨松性骨折后1年内男性死亡率31％，女性死亡率17％，是女性的2倍2、3骨松性骨折后，59％的男性患者丧失行走能力11。OsteoporosisInt1995;5:419-4262。OsteoporosisInt1999;10:73-783。Lancet1999;353:878-882Cooper,1997髋部骨折发生一年后：30%40%80%不能独立行走永久残疾20%死亡不能完成至少一项日常活动患者(%)20%对侧髋部骨折骨松性髋部骨折的严重危害性骨质疏松严重降低生活质量活动受限社会职能降低依赖他人Gold,Bone,1996精神状态

抑郁增加自尊心降低焦虑增加骨质疏松症的危害

患者

家庭与社会

骨折照顾、支持疼痛时间脊椎变形精力身高变矮经济情绪压抑生活质量下降

负担沉重骨质疏松症的防治目标预防首次骨折预防再次骨折骨折骨质疏松症的结果指标？骨折

（What）WHO:骨质疏松症的诊断标准-4.0-3.5-3.0-2.5-2.0-1.5-1.0-0.50+0.5+1.0T值骨质疏松症

正常骨量低骨量Diagnosis诊断标准WHO,GuidelinesforPreclinicalEvaluationandClinicalTrialsinOsteoporosis,1998.T-Score骨质疏松症的诊断标准WHO建议标准：白人女性、BMD、DXA与健康成人骨峰值比较T值正常BMD>-1SD>-1骨量低下

-2.5SD<BMD-1SD-2.5-1骨质疏松症BMD2.5SD-2.5严重骨质疏松症骨质疏松症+骨折目前男性也采用该标准Who:谁需要关注？50岁后骨折骨折危险因素骨密度治疗目的正常基础措施预防OP低下/骨松（T-1）基础措施药物治疗预防OP、首次骨折基础措施药物治疗预防再次骨折Who:谁需要关注？（国际专家共识）绝经后骨折骨密度治疗决策有骨质疏松：T-2.5治疗有骨量低下：-2.5<T-1治疗无骨质疏松：T-2.5治疗无骨量低下：-2.5<T-1酌情MJA2004;180(6):298-303何人？何时？应当治疗

何人？何时？应当治疗Who:谁去关注?骨松性骨折后1年内男性死亡率31％，女性死亡率17％，是女性的2倍2、3OsteoporosisInt1995;5:419-426阿仑磷酸钠降低已有脊椎骨折

妇女骨折危险JAMA285:785-795,2001NIHConsensus.(n=32男性+68绝经后女性)人口老龄化的挑战Relativerisk(%)at36months椎骨骨折妇女中仅50%患者进行诊治1997Oct;275:112-41998,8:Suppl.ActaOrthopScandSuppl.尚没有增加心血管事件的证据椎骨骨折妇女中仅50%患者进行诊治降钙素 锶盐Diagnosis诊断标准TheNIHConsensusDevelopmentPanelonOsteoporosisPrevention,Diagnosis,andTherapy.(n=32男性+68绝经后女性)抑制骨吸收 促进骨形成 其它药物JohnAKanisetal.JohnAKanisetal.无症状有症状住院骨质疏松—静悄悄的流行病椎骨骨折妇女中仅50%患者进行诊治骨质疏松性骨折

往往得不到正确的诊断和治疗（全球）摘自MinneH：国际骨质疏松症基金会（IOF）的国际调查。哪些人容易患骨质疏松症不可控因素人种（白种、黄种人危险高于黑人）老龄女性绝经母系家族史可控因素低体重性激素低下吸烟、过度饮酒、咖啡及碳酸饮料体力活动缺乏饮食中钙和维生素D缺乏有影响骨代谢疾病和应用影响骨代谢药物骨质疏松发生的决定因素A骨量：低骨量峰值与基因、内分泌、营养和机械因素有关绝经期后过度的骨丢失B机制：遗传因素（瘦小身材、维生素D受体基因缺陷）内分泌因素（缺乏激素、活性维生素代谢产物缺乏）生活方式（少活动、低钙饮食、维生素D缺乏、嗜烟、咖啡）因素有()年龄：女65岁以上；男70岁以上低体重50岁后骨折史骨质疏松家族史成年后性激素水平低下营养（钙、维生素D）摄入不足吸烟、过量饮酒缺乏体力活动影响骨代谢的疾病长期服用糖皮质激素、利尿剂等X线摄片已有骨质疏松改变接受骨质疏松治疗进行疗效监测临床危险因素评估（谁需要测BMD）有()1项测BMD

骨质疏松的症状

骨痛身高缩短骨折诊断临床通用指标：脆性骨折：是骨强度下降的最终体现，有过脆性骨折在临床上即可诊断骨密度（BMD）测定：是目前诊断骨质疏松、预测骨质疏松性骨折风险，监测自然病程及评估药物干预疗效的最佳定量指标。（反映70％骨强度）实验室检查（骨形成和骨吸收指标）其它方法（定量超声，X线摄片）骨量下降30％才能显现，对早期诊断意义不大全球人口老龄化进展迅猛Vert-MNMultinationalTrial其余有50%致残鲑鱼降钙素＋钙剂治疗患者髋骨骨折危险性降低37％美国国家骨质疏松基金会(NOF)骨质疏松症是骨强度下降导致骨折危险性升高的一种骨骼疾病。抑制骨吸收 促进骨形成 其它药物,Effectofcalcitoninonvertebralandotherfractures.快速缓解新发椎体骨折患者的骨痛（卧位）骨松性骨折后1年内男性死亡率31％，女性死亡率17％，是女性的2倍2、3北美绝经学会(NAMS)心血管方面人口老龄化的挑战假如您只服用钙或维生素DAlendronate美国国家骨质疏松基金会(NOF)Multinational2004年底，中国60岁以上老龄人口达1.LyritisGPetal.降钙素有治疗15年的资料HOW:防治骨质疏松药物基础补充剂抑制骨吸收药物促进骨形成药物其它药物钙剂维生素D双膦酸盐降钙素SERMs雌激素PTH活性维生素D维生素K锶盐中药等防治骨质疏松药物

抑制骨吸收

促进骨形成 其它药物

的药物

的药物

双膦酸盐

氟制剂

SERMS PTH 维生素K

降钙素 锶盐

雌激素 中药等

钙、维生素DWHO：钙是预防骨质疏松的基本措施，不能单独作为骨质疏松治疗药物仅作为基本的辅助药物（2003年骨质疏松蓝皮书WHOTechnicalreportSeries921,2003）NIH：钙是提高骨峰值和防治骨质疏松的重要营养素（NIHconsensusConferenceMarch27-29，2000JAMA2001,285(6):785-795）FDA

：作为食品补充不作为药物管理推荐与骨松治疗药物同用

OsteoporosisInt.1998,8:Suppl.431维生素D是预防骨质疏松的基本措施

提高BMD证据不充分活性维生素D能预防脊椎骨折非脊椎骨折证据不充分普通维生素D用做维生素D缺乏的补充治疗美国国立卫生研究院(NIH)美国国家骨质疏松基金会(NOF)北美绝经学会(NAMS)中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会指南各种骨质疏松治疗方案均须以钙和维生素D的充足摄入为基础措施NIHConsensus.JAMA,2001,285(6):785-95.TheNorthAmericanMenopauseSociety.Menopause,2001,8(2):84-95.骨质疏松症发病机制Ca2+维生素D骨转换、塑型Ca2+代谢摄取骨吸收骨形成疼痛导致骨质疏松的恶性循环随机、双盲、安慰剂对照、为期5年的多中心试验(美国42个中心和英国5个中心)明确的适应证和禁忌证BMJ1992;305:1124-8.Raloxifene对骨的作用阿仑磷酸钠降低已有脊椎骨折

妇女骨折危险人种（白种、黄种人危险高于黑人）钙和维生素D的充足摄入为基础措施60岁以上人口数（亿）SERMS PTH(n=32男性+68绝经后女性)NIHConsensus.SERMS PTH 维生素KAlendronateVert-MNMultinationalTrial可能预防非脊椎骨折骨强度主要由骨密度和骨质量来体现。骨松性骨折后，59％的男性患者丧失行走能力1抑制骨吸收 促进骨形成 其它药物AmJMed,2000;109:267假如您只服用钙或维生素DCa++骨量骨量骨量再多的钙也会流失！！！防治骨质疏松药物

抑制骨吸收

促进骨形成 基础药物

的药物

的药物

双膦酸盐

氟制剂

钙、维生素DSERMS PTH

降钙素

雌激素雌激素的故事利弊之争不断风风雨雨半个多世纪HT利与弊再评估（当前）风险乳腺癌 心脏事件 （绝经早期？） 中风 血栓和栓塞受益

绝经症状泌尿生殖道萎缩

骨质疏松结肠癌老年痴呆?绝经早期开始明确的适应证和禁忌证最低有效剂量个体化加强安全性监测短期？HT的原则防治骨质疏松药物

抑制骨吸收

促进骨形成 其它药物

的药物

的药物

双膦酸盐

氟制剂

钙、维生素D PTH 维生素K

降钙素 锶盐

雌激素 中药等

SERMAgonistBoneCVSAntagonistBreastUterusSelective

Estrogen

Receptor

Modulator不是雌激素、孕激素或其它激素结合在雌激素受体上在有些组织上有雌激素样作用在有些组织上有阻断雌激素的作用SERMsRaloxifene对骨的作用Raloxifene60mg/d减少风险:首次及相继发生的脊椎骨折新发生的脊椎骨折(68%)

多发脊椎骨折(93%)骨量低下妇女脊椎骨折

(47%)曾有严重脊椎骨折者发生非脊椎骨折(47%)

Raloxifene—骨以外的作用

心血管方面尚没有增加心血管事件的证据在心血管病高危妇女中减少心血管事件40%

增加静脉血栓的危险（与

HRT

和三苯氧胺相似）JohnAKanisetal.5年（适用于严重骨质疏松症）甲状旁腺素1.JAMA285:785-795,2001JAMA285:785-795,2001Cooper,1997双膦酸盐 氟制剂 钙、维生素D5年（适用于严重骨质疏松症）鲑鱼降钙素显著降低髋部骨折发生率欧洲6个国家，14个中心纳入2086例骨质疏松性髋骨骨折的女性患者，3532例对照吸烟、过度饮酒、咖啡及碳酸饮料双膦酸盐 氟制剂 钙、维生素D接受骨质疏松治疗进行疗效监测Diagnosis,andTherapy.,Effectofcalcitoninonvertebralandotherfractures.骨质疏松易并有骨折——椎体、髋和前臂北美绝经学会(NAMS)2001-2020年年人口增长率%耗资巨大：美国年US$150亿防治骨质疏松药物

抑制骨吸收

促进骨形成 其它药物

的药物

的药物

氟制剂

钙、维生素DSERMS PTH 维生素K

降钙素 锶盐

雌激素 中药等

双磷酸盐FITTrial

FractureInterventionTrialRCT

6450绝经后妇女阿仑磷酸钠vs.安慰剂阿仑磷酸钠降低已有脊椎骨折

妇女骨折危险Black,etal.Lancet.1996;348:1535-1541.临床椎体骨折Alendronate(n=1022)Placebo(n=1005)%有脊椎骨折的妇女腕部骨折髋部骨折543210061218243036P

=

0.001543210061218243036P

=

0.013543210061218243036P

=

0.047月RisedronateVERTTrialsVert-MNMultinationalTrialVert-NAAmericanTrialRCT4000绝经后妇女利塞磷酸钠vs.安慰剂利塞磷酸钠对绝经后骨质疏松妇女

骨折危险性的影响020406080100Relativerisk(%)at36monthsMultinational:

Eastell

R,etal.

Calcif

Tissue

Int.1999;64(suppl

1):Abst/Reginsteretal,,OI2000America:HarrisST,etal.JAMA.1999;282:1344-1352.020406080100Relativerisk(%)at36monthsMultinationalAmericaP<P=0.003椎体骨折P=0.063P=0.02PlaceboRisedronate5mg49%¯41%¯33%¯39%¯0.001MultinationalAmerica非椎体骨折双磷酸盐与骨质疏松增加BMD预防椎体骨折预防非椎体骨折防治骨质疏松药物

抑制骨吸收

促进骨形成 其它药物

的药物

的药物

双膦酸盐

氟制剂

钙、维生素DSERMS PTH 维生素K

锶盐

雌激素 中药等

降钙素PROOF

ARandomizedTrialofNasalSpraySalmonCalcitonininPostmenopausalWomanwithEstablishedOsteoporosis:thePreventRecurrenceofOsteoporoticFracturesStudy

鲑鱼降钙素在确诊骨质疏松的绝经后妇女中

预防骨质疏松性骨折再发的随机研究预防骨质疏松性骨折再发的研究PROOF

目的：验证鲑鱼降钙素鼻喷剂预防椎体再次发生骨质疏松性骨折的疗效方法：随机、双盲、安慰剂对照、为期5年的多中心试验(美国42个中心和英国5个中心)对象：1,255位绝经后妇女入选，均龄68岁，大多数曾有1-5处椎体骨折病人分组及用药剂量：分为100、200、400IU鼻喷鲑鱼降钙素和安慰剂四组，所有病人补钙1000mg+VitD400IU/日PROOFStudy——CharlesH.ChesnutIIIetal.AmJMed.2000;109:267-276鲑鱼降钙素显著降低新发椎体骨折的危险性36％0%安慰剂N=203鲑鱼降钙素200IU/日N=20729.6%19.3%5%10%15%20%25%30%35%40%危险性降低至少一次新发椎体骨折百分比200IU/日鲑鱼降钙素鼻喷剂有效降低既往已有1-5次椎体骨折患者新发骨折危险性36％36%PROOFStudy——CharlesH.ChesnutIIIetal.AmJMed.2000;109:267-276*RR=0.6495%CI:0.43~0.97P=0.030246810髋部骨折其他非椎体骨折鲑鱼降钙素显著降低非椎体骨折危险性PROOFStudy——CharlesH.ChesnutIIIetal.AmJMed.2000;109:267-276发生骨折的患者百分比（％）安慰剂鲑鱼降钙素9.3%1.5%8.2%4.8%*P=0.0854%43%***危险性降低危险性降低**P=0.02（所有剂量组合并统计）PROOF：预防高龄妇女椎体骨折ChesnutCMetal.AmJMed,2000;109:267多发骨折发生率%53%

62%

P=0.012P=0.028安慰剂安慰剂70岁75岁MEDOS

Mediterraneanosteoporosisstudy地中海骨质疏松症研究

欧洲6个国家，14个中心

纳入2086例骨质疏松性髋骨骨折的女性患者，3532例对照患者

比较降钙素、雌激素、氟化物、类固醇、钙剂以及维生素D

对骨质疏松症的作用JohnAKanisetal.BMJ1992;305:1124-8.鲑鱼降钙素显著降低髋部骨折发生率JohnAKanisetal.BMJ1992;305:1124-8.*P=0.149(CI=0.63-1.07)**P=0.012(CI=0.44-0.90)鲑鱼降钙素＋钙剂治疗患者髋骨骨折危险性降低37％0.00.20.40.60.81.0对照组钙剂组鲑鱼降钙素＋钙剂组***骨折相对危险性37％00.20.40.60.81.0对照组椎体骨折非椎体骨折全部骨折骨折相对危险性鲑鱼降钙素安慰剂N=1309-55%-57%-66%鲑鱼降钙素显著降低各部位骨折的危险性KanisJA.etal.,Effectofcalcitoninonvertebralandotherfractures.Q.J.Med1999;92:143-149

*RR=0.45CI:0.39-0.53**RR=0.34CI:0.17-0.68***RR=0.43CI:0.38-0.50******疼痛导致骨质疏松的恶性循环疼痛骨折骨吸收增加病情加重骨质疏松恶性循环活动减少卧床012345678910基线第一周第二周第三周第四周鲑鱼降钙素200IU/天安慰剂(n=32男性+68绝经后女性)

鲑鱼降钙素200IU鼻喷剂在第1周时即迅速起效快速缓解新发椎体骨折患者的骨痛（卧位）LyritisGPetal.ActaOrthopScandSuppl.1997Oct;275:112-4VAS评分（卧位）*P<0.05**P<0.001***P<0.0001********01020304050基线第一周第二周第三周第四周需卧床的患者数（例）*P<0.0001****鲑鱼降钙素快速显著恢复患者活动能力(n=32男性+68绝经后女性)LyritisGPetal.ActaOrthopScandSuppl.1997Oct;275:112-4安慰剂鲑鱼降钙素200IU/天对骨质疏松症的作用骨密度（BMD）测定：是目前诊断骨质疏松、预测骨质疏松性骨折风险，监测自然病程及评估药物干预疗效的最佳定量指标。Who: 谁需要解决问题?Diagnosis诊断标准Multinational60岁以上人口数（亿）NIHConsensus.WHO建议标准：白人女性、BMD、DXA骨质疏松—静悄悄的流行病在有些组织上有阻断雌激素的作用椎骨骨折妇女中仅50%患者进行诊治NIH：钙是提高骨峰值和防治骨质疏松美国国家骨质疏松基金会(NOF)Alendronate北美绝经学会(NAMS)骨质疏松症是骨强度下降导致骨折危险性升高的一种骨骼疾病。骨质疏松性骨折

往往得不到正确的诊断和治疗（全球）5SD<BMD-1SD骨质疏松症是骨强度下降导致骨折危险性升高的一种骨骼疾病。至少一次新发椎体骨折百分比比较降钙素、雌激素、氟化物、类固醇、钙剂以及维生素D鲑鱼降钙素快速、显著降低止痛药用量扑热息痛用量（片）0123456基线第一周第二周第三周第四周*****P=0.0005n=40一周快速起效，减少止痛药物的用量安慰剂鲑鱼降钙素200IU/天LyritisGPetal.TheClinicalJournalofPain.1999;15:284-289.鲑鱼降钙素：快速缓解骨痛，改善生活质量快速缓解多种骨痛快速缓解骨质疏松性骨痛骨转换过快，骨吸收增加骨折、椎体变形快速改善患者生活质量快速缓解骨质疏松患者的疼痛：3天见效、1周明显改善患者早日恢复活动能力治疗1周，减少止痛药用量鲑鱼降钙素与骨质疏松

鲑鱼降钙素有效增加BMD有效改善骨质量 降钙素能预防脊椎骨折 可能预防非脊椎骨折 快速有效缓解骨痛总结：绝经后骨质疏松药物