脓毒性休克的抗感染策略

脓毒性休克的抗感染策略第一页，共二十七页，编辑于2023年，星期一脓毒性休克患者常采用经验性抗菌治疗，即在未确定病原体之前经验性选用抗菌药物进行治疗TextorisJ等对脓毒性休克的抗菌治疗进行综述，内容主要包括抗菌治疗的原则、起始治疗时间、药物的选择等TextorisJetal.EurJAnaesthesiol.2011;28:318–324第二页，共二十七页，编辑于2023年，星期一脓毒性休克的抗菌治疗策略经验性治疗脓毒性休克的药物选择第三页，共二十七页，编辑于2023年，星期一脓毒性休克的抗菌治疗流程123怀疑或确诊为脓毒性休克的患者，在经验性给药前应采集标本进行病原学检测脓毒性休克患者的抗菌治疗4迅速、广谱经验性治疗根据微生物培养结果及临床治疗反应调整起始治疗方案评估患者情况，停止抗菌治疗TextorisJetal.EurJAnaesthesiol.2011;28:318–324第四页，共二十七页，编辑于2023年，星期一脓毒性休克的病原学检测在开始经验性抗菌治疗前，应采集标本进行病原学检测血培养时至少采集两个不同部位的标本进行病原学检测：经皮采集的血标本及经静脉插管采集的血标本(除非静脉插管时间<3-5天)血培养结果阳性有助于确定导致感染的病原体其他部位的标本采集(尿液、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物及其他体液)应在抗菌治疗前尽快进行。除非患者情况不允许，如脑膜炎球菌败血症伴爆发性紫癜的患者尿液标本需检测嗜肺军团菌TextorisJetal.EurJAnaesthesiol.2011;28:318–324第五页，共二十七页，编辑于2023年，星期一脓毒性休克的抗菌治疗策略—降阶梯治疗起始经验性治疗12定向窄谱治疗根据细菌培养、药敏结果及临床治疗反应，及时换用有针对性的窄谱抗菌药物降阶梯治疗可降低抗菌药物的过量使用，减少耐药的发生根据微生物培养结果及临床治疗反应调整起始治疗方案迅速、广谱治疗，经验性治疗药物能广谱覆盖导致感染的致病菌，包括耐药菌重症感染患者，早期适当的经验性广谱治疗能降低患者治疗失败率，改善患者预后TextorisJetal.EurJAnaesthesiol.2011;28:318–324第六页，共二十七页，编辑于2023年，星期一脓毒性休克起始治疗时间1h6h24h伴血液动力学不稳定、脑膜刺激征、中性粒细胞减少或脾切除的疑似感染患者血流动力学稳定的重症感染患者，且不伴有脑膜刺激征、中性粒细胞减少或脾切除血流动力学稳定的非重症感染患者，且不伴有脑膜刺激征、中性粒细胞减少或脾切除脓毒性休克患者应在诊断后1h内给予经验性抗菌治疗TextorisJetal.EurJAnaesthesiol.2011;28:318–324诊断后1h内诊断后6-8h内诊断后24h内第七页，共二十七页，编辑于2023年，星期一病死率C.M.Luna,P.Aruj,etal.EurRespirJ2006;27:158-164.起始充分治疗n=24不适当治疗n=16治疗延误n=36不适当治疗＋治疗延误n=52延迟或不适当经验性治疗显著增加患者病死率1999年-2003年在6所阿根廷医院76例VAP患者中进行的一项前瞻性、观察性队列研究**#*P<0.01vs起始充分治疗#P<0.05vs起始充分治疗与起始不适当治疗和/或治疗延误相比，起始充分治疗的患者病死率显著下降第八页，共二十七页，编辑于2023年，星期一延迟治疗的时间越长，患者存活率越低研究显示，重症脓毒症及脓毒性休克患者在诊断后1h内给予抗菌治疗能提高患者存活率诊断后抗菌治疗时间每延迟1h，患者存活率平均下降7.6%；即每延迟10min，患者存活率下降1%TextorisJetal.EurJAnaesthesiol.2011;28:318–324第九页，共二十七页，编辑于2023年，星期一脓毒性休克的抗菌治疗策略经验性治疗脓毒性休克的药物选择第十页，共二十七页，编辑于2023年，星期一选择脓毒性休克经验性治疗药物的四大因素宿主特点药物PK/PD感染部位当地流行病学TextorisJetal.EurJAnaesthesiol.2011;28:318–324第十一页，共二十七页，编辑于2023年，星期一根据宿主特点选择经验性治疗药物近3个月内接受抗菌药物治疗当地多重耐药(MDR)致病菌检出率高免疫抑制健康护理相关性肺炎危险因素：2天≤入院时间<21天；入住护理之家或护理机构；在家行静脉注射或伤口护理；30天内接受透析治疗；家庭成员中有MDR致病菌感染患者NOYES对假单胞菌无抗菌活性的β-内酰胺类药物抗假单胞菌β-内酰胺类药物休克体征入住ICU时间<5天联用阿米卡星或环丙沙星(患者存在肾功能衰竭)联用庆大霉素或氟喹诺酮(患者存在肾功能衰竭)怀疑MRSA感染时，联用糖肽类或利奈唑胺(患者存在肾功能衰竭)≥5天+根据微生物学结果调整给药方案近3个月内接受抗菌药物治疗、入院时间>5天、患者免疫缺陷是MDR致病菌感染的风险因素TextorisJetal.EurJAnaesthesiol.2011;28:318–324第十二页，共二十七页，编辑于2023年，星期一呼吸道是ICU患者主要感染部位ICU感染患者呼吸道感染的比例高达63%百分比TextorisJetal.EurJAnaesthesiol.2011;28:318–324第十三页，共二十七页，编辑于2023年，星期一根据感染部位选择经验性治疗药物-1感染部位主要致病菌检出率(%)推荐药物尿路感染(重度急性肾盂肾炎)肠杆菌科细菌大肠埃希菌铜绿假单胞菌肠球菌属葡萄球菌属60-70408154头孢曲松或头孢他啶(如怀疑铜绿假单胞菌感染)±氨基糖苷类腹腔脓毒症G-菌大肠埃希菌铜绿假单胞菌G+菌肠球菌属厌氧菌拟杆菌属真菌6040303020302020厄他培南(如不存在铜绿假单胞菌感染风险)抗假单胞菌三/四代头孢菌素+甲硝唑亚胺培南或多利培南(高风险患者)±氟康唑±氨基糖苷类(如发生休克)TextorisJetal.EurJAnaesthesiol.2011;28:318–324第十四页，共二十七页，编辑于2023年，星期一根据感染部位选择经验性治疗药物-2感染部位主要致病菌检出率(%)推荐药物院内肺炎肠杆菌科细菌铜绿假单胞菌金黄色葡萄球菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌30-4017-307-153-54-6抗假单胞菌β-内酰胺类±氨基糖苷类±糖肽类或利奈唑胺(怀疑MRSA感染)肺炎(不伴MDR致病菌感染风险)金黄色葡萄球菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌其他G-菌厌氧菌45920204无抗假单胞菌活性的三代头孢±大环内酯类TextorisJetal.EurJAnaesthesiol.2011;28:318–324第十五页，共二十七页，编辑于2023年，星期一根据感染部位选择经验性治疗药物-3感染部位主要致病菌检出率(%)推荐药物皮肤感染链球菌属葡萄球菌属厌氧菌G-菌40303010-20β-内酰胺类+β-内酰胺酶抑制剂哌拉西林/他唑巴坦二代头孢菌素(如头孢西丁)碳青霉烯导管相关性血流感染葡萄球菌属肠杆菌科细菌铜绿假单胞菌503010-15糖肽类或利奈唑胺+抗假单胞菌β-内酰胺类院内脑膜炎G-菌不动杆菌属葡萄球菌属链球菌属脑膜炎奈瑟菌603020101美罗培南+糖肽类或利奈唑胺TextorisJetal.EurJAnaesthesiol.2011;28:318–324第十六页，共二十七页，编辑于2023年，星期一根据当地流行病学选择经验性治疗药物了解当地流行病学数据，有助于临床医生处方适当的经验性治疗药物局部地区的耐药监测有助于临床医生鉴别患者是否存在MDR致病菌感染且随着局部地区病原学的改变，耐药监测有助于指导临床指南的修订TextorisJetal.EurJAnaesthesiol.2011;28:318–324第十七页，共二十七页，编辑于2023年，星期一多因素影响抗菌药物在脓毒性休克患者体内的PK/PD脓毒性休克大量液体输注体重明显改变白蛋白下降水肿低血细胞容积分布容积药物清除半衰期药物清除率毛细血管渗透性增加患者因素药物PK/PD改变TextorisJetal.EurJAnaesthesiol.2011;28:318–324第十八页，共二十七页，编辑于2023年，星期一根据药物PK/PD选择经验性治疗药物药物推荐给药方案氨基糖苷类氨基糖苷类是一类浓度依赖性抗菌药物，氨基糖苷类在脓毒症患者体内的分布容积增加，峰值血药浓度下降。但是，由于患者肾脏清除率下降可能增加肾毒性的发生。因此，对于脓毒症患者，建议一天一次给药，给药时间不超过3天β-内酰胺类为获得最佳杀菌效应，对于脓毒症患者，要求T>MIC时间达100%。可通过连续输注延长T>MIC时间氟喹诺酮类为获得最佳杀菌效应，对于脓毒症患者，要求获得较高的AUC/MIC值(>125或>250，取决于所选择的抗菌药物)。可通过增加给药剂量获得更高的AUC/MIC值万古霉素可连续输注，当患者存在肾功能损害时，应调整给药剂量此外，对于重症感染患者，还需要考虑药物在组织中所能达到的药物浓度TextorisJetal.EurJAnaesthesiol.2011;28:318–324第十九页，共二十七页，编辑于2023年，星期一亚胺培南在重症脓毒症患者体内具有较好的

药代动力学特点对20例重症脓毒症患者的药代动力学评估药代参数亚胺培南(1g给药30min)美罗培南(1g给药30min)P值Cmax(mg/L)90.1±50.946.6±14.6P<0.01AUC(mg·h/L)216.5±86.399.5±23.9P<0.01Cmax:最大血药浓度；AUC:时间-浓度曲线下面积研究显示，亚胺培南在重症脓毒症患者体内具有更好的药代动力学特点；这种差异与亚胺培南在此类患者体内获得更长的T>MIC时间密切相关研究者认为，虽然部分研究显示，美罗培南对G-菌的体外抗菌活性更强，但亚胺培南更好的药代动力学特点使两者的优势达到平衡RodloffACetal.JournalofAntimicrobialChemotherapy.2006;58:916–929第二十页，共二十七页，编辑于2023年，星期一T>MIC时间是评估亚胺培南PK/PD的重要参数杀菌作用特性PK/PD参数抗菌药物浓度依赖性药物AUC24/MICCmax/MIC氨基糖苷类、氟喹诺酮类、甲硝唑及两性霉素B时间依赖性药物T>MICβ-内酰胺类、克林霉素、利奈唑胺及大环内酯类的大部分品种时间依赖性且

具有明显的抗生素后效应(PAE)AUC24/MIC阿齐霉素、四环素类、万古霉素等糖肽类、链阳性菌素、酮类酯类及氟康唑汪复等.实用抗感染治疗学.人民卫生出版社.2005年版:73-75第二十一页，共二十七页，编辑于2023年，星期一治疗细菌感染时，除根据患者感染部位、感染严重程度和病原菌选用抗菌药物外，应参考药物重要的PK/PD参数制定给药方案1.汪复等.实用抗感染治疗学.人民卫生出版社.2005年第一版：73-752.LamothFetal.ANTIMICROBIALAGENTSANDCHEMOTHERAPY.2009;53(2):785–787专家认为β内酰胺类药物治疗粒缺伴发热时，应维持T>MIC时间达66%-100%部分研究显示，对于耐药菌感染，当β内酰胺类药物T>MIC时间达90%-100%时可获得杀菌效应延长T>MIC时间可获得更好的疗效延长亚胺培南T>MIC时间可获得更好的疗效第二十二页，共二十七页，编辑于2023年，星期一延长亚胺培南给药时间可增加T>MIC时间当MIC=1mg/L时，亚胺培南1g2h输注T>4ⅹMIC的时间达给药间期93%以上%T>4ⅹMIC亚胺培南P<0.05P<0.05P<0.05JaruraTanasirikulSeTal.JournalofAnTimicrobialChemoTherapy2009;63:560–563.对比亚胺培南2h或0.5h输注VAP患者体内血药浓度>MIC的时间第二十三页，共二十七页，编辑于2023年，星期一延长亚胺培南给药时间，可增加获得

%100T>MIC的患者百分比患者百分比(%)GFR(mL/min)120min60min30min对连续入选的57例采用亚胺培南治疗的粒缺伴发热血液恶性肿瘤患者的回顾性分析，图中数据为亚胺培南750mgq6h不同给药时间在粒缺伴发热血液恶性肿瘤患者体内获得%100T>MIC(MIC=1mg/L)的患者百分比当GFR=100mL/min时，延长亚胺培南给药时间(750mgq6h给药120min)获得100%T>MIC的患者达90%LamothFetal.ANTIMICROBIALAGENTSANDCHEMOTHERAPY.2009;53(2):785–787第二十四页，共二十七页，编辑于2023年，星期一经验性联合治疗联合治疗可增加抗菌药物的抗菌谱，增加药物抗菌活性，减少细菌耐药的发生对于铜绿假单胞菌感染，指南推荐联合治疗对怀疑MDR致病菌感染的脓毒性休克患者，建议联合治疗，以增加经验性治疗药物的抗菌谱研究显示，联合治疗可降低脓毒性休克患者的28天病死率Tex