胸部恶性病变的淋巴结累及方式

胸部恶性病变的淋巴结累及方式第一页，共五十四页，编辑于2023年，星期二内容不同的恶性肿瘤（肺癌、乳腺癌、淋巴瘤、食道癌、恶性胸膜间皮瘤），胸部淋巴引流的方式不同CT：评价胸部各种恶性肿瘤淋巴系统累及的主要方法：扫描的方法＋观察重点不同部位、不同病变淋巴结累及的评价标准不同淋巴结的累及、分期影响治疗第二页，共五十四页，编辑于2023年，星期二一.正常纵隔淋巴结主要分布：气管远端＋隆突下＋主支气管周围正常大小：CT的径线测量：最大短轴径气管远端周围＋隆突下≦11mm气管近段＋上纵隔≦7mm右侧肺门＋食道周围≦10mm左侧肺门＋食道周围≦7mm一般，>10mm，淋巴结肿大第三页，共五十四页，编辑于2023年，星期二正常胸部其它淋巴结文献很少横膈旁<5mm内乳、膈脚后、胸膜外CT不能显示正常的形态：长圆形，肾形，淋巴门明显低密度第四页，共五十四页，编辑于2023年，星期二淋巴结转移的判断>大于正常径线：敏感性＋特异性不高正常大小淋巴结可以有转移肿大淋巴结，炎性反应性＋肉芽肿形态：有帮助圆形多个呈串圆形＋中心坏死，周边强化PET：F18－FDG，可提高判断准确性第五页，共五十四页，编辑于2023年，星期二二.肺癌正常肺淋巴引流肺实质：小叶内→小叶间→段、叶间和支气管血管束→肺门→纵隔胸膜：壁层＋脏层→外侧→肺门旁→纵隔两者间广泛吻合＋交通功能：清除间质液体＋异物＋抗原等肺癌的淋巴转移途径＝肺实质淋巴引流途径第六页，共五十四页，编辑于2023年，星期二肺癌的淋巴引流不同部位的肺癌淋巴引流途径不同一般：肺门→纵隔右上叶：右侧气管旁＋前纵隔右中、下叶：隆突下＋右侧气管旁＋前纵隔左上叶：主动脉弓下及弓旁左下叶：隆突下＋主动脉弓下吻合＋交通的广泛存在：上叶的肺癌→纵隔（无肺门累及）肺段间与胸导管交通：纵隔内无淋巴累及，但体循环累及第七页，共五十四页，编辑于2023年，星期二淋巴结station（区）1～9：纵隔淋巴结，以胸膜反折为界10～14：非纵隔淋巴结第八页，共五十四页，编辑于2023年，星期二第九页，共五十四页，编辑于2023年，星期二右上右中右下左上左下2R和2L4R、4L和5HN＝10，ILN＝11，LN＝12，SCN＝7LIPLN＝9，RIPLN＝9第十页，共五十四页，编辑于2023年，星期二AJCC的TNM分期中的淋巴结分期淋巴结状况定义N0没有局部淋巴结转移N1同侧支气管、肺门、肺内淋巴结转移N2纵隔和/或隆突下淋巴结转移N3对侧纵隔或肺门、同侧或对侧锁骨上淋巴结转移第十一页，共五十四页，编辑于2023年，星期二N1，station10第十二页，共五十四页，编辑于2023年，星期二N2,station5第十三页，共五十四页，编辑于2023年，星期二右中上肺癌，N3,4R,4L和5第十四页，共五十四页，编辑于2023年，星期二淋巴结分期与治疗的关系N1期（美国胸部协会，ATS的10－14站淋巴结）：在没有纵隔侵及、恶性胸腔积液、卫星灶、及其它转移→手术切除N2期（ATS的1－9站淋巴结）：可考虑手术，但应结合放疗＋化疗N3期：非手术适应症

CT的作用：识别淋巴结肿大→提示转移，淋巴结肿大的部位：一定要明确第十五页，共五十四页，编辑于2023年，星期二CT判断淋巴结转移的可信度

meta-分析（20个研究）敏感性：0.57（95％CI：0.49-0.66）特异性：0.82（95％CI：0.77-0.86）阳性预测值：0.56（范围：0.26-0.84）阴性预测值：0.83（范围：0.63-0.93）（13％小于1cm淋巴结有肺癌转移，2～4cm的淋巴结可为炎性淋巴结）由于胸膜反折在CT上不能识别，识别右侧气管支气管角周围的淋巴结为肺内或纵隔内有困难第十六页，共五十四页，编辑于2023年，星期二Meta分析敏感性：0.84（95％CI：0.78-0.89）特异性：0.89（95％CI：0.83-0.93）阳性预测值：0.79（95％CI：0.40-1.00）阴性预测值：0.93（95％CI：0.75-1.00）

PET的空间分辨率约4mm，炎性以及肉芽肿性淋巴结肿大可出现假阳性FDGPET的作用第十七页，共五十四页，编辑于2023年，星期二三.乳腺癌乳腺及周围皮肤：外胚层来源淋巴引流三个途径：腋窝经胸内乳淋巴皮肤、乳头、乳腺导管及其周围实质引流到乳晕下淋巴丛→内侧、外侧淋巴干内侧干：下半乳房→下腋窝淋巴结外侧干：上半乳房→下腋窝淋巴结第十八页，共五十四页，编辑于2023年，星期二PN：胸肌淋巴结；AN：腋窝淋巴结；ASSCN：前斜角肌/锁骨上淋巴结；IMRMN：内乳和胸骨后淋巴结第十九页，共五十四页，编辑于2023年，星期二PN：胸肌淋巴结；AN：腋窝淋巴结；SCCN：锁骨下淋巴结链；第二十页，共五十四页，编辑于2023年，星期二腋窝淋巴结的三个水平

（分期时，内乳和乳腺内的淋巴结按腋窝淋巴结计算）第二十一页，共五十四页，编辑于2023年，星期二腋窝淋巴结→锁骨下淋巴结→颈静脉锁骨下汇合处或者→经过颈部＋气管纵隔淋巴系统内侧乳腺淋巴系统→穿胸壁及肋间肌→内乳淋巴结（锁骨至第五肋间隙）乳腺淋巴→锁骨上淋巴结（少见）淋巴引流受阻时，对侧内乳淋巴结/纵隔淋巴结/经腹直肌鞘→膈下＋腹膜后＋肝脏等（少见）第二十二页，共五十四页，编辑于2023年，星期二乳腺癌的淋巴结分期

（AJCC的TNM分期）淋巴结情况定义N0无淋巴结转移N1同侧腋窝无粘连的淋巴结转移N2a同侧腋窝固定的淋巴结转移N2b一个内乳淋巴结转移，无腋窝淋巴结转移N3a转移到同侧锁骨下及腋窝N3b转移到同侧内乳和腋窝N3c一个锁骨上淋巴结转移第二十三页，共五十四页，编辑于2023年，星期二淋巴结转移与预后手术的关系术前未发现淋巴结肿大，手术＋哨兵淋巴结（第一站淋巴结）切除N1：手术＋化疗＋激素或激素治疗N2：手术＋化疗＋放疗N3：术前化疗＋手术＋放化疗第二十四页，共五十四页，编辑于2023年，星期二CT的作用目前并不常规用于每个病人的术前分期敏感性：50-60％乳腺肿块大，腋窝有固定的肿大淋巴结时薄层有报道腑卧检查更易发现第二十五页，共五十四页，编辑于2023年，星期二68/女，I级和II级淋巴结转移；N172/女，I～III级淋巴结转移，气管旁淋巴结＋胸水＋肺转移；4期第二十六页，共五十四页，编辑于2023年，星期二F/64,左乳癌术后复发第二十七页，共五十四页，编辑于2023年，星期二四.淋巴瘤

霍奇金氏淋巴瘤和非霍奇金氏淋巴瘤目前的分类方法：欧美联合淋巴肿瘤分类/WHO淋巴肿瘤分类霍奇金氏淋巴瘤首次发病80％的累及胸部，按发生的频率前纵隔、气管旁淋巴结及其相邻的淋巴结隆突下膈旁食道周围淋巴结内乳淋巴结发病时，常常有两组或两组以上淋巴结累及，仅累及肺门少见，应考虑其它病变第二十八页，共五十四页，编辑于2023年，星期二非霍奇金氏淋巴瘤首次发病45％的累及胸部，按发生的频率前纵隔、气管旁淋巴结及其相邻的淋巴结隆突下肺门后纵隔（主动脉旁、椎旁及膈脚后）心包旁淋巴结霍和非霍的预后：组织学分类肿瘤的大小第二十九页，共五十四页，编辑于2023年，星期二IMRMN：内乳及胸骨后淋巴结LBMTN：左气管纵隔干淋巴结LPTN：左气管旁；RPTN：右气管旁PCNA：主动脉颈动脉前淋巴结PEPMN：食管旁后纵隔淋巴结RBCAN：右头臂角淋巴结RPN：右隔膜淋巴结第三十页，共五十四页，编辑于2023年，星期二IMRMN：内乳及胸骨后淋巴结LBMTN：左气管纵隔干淋巴结LPTN：左气管旁；RPTN：右气管旁PCNA：主动脉颈动脉前淋巴结PEPMN：食管旁后纵隔淋巴结RBCAN：右头臂角淋巴结RPN：右隔膜淋巴结EPN：胸膜外淋巴结LN：叶淋巴结SCN：隆突下淋巴结SN：段淋巴结PCFN：心包脂肪淋巴结第三十一页，共五十四页，编辑于2023年，星期二APDN：前膈周淋巴结；GHLCN：肝胃韧带/腹腔淋巴结；EPN：胸膜外淋巴结第三十二页，共五十四页，编辑于2023年，星期二淋巴瘤的分期分期定义I期单一淋巴结区域（station）II期多个淋巴结累及，但局限与一个部位。如：胸部III期膈肌两侧的淋巴结受累IV期实质脏器受累及（结外累及）第三十三页，共五十四页，编辑于2023年，星期二淋巴结的细胞学分级＋巨大淋巴结的大小决定治疗方式：化疗或放疗或放疗＋化疗巨大淋巴结的定义：横径≧10cm膈面水平≧1/3胸部横径巨大淋巴结的复发的几率高，不论细胞学的分级，放疗＋化疗第三十四页，共五十四页，编辑于2023年，星期二66/男，非霍奇金淋巴瘤第三十五页，共五十四页，编辑于2023年，星期二66/男，非霍奇金淋巴瘤第三十六页，共五十四页，编辑于2023年，星期二复发部位：心包周围淋巴结内乳淋巴结原因：放疗的照射野外后纵隔病变，易累及胸膜、膈脚后、后腹膜非霍奇金，可有胸膜外淋巴结累及可有恶性胸水、胸腔淋巴液淋巴结钙化：少见，0.84％。淋巴瘤出现时，多为侵袭性；治疗后，不规则或旦壳样钙化第三十七页，共五十四页，编辑于2023年，星期二恶性淋巴瘤治疗后复查第三十八页，共五十四页，编辑于2023年，星期二五.食道癌食道：颈段：环状软骨－－胸入口胸段：胸入口－－食道胃结合部胸段：三部分上段：胸入口－－隆突下中段：隆突下－－食道胃结合部上方下段：进入腹部的食道＋食道胃结合部第三十九页，共五十四页，编辑于2023年，星期二食道的淋巴系统粘膜下广泛、密集、无中断的淋巴网上2/3食道，淋巴引流向上下1/3食道，淋巴引流向下与胸导管广泛交通，因此，常见跳跃性的转移食道癌转移中上段：气管旁淋巴结易累及下段：胃小弯＋肝胃韧带淋巴结第四十页，共五十四页，编辑于2023年，星期二ASSCN：斜角肌前/锁骨上淋巴结PEPMN：食道周围后纵隔淋巴结ASM：前斜角肌RPTN：右侧气管周围淋巴结PEPMN：食道周围后纵隔淋巴结第四十一页，共五十四页，编辑于2023年，星期二SCN：隆突下淋巴结PEPMN：食道周围后纵隔淋巴结GHLCN：肝胃韧带/腹腔淋巴结PEPMN：食道周围后纵隔淋巴结第四十二页，共五十四页，编辑于2023年，星期二食道癌的淋巴结分期

（AJCCTNM分期）淋巴结状态定义No无淋巴结转移N1局部淋巴结转移M1a*转移到颈部淋巴结M1a^转移到腹部淋巴结*上食道癌^下食道癌第四十三页，共五十四页，编辑于2023年，星期二食道癌的CT扫描范围颈段食道：颅低→胸骨柄：锁骨上、颈静脉旁、食管周围、上下颈部淋巴结上胸段食道：胸入口→膈面：气管周围、食管周围、隆突下淋巴结下胸段食道：胸部→腹腔动脉干下方：膈旁、心包旁、肝胃韧带、腹腔干周围淋巴结腹腔干周围淋巴结或锁骨上淋巴结转移定义为远处转移（M）第四十四页，共五十四页，编辑于2023年，星期二第四十五页，共五十四页，编辑于2023年，星期二食管旁淋巴结增大的判断：>1cm病理上食道癌转移性食道旁淋巴结：6.7mm（mean）正常淋巴结平均大小：5mm转移的淋巴结中：12％>1cm但是，小的转移性淋巴结的预后>>>大的转移性淋巴结的预后第四十六页，共五十四页，编辑于2023年，星期二六.恶性胸膜间皮瘤直接扩散途径：脏层胸膜→肺局部侵袭→胸壁＋膈淋巴引流：胸膜和胸广泛淋巴交通前胸膜淋巴系统→内乳淋巴结＋膈旁淋巴结后胸膜淋巴系统→胸膜外淋巴结前膈淋巴系统→内乳淋巴结＋前膈旁淋巴结后膈淋巴系统→主动脉旁淋巴结＋后纵隔淋巴结后纵隔淋巴结→中纵隔向下→肝胃韧带、腹腔干淋巴结第四十七页，共五十四页，编辑于2023年，星期二ASSCN：斜角肌前/锁骨上淋巴结EPN：胸膜外淋巴结SCN：隆突下淋巴结IMN：内乳淋巴结LN：叶淋巴结SN：段淋巴结第四十八页，共五十四页，编辑于2023年，星期二PCFN：心包旁淋巴结APDN：前膈旁淋巴结EPN：胸膜外淋巴结第四十九页，共五十四页，编辑于2023年，星期二恶性间皮瘤的分期

（国际间皮瘤兴趣组）淋巴结情况定