危重病的液体复苏策略

危重病的液体复苏策略血容量丢失的原因

※手术，外伤，失血，胃肠引流，瘘，脓毒症，正压通气，麻醉，高热，呕吐，腹泻等造成相对或绝对容量不足。

※无明显液体丢失或已经存在水肿照样也存在容量不足。液体复苏目的补充血容量，保障循环容量和组织灌注减少异体输血，避免溶血性疾病降低凝血功能，防止血栓形成提高胶体渗透压，保障组织氧合，维持主要脏器功能高渗氯化钠（7.5%盐水）提高血清渗透压，将组织间隙液吸入血管床可降低脑损伤颅内压激活蛋白络氨酸酶活性，使蛋白和细胞增殖减少免疫活性物质释放对组织损伤减少运输负担，用量4ml/kg缺点：

易引起高氯性酸中毒和低钾血症6％高渗盐右旋糖酐液（HSD）

提高渗透压，扩容，扩张微循环降低血液粘度，减轻内皮细胞水肿，改善肺肾微循环缺点：容易导致出血，高钠高氯，pH值下降血浆制品扩容——不是最佳选择扩容效果不佳使血浆粘滞性增加不利于改善微循环传染疾病HBVHIV免疫抑制作用

输血指征Hb>10g/dL,无需输血Hb7－10g/dL根据情况决定Hb<7g/dL输入PRBC（浓缩红细胞）急性大出血，出血量>30％，可以输入全血

﹡健康人可以耐受Hb＜5g/dL，血容量正常的急性贫血﹡外科手术者Hb＜6g/dL则死亡危险性增加﹡心血管病患者Hb8-9g/dL未降低并发症和死亡率

ActaAnaesthesiolScand2006；50：920.储存血问题储存血有如下问题：红细胞膜受损，RBC减少30％2，3－DPG下降，氧输送释放不利溶血：胆红素，LDH,铁，钾升高大量输血导致ARDS,MODS非溶血性发热反应：发热，低血压，潮红，中性粒细胞增多白细胞引起的免疫反应★溶血性发热性输血反应

输入血液中的白细胞可以抑制受血者免疫功能，增加医院感染并导致脏器功能衰竭

因此应输去白细胞库储血！！！

危重病人伴贫血，输血应持慎重态度

限制性输血比开放性输血好：

①防止传染病

②减少输血反应

③降低免疫功能受损

Hebert838例限制性输血(Hb＜70g/L)，开放性输血（Hb＜100g/L）死亡率8.7％VS16.1％，P=0.03输红细胞比输全血好贫血病人在补足血容量时输用红细胞悬液：

★提高携氧能力

★少增加循环负荷

★不良反应少

★术后感染少新鲜冰冻血浆（FFP）

输入指征：严重消耗性凝血障碍，急性出血（凝血因子全面缺乏）稀有而复杂凝血因子缺乏（X因子）先天性血小板紫癜（溶血性尿毒症综合征）不能用FFP做扩容治疗浓缩血小板（PC）

输入指征：

手术患者合并血液病，体温过低，贫血，脾大，全身感染及脓毒性休克，PLT<5万/μL。

※3.5－5g%，总量350克，60％血管外（肝脏、肌肉等），40％血管内维持血浆胶体渗透压（25mmHg）※1g白蛋白维系18ml水，半衰期15－20天，肝脏产生9－12g/天，胰岛素与皮质激素可以促进蛋白合成白蛋白§医用白蛋白来源于血浆加稳定剂，5％和20％浓度在循环中半衰期3－4小时§过敏反应主要是稳定剂多肽或受体内高浓度IgA抗体或Ⅻ因子碎片激活激肽系统适应症*纠正低白蛋白血症

提供营养代价太高，不如氨基酸；扩容不及贺斯，贺斯扩容持续时间长，100％扩容效力4－8小时，血管腔内容量效力72％，价格便宜仅仅白蛋白的20％，无传播疾病风险。706代血浆6%706（20/0.91）分子量2万，扩容效力<60%，时间<2h易经肾脏排除，取代级高（0.91），半衰期>20天缺点：部分存留血管外颗粒，蓄积时间长，过敏率高，对血管渗漏无作用。6%HES200/0.5贺斯1982年分子量20万，扩容效力100%，时间4—8h，取代级（0.5），半衰期3—4h过敏率低，防止血管渗漏作用减少血管活性物质释放，降低血粘度，改善微循环，提高CI，DO2/VO2复苏策略的评价

改变经典复苏策略只限于出血未有效控制的失血性休克者。其它低血容量休克如软组织损伤，大面积烧伤不在此范围内。低压复苏对合并闭合颅脑损伤休克者禁忌，此类患者应维持高血压和脑灌注压。长时间低灌注，益处可能会被后期较高的脓毒症MODS发生率抵消。救治休克首要目标是挽救生命

无论采用什么液体复苏策略首先要排除即刻对生命的威胁。在此基础上再谈方法学的优化问题。因此液体复苏要因人、因地具体情况具体分析，灵活的策略。

2003年美国和加拿大创伤协会联合召开制订复苏策略会议：55%仍主张使用胶体；2/3主张联合使用晶体胶体复苏。胶体在理论上的优势：用量少，组织水肿轻，扩容