医学专题-急危重症患者的血流动力学监测

急危重症患者(huànzhě)的

血流动力学监测北京协和医院重症医学科陈秀凯第一页，共四十五页。编辑ppt

NiCOCCOLiDCOPiCCOMonitorPAC第二页，共四十五页。编辑ppt血流动力学理念(lǐniàn)分析作用力、流量、容积三方面因素分析循环系统中血液运动的规律性定量、动态、连续的测量和分析反馈性用于对病情发展的了解和临床治疗(zhìliáo)的指导血流动力学理论的理解是基础第三页，共四十五页。编辑pptSTARLING定律(dìnglǜ)与ABC理论PAWPCIABCD第四页，共四十五页。编辑ppt血流动力学监测(jiāncè)的常用手段神志精神状态心率(xīnlǜ)血压尿量CVPScVO2ORSVO2PAWPCOGEDISVRIEVLWI第五页，共四十五页。编辑ppt血流动力学监测(jiāncè)的目标最终目标：维持满意的CO血流动力学监测的直接目的调整循环中的3个主要因素前负荷——需不需输液输多少液能不能输液后负荷——血管活性药心肌收缩力——正性肌力(jīlì)药的使用第六页，共四十五页。编辑ppt病例(bìnglì)女,28岁,“腹痛、发热3天→诊所静脉输入诺氟沙星→腹痛、皮疹3天”急诊尿常规提示尿路感染→停用原药，改为西力欣→病情迅速恶化→MODSMAP40mmHgHR＞130bpm,频发室早呼吸(hūxī)(SpO2＜90%;窒息)恶心呕吐昏迷(GCS评分5分）拟诊：

过敏性休克肾上腺素泵入、地塞米松静脉注射PUMCH_ICU第七页，共四十五页。编辑ppt早期目标(mùbiāo)指导治疗BP100/70mmHg(E1.1ug/kg/minNE0.5ug/kg/min)收入(shōurù)ICURiversE,NguyenB,HavstadS,etal.Earlygoal-directedtherapyinthetreatmentofseveresepsisandsepticshock.NEnglJMed2001,345:1368-1377第八页，共四十五页。编辑ppt入室(rùshì)

入ICU时情况(qíngkuàng)BP100/70mmHg(E1.1ug/kg.minNE0.5ug/kg.min)CVP14mmHgVT400ml;f16bpmPEEP8cmH2OFiO2100%SpO295%心肌(xīnjī)酶CK384U/LCKMB25.7ug/LcTnI21.24ug/LPH7.18;PCO229.8mmHgPO2104mmHg;cLac18mmol/L;BE-13.7mmol/L;ScVO261%第九页，共四十五页。编辑ppt入室(rùshì)急诊(jízhěn)CVP14mmHg低血容量(róngliàng)性休克或容量(róngliàng)不足？——还需继续补液吗？PEEP8cmH2OFiO2100%SpO295%

——还能继续补液吗？心肌酶CK384U/LCKMB25.7ug/LcTnI21.24ug/L心源性休克？——肾上腺素加量？——加多巴酚丁胺？感染性休克？——有证据吗——去甲肾上腺素加量？过敏性休克？——肾上腺素加量？进一步的监测？怎么监测？第十页，共四十五页。编辑ppt本病例监测的主要(zhǔyào)要求了解前负荷状态心功能或心肌收缩力外周血管的阻力(zǔlì)血管外肺水第十一页，共四十五页。编辑pptPiCCO的技术(jìshù)原理PiCCO技术(jìshù)由下列两种技术(jìshù)组成,用于更有效地进行血流动力和容量治疗,使大多数病人不必使用肺动脉导管:a.经肺热稀释技术b.动脉脉搏轮廓分析技术第十二页，共四十五页。编辑ppt弹丸(dànwán)注射肺PiCCO导管(dǎoguǎn)

如：股动脉

经肺热稀释技术需要在中心静脉注射(jìnɡmàizhùshè)冷盐水(<8°C)或室温盐水(<24°C)A.热稀释参数PCCO动脉热稀释测量位置静脉注射RAEDVPBVEVLWLAEDVLVEDVEVLWRVEDV常规热稀释测量位置第十三页，共四十五页。编辑ppt血管(xuèguǎn)外肺水的测定当EVLW增加>100%时,胸片才会发生改变BongardFS,Surgery1984胸片对EVLW的改变并不敏感HelperinBD,Chest1984确定患者是否符合ARDS影像学表现时,医生之间存在(cúnzài)非常明显的差异Rubenfeldetal,Chest1999第十四页，共四十五页。编辑ppt血流动力(dònglì)／容量管理决策树CI(l/min/m2)GEDI(ml/m2)orITBI(ml/m2)

ELWI*(ml/kg)(slowlyresponding)>3.0<3.0>700>850<700<850>700>850<700<850ELWI(ml/kg)GEDI(ml/m2)orITBI(ml/m2)CFI(1/min)orGEF(%)<10>10<10<10<10>10>10>10V+V+!V+!V+CatCatOK!V->700>850700-800850-1000>4.5>25>5.5>30>4.5>25700-800

850-1000Cat>5.5>30>700>850700-800

850-1000700-800850-100010101010V-V+=增加容量(róngliàng)

(!=慎重)V-=减少(jiǎnshǎo)容量Cat=儿茶酚胺／心血管药物**SVV只能用于没有心律失常的完全机械通气病人>700>850<10Optimiseto

SVV**(%)<10<10<10测量结果目标治疗1.2.不承诺完全合乎您的临床实践<10<10<10<10第十五页，共四十五页。编辑pptPiCCO参数(cānshù)分类容量/前负荷参数：胸腔内血容积ITBV全新舒张末期容积GEDV每搏量变异SVV脉压(màiyā)变异PVV流量/后负荷参数：心输出量CO每搏量SV系统血管阻力SVR心率HR动脉压AP心肌收缩力参数：全心射血分数GEF心功能指数CFI左心室收缩力指数dPmx肺相关参数：血管外肺水EVLW肺血管通透性指数PVPI第十六页，共四十五页。编辑pptPiCCO简单(jiǎndān)的建立方法原上腔静脉连接注射液温度探头容纳管（T型管）和注射液温度电缆

穿刺(chuāncì)股动脉连接PiCCO机器或插件第十七页，共四十五页。编辑pptPiCCO

plus

连接(liánjiē)示意图中心(zhōngxīn)静脉导管注射液温度探头(tàntóu)容纳管（T型管）动脉热稀释导管注射液温度电缆

PULSION一次性压力传感器

PCCIAP13.0316.28

TB37.0AP14011792(CVP)5SVRI2762PCCI3.24HR78SVI42SVV5%dPmx1140(GEDI)625

温度测量电缆

压力电缆第十八页，共四十五页。编辑ppt血流动力学HRBPCIEVLWICVPGEDVISVRI组织代谢LacBEScvO2U(ml/h)血管活性药物NEEDOBU6/5/2023治疗(zhìliáo)：4.准备(zhǔnbèi)行CVVH1.尝试扩容(kuòrónɡ)-胶体约200ml2.调整血管活性药1h148123/802.321617650300017-13.763%00.51.10PUMCH_ICU3.给予激素-氢化可的松100mg第十九页，共四十五页。编辑ppt1h血流动力学HR148BP123/80CI2.32EVLWI16CVP17GEDVI650SVRI3000组织代谢Lac17BE-13.7ScvO263%U(ml/h)0血管活性药物NE0.5E1.1DOBU06/5/2023利尿(lìniào)强心3h14098/562.382021830180018-1865%001.03PUMCH_ICU第二十页，共四十五页。编辑ppt1h3h血流动力学HR148140BP123/8098/56CI2.322.38EVLWI1620CVP1721GEDVI650830SVRI30001800组织代谢Lac1718BE-13.7-18ScvO263%65%U(ml/h)00血管活性药物NE0.50E1.11.0DOBU036/5/20235h148117/712.711313620220015-271%4000.88PUMCH_ICU第二十一页，共四十五页。编辑ppt41岁，男性栓下肢间隙(jiànxì)综合征T39℃HR102/min;BP65/50mmHg入院第一天15L液体复苏Saugeletal.ScandinavianJournalofTrauma,ResuscitationandEmergencyMedicine2010,18:38第二十二页，共四十五页。编辑ppt第二十三页，共四十五页。编辑ppt血流动力学不等于(děngyú)各种导管与设备血流动力学无处不在血流动力学监测是连续的过程监测的方法不等于血流动力学没有导管的监测需要(xūyào)对有导管监测的理解第二十四页，共四十五页。编辑ppt入ICU前男，56岁，2010-4-8以急性白血病入院4-12日开始化疗4-13至19WBC2.04-0.19X109/LNEUT0.77-0.00109/LPLT3-25X109/L4-20日4：20寒战，T39℃BP60/30mmHg10：51寒战、发热、一过性意识丧失头颅CT未见颅内出血病灶留置(liúzhì)右股静脉导管快速补液扩容DOPA、NE泵入美罗培南+万古霉素第二十五页，共四十五页。编辑ppt入室(rùshì)情况4-2019：00呼吸困难,气管插管，转入(zhuǎnrù)ICU全身广泛皮疹及出血点，口鼻及股静脉穿刺点渗血血压103/60mmHg(Dopa16NE1.6ug/kg.m)WBC0.37X109/L，中性比为0，Hgb:4.5g/L,PLT8X109/L血气PH7.34PCO223mmHg,PO2106mmHg,Lac7.6mmol/L感染性休克合并低血容量性休克第二十六页，共四十五页。编辑ppt两种休克(xiūkè)的复苏

无有创的血流动力学监测PLT8X109/L，APTT延长3倍左右，补充PLT和血浆效果欠佳锁骨下、颈静脉穿刺风险大放置PiCCO导管(dǎoguǎn)风险大血压、心率、尿量、乳酸、心肌酶第二十七页，共四十五页。编辑ppt血流动力学改善(gǎishàn)

至4月22日6:00RBC12U,血浆(xuèjiāng)1200ml,血小板2U凝血酶原复合物1200U纤维蛋白原3000mg白蛋白30g停用NE及DOPA,BP110/65mmHgLac2.0mmol/L第二十八页，共四十五页。编辑ppt新近(xīnjìn)的研究CFI等参数临床意义的验证被动抬腿试验等判断容量状态和容量反应性的方法的监测(jiāncè)监测大循环与微循环的关系AKI、ARDS等脏器功能不全的防治中血流动力学的监测与调整PiCCO与PAC及新研发的无创监测手段的对比第二十九页，共四十五页。编辑pptCFI的临床意义第三十页，共四十五页。编辑pptJabot,J.et.al.CritCareMed2009;37:2913–2918第三十一页，共四十五页。编辑pptJabot,J.et.al.CritCareMed2009;37:2913–2918第三十二页，共四十五页。编辑pptCFI的临床意义第三十三页，共四十五页。编辑pptpassivelegraising(PLR)andvolumeexpansionTofindtherelationshipbetweenmacrocirculationandmicrocirculationPatientsseveresepsisorsepticshock25mechanicallyventilatedeligibleforVEinthefirst24hoftheiradmissionPottecher.J,Deruddre.S，TeboulJean-Louis.Bothpassivelegraisingandintravascularvolumeexpansionimprovesublingualmicrocirculatoryperfusioninseveresepsisandsepticshockpatients.IntensiveCareMed第三十四页，共四十五页。编辑pptConclusionInpreload-responsivepatientswithseveresepsisandsepticshockpatientsduringthefirst24hoftheirICUstay,bothPLRandVEimprovedsublingualmicrocirculatoryperfusion.AtthelevelofVEusedinthestudy,changesinmicrocirculationwerenotexplainedbychangesinrheologicfactorsorchangesinMAP.Different

mechanismswereimplicatedintheregulationofmicrovascularperfusionandinthechangesinCO.第三十五页，共四十五页。编辑pptAssessmentofRBFresponsivenesstofluidorvasopressorchallengesDeruddreS.Renalarterialresistanceinsepticshock.IntensiveCareMed2007;33:1557–1562.第三十六页，共四十五页。编辑pptEffectsofincreasingMAPwithNEontherenalRIUniversityteachinghospital11patientswithsepticshockMAPatsuccessively65,75,and85mmHg(NEtitrated)HemodynamicparametersandrenalfunctionvariablesDopplerultrasonographytoassesstherenalresistiveindexDeruddreS.Renalarterialresistanceinsepticshock.IntensiveCareMed2007;33:1557–1562.第三十七页，共四十五页。编辑pptRESULTSDeruddreS.Renalarterialresistanceinsepticshock.IntensiveCareMed2007;33:1557–1562.第三十八页，共四十五页。编辑pptCopyright©2009AmericanCollegeofCardiologyFoundation.Restrictionsmayapply.Mullens,W.etal.JAmCollCardiol2009;53:589-596RelativeContributionsofCVPandCItoGFRatTimeofPACRemoval第三十九页，共四十五页。编辑pptCopyright©2009AmericanCol