急诊的临床思维与误诊漏诊分析课件整理

急诊医师的临床思维临床思维是指医生在临床实践中,对被诊治者的诊断、治疗、预后康复和预防等的思维过程、思维活动。根据患者的疾病所表现出来的直观感性材料(包括症状、体征及各项检査资料),运用其专业知识的实践经验,按照思维规律辩证地判断、推论疾病本质和设计治疗方案的思维过程。“思路决定出路、思维决定对错”令柏拉图(古希腊):思维的危机决定了一个人一生的危机郭海东(中):《思路决定出路》一思维决定对错今临床上常见的是讨论技术上的差错和失职,却很少讨论思维上的错误,但现在的大量的医疗纠纷是临床误诊、误治所导致的,其实最主要的问题是思维上的问题(70~80%)。今所以每个临床医生除了学习专业知识和越能要不时地关注哲学上的思维问题、现实的临床思维过程轨道是个怎么样的结果就不得而知了偏离方向火车去往何处一临床思维的路径,就如火车行进的些,就要自觉运用辨证思维,做到使主观符合客吴阶平院士曾经说过:临床医生要使自己聪明观。疾病的诊断过程实际上就是一个十分复杂并需要严谨的逻辑推理过程。传统专科诊断过程是根据病人临床资料做岀病因、病变部位、病变性质、病情严重程度和危险性判断,最后作出处理在诊断过程中常遵循先常见病、多发病,后少见病、罕见病;先器质性后功能性;先可治性疾病后不治之症和一元论原则。但在急诊科诊断和处理的顺序不同于箕他专科。令急诊医学的临床任务是抢救生命,缓解症状,稳定病情和安全转运。根据急诊病人的特点要求急诊医生不能按照常规程序,按部就班地详细询问病史、全面查体和系统的实验室检查,而应迅速作出决策,给予病人恰当处理。这就要求医生要有科学思维,在限定时间内尽可能快速分析、综判断,有的放矢,救死扶伤。“时间就是生命”,“时间就是功能”,这是急诊医生的行为准则。所以急诊医生首先要识别病情危重程度,判定病人的生命体征是否平稳,对于威胁生命的情况要立即抢救,初步救治后,生命体征维持平稳后,再进行下一步的检查、治疗及病因分析。诊断思路要从重症到轻症,将致命性疾病放在首位,从器质性疾病到功能性疾病。例如:急性腹痛病人首先应除外血管/内脏破裂(宫外孕、胃穿孔和主动脉夹层等)、坏死性胰腺炎、肠系膜动脉栓塞、急性心肌梗死,育龄期妇女应注意宫外孕;胸痛病人应注意急性心肌梗死、肺栓塞、主动脉夹层、心包填塞、气胸、食管破裂等。例如接诊一个车祸病人后,只注意病人外伤,而不重视动态观察病人情况和生命体征,那么在进行外伤处理过程中就有可能失去治疗威胁生命的内脏出血。所以急诊医生要在病人生命体征平稳前提下再进行辨病施治,以免失去抢有生命危险的急危重症五种表现A.Asphyxia窒息及呼吸困难(常见胸部穿透伤、气胸或上R梗阻)B.Bleeding大出血与休克(短时间内急性出血量>800m1)C.C1:Cardiopalmus心悸或者oa昏迷D.Dying(die)正在发生的死亡(心脏停搏时间不超过80分钟通过对生命“八征”的重点体格检查来快速识别病人是否属于急危重症T(体温)、P(脉搏)、R(呼吸)BP(血压),C(神志)、A(瞳孔)、U(尿量)、S(皮肤黏膜)。绛阶梯治疗(De-EscalationTherapy)令降阶梯治疗是近年来提出的一种对于严重细菌感染,如医院获得性肺炎(HAP)和呼吸机相关性肺炎(VAP)的新的治疗策略。该策略包括两个阶段≤第一阶段使用最广谱的抗生素,目的在于防止患者病情迅速恶化,