急慢性肾衰竭患者的护理特点课件

急慢性肾衰竭患者的护理特点

急性肾衰竭的护理慢性肾衰竭的护理血液透析患者的护理内容第二次世界大战——第一次报道，朝鲜战争——血液透析疾病病因谱的变化发达国家获得性ARF发病率增加老年人ARF的发病率是年轻人的5倍ICU的ARF发病率最高发病率：无确切数据，100、10万（区域性统计）死亡率：总体死亡率50％左右背景急性肾功能衰竭（AcuteRenalFailure，ARF）是指由各种病因导致的数小时至数日内肾小球滤过率急剧下降引起的体内代谢产物潴留，水、电解质、酸碱平衡紊乱的临床综合征。定义为血清肌酐（Scr）每日上升44－88umol/L。可以定义：原有肾功能正常者Scr突然升高超过177umol/L或原有肾功能异常者（Scr﹤264umol/L）Scr突然升高超过原先的50％。定义尿量多少肾前性肾后性肾实质性ARF部位分类临床表现

少尿期：尿量明显减少，进行性氮质血症，水、电解质和酸碱平衡失调，全身并发症（消化、循环、呼吸、神经、血液等系统）

多尿期：尿量逐渐增多，每日可达3000ml以上。恢复期：发病4－5周进入恢复期，尿量逐渐回复正常，血尿素氮和肌酐接近正常，临床症状消失。

一般情况有无疲倦、头痛等。观察病人的血压、面容、情绪及心理反应，了解对疾病的认识。评估要点专科情况心血管系统：有无血压下降，当血钾过高时会发生心律不齐。消化系统：有无食欲不振、恶心、呕吐、口渴、体重增加。血液系统：有无皮下及鼻出血、贫血等症状。呼吸系统：有无呼吸窘迫、哮喘泌尿系统：尿量骤减或逐渐减少。皮肤症状：有无皮肤苍白、干燥、瘙痒、尿毒霜。评估要点体液过多潜在的并发症：高钾血症、急性肺水肿、电解质紊乱、高血压脑病、急性左心衰竭。有感染的危险：与限制蛋白质饮食、透析、机体免疫力降低有关。营养失调：与食欲下降、限制饮食中的蛋白质、透析有关、焦虑：与病情变化多、病人有死亡的威胁感有关。护理诊断观察病情观察病人的神志、生命体征、尿量、血钾、血钠的情况观察有无心悸、胸闷、气促、头晕等高血压急性左心衰第二征象。注意有无头痛、意识障碍、抽搐等水中毒或稀释性低钠血症的症状。护理措施维持水平衡少尿期应严格记录24h出入量每天测体重1次，以了解水分潴留情况严格限制水的摄入，每天的液体入量为前一天尿量加500－800ml。观察呼吸的情况，及时发现肺水肿或心力衰竭的发生多尿期要防止脱水、低钠和低钾血症护理措施饮食与休息急性期应卧床休息尿量增加、病情好转时，可逐渐增加活动量给予优质低蛋白及低钠低钾食物，蛋白质的摄入量：早期限制为0.5g/kg.d，血透患者1.0－1.2g/kg.d，同时保证高热量，以保持机体的正氮平衡。护理措施预防感染：感染是急性肾衰少尿期的主要死亡原因。保持病房卫生，定期消毒。协助做好口腔、皮肤护理。做好心理疏导护理措施应急措施高钾血症血液透析K+﹥6.5mmol/L10％葡萄糖酸钙10－20ml稀释后缓慢静注纠酸：5％碳酸氢钠100－200ml静滴10％葡萄糖液250ml加普通胰岛素8u静滴利尿：呋塞米20－200mg静注K+﹥6.5mmol/L合理休息，劳逸结合、防止劳累；严格遵守饮食计划，避免摄入伤肾的食物、药物。学会自测体重、尿量，了解高钾血症、高血压脑病、急性左心衰及代谢性酸中毒的表现。控制、调节自己的情绪，保持愉快的心境。定期门诊，监测肾功能、电解质等。健康教育急性肾衰竭的护理慢性肾衰竭的护理血液透析患者的护理内容什么是慢性肾脏病？1.肾损害≥3个月，肾损害指肾脏结构或功能异常，伴/不伴GFR降低，表现为下列之一：病理异常肾损害指标：血、尿成分异常或影像学检查异常2.GFR<60mL/min/1.73m2≥3个月，有或无肾损害概况形态上：肾脏体积缩小，肾实质减少，肾小球、硬化，肾小管萎缩，功能上：肾血流量减少、肾小球滤过率降低，肾小管浓缩稀释能力低下。40岁以后肾小球滤过率降低速率为1mL/min/年

CKD的肾脏变化伴随肾脏储备能力降低，对外界刺激的抵抗能力低下调节水电解质及酸碱平衡、维持内环境稳定；调控血压；参与骨代谢、刺激造血肾脏结构与功能肾小球滤过肾小管重吸收内分泌概况我国和K/DOQI的分期比较

我国对慢性肾功能不全的分期K/DOQI对慢性肾脏病的分期GFR(ml/min)分期描述GFR(ml/min/1.73m2)(有肾损害)分期描述>=901期50-80代偿期60-892期25-50失代偿期30-593期10-25肾衰竭期15-294期<10尿毒症期<15（或透析）5期慢性肾衰竭定义指发生在各种慢性肾脏病的基础上，由于肾功能缓慢进行性减退，最终出现以代谢产物潴留，水、电解质紊乱、酸碱平衡失调和全身各个系统症状为主要表现的临床综合征。临床表现

水、电解质和酸碱平衡失调：表现为高血钾、代谢性酸中毒、低钙血症、高磷血症系统症状：消化系统：食欲不振、恶心、呕吐、腹泻、腹胀心血管系统：高血压、急性左心衰、肺水肿血液系统：贫血、出血倾向神经系统：尿毒症脑病、周围神经病变呼吸系统：酸中毒时呼吸深长，体液过多引起肺水肿皮肤：无汗、干燥、皮肤瘙痒，呈“尿毒症病容”。

一般情况观察病人的生命体征、精神、意识状态，有何伴随症状及并发症。询问本次发病的经过，有无诱因，目前的主要不适及特点。了解病人的问题、感受、情绪。评估要点专科情况有无厌食、恶心、呕吐、口臭。有无贫血面容、皮肤出血点、淤斑、尿素霜的沉积。皮肤水肿的部位、程度、特点，有无胸腔、心包积液、腹水征。有无心力衰竭及心包填塞征象，神经反射有无异常。评估要点体液过多营养失调：低于机体需要量。有感染的危险：与免疫功能下调、透析有关。活动无耐力：与贫血，心脏病变，水、电解质和酸碱平衡紊乱有关。护理诊断观察病情观察病人的神志、生命体征、尿量、血钾、血钠的情况观察有无心悸、胸闷、气促、头晕等高血压急性左心衰第二征象。注意有无头痛、意识障碍、抽搐等水中毒或稀释性低钠血症的症状。护理措施维持水、电解质平衡收集数据及留取标本，严格记录出入量尊医嘱给予液体和电解质的补充监测化验指标，评估疗效监测容量变化定期测量体重准确记录24h出入水量评估血容量，注意体液过多的症状护理措施维持良好营养状态和足够热量记录饮食，注意蛋白的摄入，透析前低蛋白饮食，透析后保证足够优质蛋白的摄入。监测ALB，预防低蛋白血症评估营养营养饮食指导：摄入足够热量，避免进食高磷、高钾食物护理措施预防并发症有无心血管系统、血液系统、神经系统、消化系统等并发症的发生。保证病人安全保证休息评价活动的耐受性对意识不清者，使用床栏；视力模糊者，防止跌倒。预防感染皮肤、口腔护理严格无菌操作护理措施心理支持与护理进行心理安慰指导患者控制焦虑指导患者学习相关疾病知识指导患者学会长期自我管理及帮助建立健康行为护理措施应急措施急性左心衰病人坐位，两腿下垂持续高流量吸氧或20％酒精湿化吸氧必要时吗啡镇静静脉注射西地兰或毒K静脉注射呋塞米20－40mg血液透析生活指导劳逸结合，避免劳累和重体力活动。严格遵从饮食指导原则。准确记录每日的尿量、血压、体重预防感染透析后护理尊医嘱用药心理护理健康教育急性肾衰竭的护理慢性肾衰竭的护理血液透析患者的护理内容营养和饮食管理血压的管理血管通路的护理常见血透并发症的护理心理护理

内容病史：有无食欲下降、呕吐、腹泻、依从性差。体格检查：体重、身高、BMI、中点臂围、血压容量状态检查：白蛋白、血糖、血脂、尿素、肌酐、钠、钾、钙、磷、PTH、血气分析营养的评估摄入足够的热量优质蛋白：1.2g/kg.d低钠：食盐2－3g/d低钾：2g/d低磷：800-1000mg/d限制水分的摄入，每日体重增多不超过1kg注意补充维生素和叶酸饮食治疗透析患者应摄入足够的热量60岁以下：≥35kcal/kg/d

60岁以上：≥30kcal/kg/d糖类每日应在150g以上。慢性炎症状态，吸收功能低下，透析中丢失氨基酸，易合并营养不良

热量摄入饮食治疗蛋白质摄入透析患者氮质利用率降低，血清必需氨基酸、白蛋白水平低下，故蛋白质需求量增加

透析患者1.2g/kg/d肾功能衰竭非透析者0.6～0.8g/kg/d提倡进食优质蛋白

，如鸡蛋、牛奶、酸奶、牛肉、猪肉、火腿。少吃植物蛋白。饮食治疗钾的摄入体内高血钾会引起肌肉无力，心律失常，严重时会导致猝死。透析患者体内的血钾主要经过血透排除，因此必须控制含钾食物的摄入

高钾症状：口唇、舌部发麻，手脚发酸，无力，心悸、脉搏紊乱透析患者钾的摄入必须控制在2g/d，定期监测血钾含钾高的食物：新鲜水果（香蕉、橘子等）

饮食治疗磷的摄入肾衰竭导致患者体内钙磷代谢紊乱，易出现高磷血症，导致肾性骨病、皮肤瘙痒、继发性甲旁亢。透析患者应限制磷的摄入800－1000mg/d高磷食物：乳制品、肉类、坚果、干果、巧克力等饮食治疗营养和饮食管理血压的管理血管通路的护理常见血透并发症的处理心理护理

内容JNC7慢性肾脏病血压控制目标：血压＜130/80mmHg对于血透患者来说，透析前血压140/90mmHg，透析后血压130/80mmHg最为理想，能避免透析中低血压的发生慢性肾脏病患者常需多种降压药联合应用降压治疗国际卫生组织（WHO）国际高血压学会（ISH）尿蛋白＜1.0g/d者，血压＜125/75mmHg尿蛋白＞1.0g/d者，血压＜130/80mmHg联合推荐的高血压患者血压控制目标降压治疗营养和饮食管理血压的管理血管通路的护理常见血透并发症的护理心理护理

内容血管通路护理类型临时性半永久性永久性动静脉直接穿刺带cuff的中心静脉置管自体动静脉内瘘临时性中心静脉置管人造血管动静脉内瘘通常采用端侧或端端吻合的形式建立在手腕的桡动脉和表浅的头静脉之间。通常建立在非优势手。在6－8周成熟之前不应使用。动静脉内瘘建立后，切口处可以感觉到震颤。内瘘内瘘内瘘手术侧肢体的肿胀术后出血感染假性动脉瘤的形成血栓形成内瘘的并发症每天数次检查瘘管的震颤避免直接撞击在内瘘上避免在术侧肢体量血压、抽血、输液避免术侧肢体受压，不要穿袖口在瘘管上下方的紧袖子适当抬高术肢，减轻水肿避免低血压内瘘术后护理掌握内瘘使用时间：一般内瘘成熟需4－8周，最好8－12周后再开始使用。穿刺方法：绳梯法、纽扣法。防止血栓形成预防和纠正低血压防止血液过于粘稠内瘘的日常护理透析后内瘘的护理透析结束后，先贴创可贴，再用棉球压迫血管（以不出血及触及血管震颤为宜），最后包扎绷带，压迫30－60min每天检查内瘘，触摸血管震颤。如发现异常或穿刺部位肿痛，立即来院处理内瘘的日常护理分类中心静脉导管临时性半永久性颈内静脉颈内静脉锁骨下静脉锁骨下静脉股静脉股静脉半永久性颈内静脉导管心律失常误穿动脉血胸气胸空气栓塞中心静脉或心房穿孔心包填塞臂丛、气管、喉神经误伤导管留置即刻并发症血栓形成和血管狭窄导管相关血栓发生率20－70％，血管狭窄30－50％，锁骨下静脉置管最易发生导管相关感染导管功能障碍早期：机械因素（位置、打折、固定太紧）晚期：导管内血栓形成、导管阻塞、导管外鞘或内鞘形成导管留置远期并发症血栓形成和血管狭窄导管相关血栓发生率20－70％，血管狭窄30－50％，锁骨下静脉置管最易发生导管相关感染导管功能障碍早期：机械因素（位置、打折、固定太紧）晚期：导管内血栓形成、导管阻塞、导管外鞘或内鞘形成导管留置远期并发症保持穿刺点局部皮肤清洁、干燥无菌纱布勤换，新置导管嘱患者局部制动24h封管液（纯/稀释肝素）注入时不要回抽，避免皮下口抗生素长期使用导管应专用，减少导管开放中心静脉导管日常护理营养和饮食管理血压的管理血管通路的护理常见血透并发症的护理心理护理

内容低血压：与有效循环血容量减少、血浆渗透压下降有关。处理：补生理盐水、高渗糖水、高渗盐水透析失衡综合征:由于透析时血中尿素比脑脊液中的尿素下降快，血、脑产生渗透压差，使水进入脑细胞，引起脑水肿。

处理：提高渗透压，给高渗糖水、高渗盐水、静滴甘露醇预防：诱导透析应短时多次进行，用小面积、低效透析器常见血透并发症及护理肌肉痛性痉挛：与低血压、循环量减少导致肌肉血液灌注减