系统性红斑狼疮狼疮性肾炎

系统性红斑狼疮狼疮性肾炎第一页，共七十七页，编辑于2023年，星期一一、概述系统性红斑狼疮（systemiclupuserythe-matosus,SLE)是一种常见自身免疫性疾病，其发生率：国外约50/10万人我国70/10万人黑人及亚裔人群发病率高于欧美人第二页，共七十七页，编辑于2023年，星期一特点累及多系统、多脏器皮肤、肾脏、血液、神经系统等具有多种自身抗体多见于青年女性，男女之比约为

1:9发病年龄高峰

13~40岁，>60岁约5%第三页，共七十七页，编辑于2023年，星期一二、病因和发病机制第四页，共七十七页，编辑于2023年，星期一目前仍未真正明了，多因素参与免疫机制缺陷自身抗体、免疫复合物形成和沉积、免疫调节障碍等遗传因素雌激素环境因素病毒感染、药物、阳光和紫外线第五页，共七十七页，编辑于2023年，星期一自身抗体：多种多样抗核抗体：抗ss-DNA、ds-DNA抗体、抗Sm抗体、抗核糖核蛋白（RNP）抗体、抗SS-A、SS-B抗体等抗细胞浆抗体：抗细胞骨架抗体抗细胞膜抗体：抗血小板抗体、抗磷脂抗体等抗球蛋白抗体：类风湿因子、IgM冷球蛋白等其它：抗甲状腺球蛋白抗体、抗平滑肌抗体等第六页，共七十七页，编辑于2023年，星期一免疫复合物形成与沉着

-----机制目前尚存争议循环沉积：中等分子量的可溶性DNA免疫复合物通过血循环至肾脏而沉积于肾小球原位沉积：近年研究，此机制更为重要DNA对肾小球基底膜（GBM）有亲和力，能和GBM结合，再吸引抗DNA抗体形成复合物第七页，共七十七页，编辑于2023年，星期一免疫调节障碍抗独特型网络紊乱淋巴细胞及其因子调节网络紊乱辅助性T细胞缺陷抑制性T细胞缺陷细胞因子产生减少B细胞高反应性、自发性多克隆激活第八页，共七十七页，编辑于2023年，星期一遗传亲属发病明显高于一般人群，近亲发病率5%~12%，同卵双生69%HLA相关雌激素女性发病率高本病患者雌酮羟基化产物增高，无论男女，睾丸酮水平降低第九页，共七十七页，编辑于2023年，星期一环境因素药物肯定药物：肼苯达嗪、普鲁卡因酰胺、青霉素、异烟肼、甲基多巴、奎尼丁等机制：可能与肼、胺、巯基团有关病毒动物实验：一种慢病毒--C病毒及其片断紫外线诱发、加重本病第十页，共七十七页，编辑于2023年，星期一三、SLE临床表现第十一页，共七十七页，编辑于2023年，星期一>90%为女性，主要累及青年，>40岁者约10~20%，老年、儿童及男性狼疮并不罕见发热狼疮活动时热型不规则，急起高热或长期低热可为唯一首发症状畏寒、寒战少见，除了伴有感染时第十二页，共七十七页，编辑于2023年，星期一皮肤皮肤红斑面部蝶形红斑，大多在紫外线照射后出现手指末端和指甲周围皮肤红斑，手掌尤其小鱼际部位斑点状红斑盘状红斑：圆或卵圆形，位于头皮、面、耳、上胸、上肢等部位第十三页，共七十七页，编辑于2023年，星期一皮肤光敏感雷诺氏现象紫癜，网状红斑，下肢为主，血管炎表现指端和其它部位溃疡、坏疽，血管炎引起弥漫或斑秃状脱发第十四页，共七十七页，编辑于2023年，星期一关节、肌肉多关节痛，关节红肿或畸形少见X线：关节间隙狭窄和邻近骨质破坏，空腔形成肌肉痛，有时伴近端肌萎缩骨无菌性坏死，常发生于股骨头、肱骨颈、胫骨等部位血管痉挛、血管炎长期应用糖皮质激素第十五页，共七十七页，编辑于2023年，星期一心脏可单独或同时累及心包、心肌、心内膜、冠状动脉和传导组织心包炎：临床：胸痛体检：心包摩擦音X线：心影增大心超：心包积液心包液：浆液纤维素性或血性，可找到LE细胞第十六页，共七十七页，编辑于2023年，星期一心肌炎心率增快，舒张期奔马律，心力衰竭，心影增大，严重心率失常心内膜炎心尖区收缩及舒张期杂音冠状动脉病变高血压、长期服用激素、病程长者临床：不典型心绞痛运动试验阳性，EKG：ST-T段压低肺心病第十七页，共七十七页，编辑于2023年，星期一胸膜、肺胸膜炎胸痛、胸膜摩擦音狼疮性肺炎间质性肺炎、支气管肺炎样表现、粟粒-肺炎样病变、肺充血、间质性肺水肿、线状肺不张胸腔积液肺出血临床：咳嗽、呼吸困难、咯血、胸痛第十八页，共七十七页，编辑于2023年，星期一神经系统约10%的患者为首发症状临床：激惹、幻觉、妄想狂、强迫性观念、癫痫、甚至昏迷等脑电图、脑脊液C4测定周围神经病变：眼睑下垂、复视、眼球震颤少数：无菌性脑膜炎第十九页，共七十七页，编辑于2023年，星期一消化系统口腔粘膜溃疡腹水腹膜炎、胰腺炎或肠炎：腹痛、呕吐等肝脏损害脾肿大淋巴结淋巴结肿大，颈部为主，阵发性发作第二十页，共七十七页，编辑于2023年，星期一血液系统常见：正常色素细胞性贫血6%~15%自身免疫性溶血性贫血其它：血小板减少、白细胞降低三系单独或同时降低

LE细胞第二十一页，共七十七页，编辑于2023年，星期一眼复视、畏光、结膜炎、巩膜炎，晶体混浊合并干燥综合征：干燥性角膜炎、结膜炎眼底点状出血、视乳头水肿、渗出月经常不规则循环中有抗凝物者出血量多第二十二页，共七十七页，编辑于2023年，星期一四、LN临床表现第二十三页，共七十七页，编辑于2023年，星期一LN肾脏表现可分以下几型：轻型肾病综合征（NS）型慢性肾炎型急性肾衰（ARF）型肾小管损伤型：RTA等抗磷脂抗体（Acl）型第二十四页，共七十七页，编辑于2023年，星期一轻型：

约占20%，无症状，血压正常，仅尿常规检查异常（可间断出现），少量蛋白尿、镜下血尿，肾功能正常肾病综合征（NS）型：

约占30~50%，伴或不伴血尿、高血压、肾功能受累。24h尿蛋白定量>3.5g，血浆白蛋白<30g/l慢性肾炎型：

约占20~40%，不同程度蛋白尿伴高血压，部分合并肾功能损害第二十五页，共七十七页，编辑于2023年，星期一急性肾功能衰竭（ARF）型：

短时间内出现少尿性急性肾衰，常伴全身性系统性病变活动表现，常由以上三型转变而来。肾小管损害型：

表现肾小管性酸中毒，以远端型为主，泌氢泌铵功能障碍，可伴肾钙化、结石等。第二十六页，共七十七页，编辑于2023年，星期一抗磷脂抗体型：

抗磷脂抗体阳性，大、小动静脉血栓及栓塞，血小板减少及流产倾向。肾脏血管表现：较大血管血栓栓塞性病变肾小球毛细血管血栓性微血管病，引起急性肾衰，易见于产后，死亡率高，可与溶血性尿毒症综合征相伴存在第二十七页，共七十七页，编辑于2023年，星期一五、肾脏病理第二十八页，共七十七页，编辑于2023年，星期一肾脏病理LN的肾脏病变

----呈多样化和多变化表现为:病变病人与病人不同同一病人的肾小球与肾小球之间不同同一肾小球的不同节段之间的病变不同第二十九页，共七十七页，编辑于2023年，星期一WHO分型I型正常II型系膜增生型GN（10~20%）III型局灶节段增生性GN（20~30%）IV型弥漫增生性GN（40~50%）V型膜型GN（10~20%）VI型硬化性GN第三十页，共七十七页，编辑于2023年，星期一

IF：

IgG、IgM、IgA和/或C1q、C3、C4“满堂灌”，呈颗粒状或半线状

EM：电子致密物（系膜区，内皮下，上皮下）颗粒状沉积，少数呈指纹结构第三十一页，共七十七页，编辑于2023年，星期一病理活动指标：（III或IV）肾小球节段性坏死肾小球细胞明显增生膜内沉淀物透明血栓，核碎片第三十二页，共七十七页，编辑于2023年，星期一基底膜铁丝圈样（白金耳样）改变苏木素小体大量细胞新月体（毛细血管外增生）肾小血管病变肾间质广泛水肿及单核细胞浸润第三十三页，共七十七页，编辑于2023年，星期一七、诊断第三十四页，共七十七页，编辑于2023年，星期一凡青年、中年女性患者有肾脏疾病的表现，伴多系统病变，特别是发烧、关节炎、皮疹、血沉增快、贫血、血小板减少及γ球蛋白增高者，均应怀疑本病，应常规检查有关免疫血清学指标。诊断参照美国风湿病学会分类标准（1982年），

11项标准符合4项或以上即可第三十五页，共七十七页，编辑于2023年，星期一表1982年美国风湿病学会修订的SLE分类标准标准定义颧部红斑遍及全部的扁平或高出皮肤固定性红斑盘状红斑隆起红斑上覆有角质性鳞屑和毛囊栓塞光敏感日光照射后引起的皮肤过敏口腔溃疡口腔或鼻部无痛性溃疡关节炎非侵蚀性关节炎，累及2个关节浆膜炎胸膜炎、心包炎肾脏病变蛋白尿、细胞管型神经系异常抽搐、精神病血液学异常溶血性贫血，三系降低免疫学异常LE细胞阳性、抗dsDNA、抗Sm抗体阳性、梅毒血清试验假阳性抗核抗体阳性第三十六页，共七十七页，编辑于2023年，星期一部分患者以肾脏受累为首发表现，起病类似原发性肾病综合征或肾小球肾炎，若干月或若干年逐渐出现全身系统受累，密切随访，肾穿有助于诊断。第三十七页，共七十七页，编辑于2023年，星期一临床标准:⑴急性或亚急性皮肤狼疮表现;⑵慢性皮肤狼疮表现;⑶口腔或鼻咽部溃疡;⑷非瘢痕性秃发;⑸炎性滑膜炎,并可观察到2个或更多的外周关节有肿胀或压痛,伴晨僵;⑹浆膜炎;⑺肾脏病变:用尿蛋白/肌酐比值（或24小时尿蛋白）算，至少500mg蛋白/24小时，或有红细胞管型；第三十八页，共七十七页，编辑于2023年，星期一⑻神经病变:癜痫发作，精神病，多发性单神经炎，脊髓炎，外周或颅神经病变，脑炎（急性精神混乱状态）；⑼溶血性贫血;⑽白细胞减少(至少1次细胞计数<4.0×109/L)或淋巴细胞减少(至少1次细胞计数<1.0×109/L);血小板减少症(至少1次细胞计数<100×109/L)。免疫学标准:⑴ANA滴度高于实验室参考标准（LRR）；⑵抗dsDNA抗体滴度高于LRR(ELISA法测需2次高于LRR)；⑶抗Sm抗体阳性；第三十九页，共七十七页，编辑于2023年，星期一⑷抗磷脂抗体：狼疮抗凝物阳性/梅毒血清学试验假阳性/抗心磷脂抗体是正常水平2倍以上或抗β2GPI中滴度以上升高；⑸补体减低：C3、C4、CH50；⑹无溶血性贫血，但直接Coombs试验阳性。确诊条件：⑴肾脏病理证实为狼疮肾炎并伴ANA或抗dsDNA阳性；⑵以上临床及免疫指标中有4条以上符合（至少包含1项临床指标和1项免疫学指标）。该标准敏感性94%，特异性92%。第四十页，共七十七页，编辑于2023年，星期一

狼疮肾炎活动程度的判断疾病活动程度标准按美国SLE疾病活动积分（SLEDAI）评分法判定，SLEDAI评分包括（8分）：抽搐，精神异常，视力下降，颅神经受累，脑血管意外，血管炎；（4分）关节炎，肌炎，管型尿，血尿，蛋白尿，脓尿，狼疮头痛；（2分）新出皮疹，脱发；（1分）发热，血小板减少，白血病减少。根据患者前10天内是否出现上述症状而定分，凡总分大于等于10分考虑狼疮活动。SLEDAI积分对SLE病情的判断：0-4分基本无活动,5-9分轻度活动,10-14分中度活动,>=15重度活动。

肾脏病理穿刺的评分

目前多采用Austin评分系统第四十一页，共七十七页，编辑于2023年，星期一第四十二页，共七十七页，编辑于2023年，星期一第四十三页，共七十七页，编辑于2023年，星期一活动性病变包括6项：肾小球毛细血管内增生、肾小球内中性白细胞浸润、白金耳现象和透明血栓形成、核碎裂和纤维素性坏死、细胞性新月体和肾间质炎症反应。每项积0-3分，共24分。肾小球病变（毛细血管内增生、白金耳现象、透明血栓形成、核碎裂和纤维素性坏死、细胞性新月体）积分如下：0，无病变；1+小于25%肾小球受累；2+，25%-50%肾小球受累；3+大于50%肾小球受累。中性细胞浸润定义为每个肾小球内白细胞数大于2，按照轻、中、重程度分别及1、2、3分。纤维素性坏死和细胞性新月体因对预后影响大积分加倍。肾间质炎症按照无、轻、中、重程度分别及0、1、2、3分。慢性化指数积分中节段性或球性肾小球硬化和纤维性新月体若小于25%肾小球受累积1+，25%-50%肾小球受累积2+，大于50%积3+。肾小管萎缩和肾间质纤维化按照轻、中、重程度分别及1、2、3分。利用此积分标准，Austin等发现AI指数可以适度提示肾脏预后，AI指数大于12的患者10年肾脏生存率60%，但是任何一种活动性病变均不能单独预测肾脏预后。而CI指数较AI指数在肾脏预后方面更有意义。CI指数1分，10年肾脏生存率100%，2-3分为68%，大于4分则仅为32%。提示即使慢性化指数较低也能提示预后不良。而且每一项慢性化指标均对预后有提示作用，尤其是肾小管萎缩。第四十四页，共七十七页，编辑于2023年，星期一吴玉兰病历患者吴玉兰，女，48岁，已婚，农民，因“头昏、乏力、脱发2年，反复关节疼痛、双下肢浮肿2月，纳差、干呕1周。”于2013年09月06日入院，其病史特点如下：1.患者中年女性，慢性起病，病程较长。2.患者以“头昏、乏力、脱发，关节疼痛、双下肢浮肿”为主要表现，2年前，患者无明显诱因出现头昏、乏力、脱发，伴双侧面颊及鼻部皮肤色素沉着，无鼻出血、牙龈出血，无视力障碍，无关节疼痛，无高热、寒战，无恶心、呕吐症状，无尿少、夜尿增多，无血尿、泡沫尿，发病后，患者未予重视。2月前，患者无明显诱因出现全身关节酸痛，以双侧肩部及腰部，双侧膝关节为主，局部无红肿、发热，无明显关节畸形及活动受限，伴双下肢胫前轻度凹陷性水肿，伴泡沫尿，无血尿，每日尿量约1500ml，发病后，患者在当地地滩购买“治疗风湿药物”口服1+月（具体不详），患者自诉服药后关节疼痛改善，停药后上述症状复发，未进一步检查治疗。1周前，患者无明显诱因出现纳差、干呕，伴反酸、嗳气，无腹痛、腹泻，患者遂停用口服“治疗风湿药物”，患者再次关节疼痛，仍双下肢浮肿、脱发，无光过敏，无高热、寒战，在荣县人民医院检查CREA：191umol/l（2013.8.29），建议转我院进一步治疗，门诊以“系统性第四十五页，共七十七页，编辑于2023年，星期一红斑狼疮？狼疮性肾炎？”收入我科。查体：BP：152/94mmHg，神清，精神稍差，慢性病容。中度贫血貌，双侧面颊及鼻部皮肤色素沉着，颈阻阴性，胸廓无畸形，胸骨无压叩痛，双肺未闻及干湿啰音，心率93次/分，心律整齐，无病理性杂音。腹平坦，中上腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性。双侧肩关节压痛，以右侧为甚，双侧肩关节上抬稍受限，腰骶部轻叩痛，双侧膝关节压痛，无活动受限，双下肢轻度凹陷性水肿。入院查WBC1.28x10^9/L，N75%,Hb74g/L,PLT54x10^9/L；生化：K2.64mmol/L、CO2：12.9mmol/L、肌酐229.8mmol/L，白蛋白20.9g/L；尿蛋白2+；抗Sm抗体、ANA总抗体阳性，抗双链DNA抗体弱阳性；24小时尿蛋白定量：4.5g，胸片：双侧胸膜增厚伴少量胸腔积液；彩超：肝右叶稍大、实质回声增多，双肾实质回声增强，心包腔、双侧胸腔、盆腔积液；肾活检：符合弥漫球性增生性狼疮性肾炎IV-G(A),伴血栓性微血栓病改变，AI23分，CI0分。诊断：1.系统性红斑狼疮2.弥漫球性增生性狼疮性肾炎5.电解质紊乱：低钾血症、低钙血症。第四十六页，共七十七页，编辑于2023年，星期一八、治疗第四十七页，共七十七页，编辑于2023年，星期一（一）免疫炎症抑制治疗

1、肾上腺皮质激素（激素）作用G０期淋巴细胞，抑制免疫，对炎症细胞、炎症介质具强抑制作用。应用原则：

首剂要足，减量要慢，维持时间长第四十八页，共七十七页，编辑于2023年，星期一强的松口服：初始量：1mg/kg/d，症状、指标控制后渐减至0.5mg/kg/d;维持量：5~15mg/d；急性期、活动期：分次给药；病情稳定：晨顿服。第四十九页，共七十七页，编辑于2023年，星期一甲强龙冲击：500~1000mg/次×3天或1000mgqod×3次冲击前：寻找感染灶，胸片，尿、痰培养，口腔涂片找霉菌。冲击滴注时间>30分钟（防猝死）。静脉H2受体阻滞剂、抗菌素保护。第五十页，共七十七页，编辑于2023年，星期一

激素副作用(1)脂代谢异常：

向心性肥胖、满月脸、水牛背等(2)蛋白质代谢异常：促进蛋白质分解，抑制蛋白质合成

皮肤变薄、毛细血管脆性增加、紫纹、儿童生长发育受抑制第五十一页，共七十七页，编辑于2023年，星期一(3)糖代谢异常：

血糖升高，类固醇性糖尿病(4)消化系统：应激性溃疡(5)电解质紊乱：潴钠、排钾，水肿、高血压等(6)对感染抵抗力减弱第五十二页，共七十七页，编辑于2023年，星期一(7)造血系统：

多血质、白细胞总数及中性粒细胞数增多(8)性功能障碍：月经减少、不规则或停经、多毛、痤疮(9)神经、精神障碍(10)眼：白内障(11)运动系统：肌肉萎缩、骨质疏松、股骨头无菌性坏死第五十三页，共七十七页，编辑于2023年，星期一激素应用注意事项：低盐、低糖、低脂饮食；合并使用H2受体阻滞剂；控制高血压和/或高血糖；尽早使用活性VitD衍化物，补钙；

TB史合并预防性抗痨；

定期痰、尿细菌和霉菌培养；肝功能损害，强的松强的松龙第五十四页，共七十七页，编辑于2023年，星期一2、免疫抑制剂（ISA）

与激素合用。ISA：环磷酰胺（CTX）环孢素A

硫唑嘌呤（AZA）霉酚酸酯（MMF）雷公藤多甙

FK506、脱氧精胍菌素、Leflunomide(LEF)第五十五页，共七十七页，编辑于2023年，星期一2.1CTX整个细胞周期均有作用，主要增生S相，抗体抑制效果好，对T细胞介导免疫非特异性炎症反应有作用。美国NIH总结（1992年）：CTX冲击治疗减少肾组织纤维化、稳定肾功能、防止肾功能衰竭。第五十六页，共七十七页，编辑于2023年，星期一静脉剂型：国产CTX

进口CTX（安道生Endoxan）进口异环磷酰胺（和乐生Holaxan）剂量：0.5~0.8g/m2体表面积(0.6~1.2/g/次)，

q3~4w/次→q4~6w/次→q2~3m/次。累积量：10~12g第五十七页，共七十七页，编辑于2023年，星期一

CTX副作用胃肠道反应：恶心、呕吐等脱发出血性膀胱炎诱发感染肝脏损害骨髓抑制：白细胞降低性腺抑制：月经不规则、闭经等远期肿瘤：皮肤癌、膀胱癌等第五十八页，共七十七页，编辑于2023年，星期一2.2硫唑嘌呤：

1~2mg/kg/d，po

肝毒性、骨髓抑制2.3雷公藤多甙：

10~20mg/次，2~3次/d，po胃肠道反应、白细胞降低、肝功能损害、性腺抑制第五十九页，共七十七页，编辑于2023年，星期一2.4环孢素A（cyclosporineA）

剂量：5mg/kg/d，疗程3~6月，

<12个月注意事项：

1、随访肝肾功能和血压；

2、使肝脏对激素代谢延缓，适当减少激素量;第六十页，共七十七页，编辑于2023年，星期一注意事项（续）：

3、与CCB合用减少肾毒性，保护血管内皮;4、监测血中浓度调整用药剂量（峰值和谷值）;5、常见副作用高血压、多毛、牙龈增生等。第六十一页，共七十七页，编辑于2023年，星期一2.5MMF（cellcept骁悉，霉酚酸酯钠）推荐剂量初始剂量：1.5~2g/d分2~3次口服维持剂量：0.75~1.0g/d分2~3次口服

空腹为佳第六十二页，共七十七页，编辑于2023年，星期一2.6FK506(他克莫司)从土壤放线菌中分离出来的具有大环内酯结构的一种抗菌素，抑制T细胞依赖的免疫反应。除移植中应用外，亦可用于治疗SLE和肾小球肾炎。第六十三页，共七十七页，编辑于2023年，星期一（二）LN其它治疗

1、高血压血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或钙离子拮抗剂、中枢性降压药、利尿剂等。

2、抗血小板粘附

3、抗凝

LWMH,3000~5000u，scqd，合并栓塞性病变5000~10000usc。第六十四页，共七十七页，编辑于2023年，星期一4、LN肾功能衰竭的治疗：血液透析：急、慢性肾功能衰竭SLE活动性表现减轻，皮质激素及免疫抑制剂药物的剂量减少

可能与透析过程中透析膜激活补体及透析时吞噬细胞消除免疫复合物能力增强有关。第六十五页，共七十七页，编辑于2023年，星期一肾移植：适用于无活动性病变，终末期肾衰移植肾5年存活率60.4%，10年45.5%血浆置换：适用于弥漫增生型GN(IV型)伴大量新月体，有一定疗效，但费用昂贵第六十六页，共七十七页，编辑于2023年，星期一H:\系统性红斑狼疮\2010年中国系统性红斑狼疮诊断与治疗指南解读.pdfH:\系统性红斑狼疮\2011年狼疮性肾炎KDIGO治疗指南.pdfH:\系统性红斑狼疮\2012年American+college+of+rheumatology+guidelines+for+screening,+treatment,+and+management+of+lupus+nephritis..pdf第六十七页，共七十七页，编辑于2023年，星期一解析KDIGO和ACR狼疮肾炎治疗指南（北京大学第一医院肾内科许永星于峰）

KDIGO指南和ACR指南均是基于2003年国际肾脏病学会/肾脏病理学会（ISN/RPS）狼疮肾炎病理分型体系，根据不同的病理类型，分别对狼疮肾炎的治疗原则加以阐述。由于这两版指南分别出自国际上最权威的风湿病及肾脏病专业组织，为使读者能够更好地体会指南的精要并指导临床实践，本文拟就KDIGO指南和ACR指南对于狼疮肾炎治疗方面的精要内容作一解读。

Ⅰ型和Ⅱ型狼疮肾炎

KDIGO指南指出，Ⅰ型狼疮肾炎的治疗主要是根据狼疮的肾外临床表现加用糖皮质激素和免疫抑制剂（2D）；Ⅱ型狼疮肾炎伴尿蛋白＜1g/d的患者须根据狼疮的肾外临床表现程度决定糖皮质激素和免疫抑制剂的治疗（2D）；对Ⅱ型狼疮肾炎伴尿蛋白>3g/d的患者，应使用糖皮质激素或钙调神经磷酸酶抑制剂治疗，具体用药方案同原发性微小病变肾病的治疗（2D）。而ACR指南对于Ⅰ型或Ⅱ型狼疮肾炎患者的肾脏损害，不建议使用免疫抑制疗法（C）。第六十八页，共七十七页，编辑于2023年，星期一Ⅲ型和Ⅳ型狼疮肾炎Ⅲ/Ⅳ型的初始治疗（诱导治疗）对Ⅲ/Ⅳ型的狼疮肾炎患者，KDIGO指南和ACR指南（图）均建议应予以糖皮质激素联合免疫抑制剂的积极治疗。

KDIGO指南建议，初始治疗应使用糖皮质激素（1A）联合环磷酰胺（1B）或者霉酚酸酯（1B）；ACR指南也推荐糖皮质激素联合口服吗替麦考酚酯（MMF）或静脉注射环磷酰胺（CYC）（均为A级证据）。在此，有两点需要说明：①ACR指南明确建议应先使用甲泼尼龙静脉冲击（500～1000mg/d）3天后再予足量口服剂量治疗；②KDIGO指南认为，与其他一些CYC的随机对照试验相比，研究MMF与CYC疗效差异的临床试验所纳入的重型狼疮肾炎患者比例较低，因此对于重症Ⅲ/Ⅳ型狼疮肾炎患者，还是应以CYC作为首选；而ACR指南认为MMF和CYC的效果相当，并特别建议非洲裔美国人和西班牙裔人群应首选MMF。第六十九页，共七十七页，编辑于2023年，星期一Ⅲ/Ⅳ型的维持缓解治疗

KDIGO指南（1B）及ACR指南（A，图）均建议应在使用小剂量糖皮质激素（≤10mg/d）基础上，联合使用硫唑嘌呤或MMF。不同的是，KDIGO指南推荐硫唑嘌呤的剂量为（1.5～2.5）mg/（kg·d），而ACR指南建议硫唑嘌呤剂量为2mg/（kg·d）。关于维持缓解治疗中硫唑嘌呤或MMF减量的时机和方式，KDIGO指南指出，在获得完全缓解后应继续治疗1年，再考虑将免疫抑制剂减量（2D），而ACR指南并未提出具体建议。

Ⅴ型狼疮肾炎改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）指南及美国风湿病学会（ACR）指南均指出，伴增殖性病变的Ⅴ型狼疮肾炎患者的治疗方案同Ⅲ型或Ⅳ型。第七十页，共七十七页，编辑于2023年，星期一第七十一页，共七十七页，编辑于2023年，星期一对于单纯Ⅴ型狼疮肾炎且表现为正常肾功能和非肾病水平蛋白尿的患者，KDIGO指南建议应主要使用降蛋白尿及抗高血压药物的治疗，需要根据系统性红斑狼疮肾外表现的程度来决定糖皮质激素和免疫抑制剂的治疗（2D）；ACR指南对于这部分患者则未作建议。对于单纯Ⅴ型狼疮肾炎并表现为肾病水平蛋白尿的患者，KDIGO指南及ACR指南均建议联合使用糖皮质激素及免疫抑制剂（图1）。不同的是，在免疫抑制剂的选择上，KDIGO指南建议的级别如下：环磷酰胺（CYC，2C）、钙调神经磷酸酶抑制剂（2C）、予吗替麦考酚酯（MMF，2D）或