第三篇第三章心律失常

心脏传导系统构成--特殊心肌细胞窦房结结间束（房间束）房室结希氏束左右束支普肯野氏纤维

当前第1页\共有153页\编于星期五\21点当前第2页\共有153页\编于星期五\21点当前第3页\共有153页\编于星期五\21点当前第4页\共有153页\编于星期五\21点心脏传导系统激动顺序和心动周期的关系当前第5页\共有153页\编于星期五\21点当前第6页\共有153页\编于星期五\21点传导系统神经支配与血供1.交感神经和迷走神经支配2.窦房结动脉供血右冠状动脉60%左冠回旋支40%3.房室结动脉供血右冠状动脉80%左冠状动脉20%当前第7页\共有153页\编于星期五\21点心律失常的定义1.冲动形成异常部位、频率、节律2.冲动传导异常传导阻滞、传导途径当前第8页\共有153页\编于星期五\21点冲动形成异常窦性心律异位心律

被动性：逸搏，逸搏心律主动性：早搏，心动过速心律失常分类(一)bradycardiatachycardia当前第9页\共有153页\编于星期五\21点心律失常分类(一)冲动传导异常

生理性：干扰性房室脱节

病理性：不同部位传导阻滞

房室间传导径途异常：预激综合征bradycardiatachycardia当前第10页\共有153页\编于星期五\21点心律失常分类(二)快速性早搏心动过速扑动、颤动缓慢性激动形成障碍传导阻滞当前第11页\共有153页\编于星期五\21点交界区心房下部窦房结心房上部心室QRS相同心室早搏起源部位当前第12页\共有153页\编于星期五\21点交界区逸搏室性逸搏房性逸搏窦房阻滞或停搏当前第13页\共有153页\编于星期五\21点房室希氏束右束支左束支房内窦房阻滞发生各水平当前第14页\共有153页\编于星期五\21点心律失常发生机制（一）冲动形成异常1、自律性增高或降低

原有自律性的心肌细胞异常

原无自律性的心肌细胞异常2、触发活动

动作电位后产生的除极活动（后除极）

低钾高钙，缺血再灌注，洋地黄中毒，CA增高当前第15页\共有153页\编于星期五\21点传导阻滞

生理性或干扰脱节

病理性

心律失常发生机制（二）

冲动传导异常当前第16页\共有153页\编于星期五\21点心律失常发生机制（二）

折返的形成1.存在折返环：两个以上部位当前第17页\共有153页\编于星期五\21点2.单向阻滞3.另一通道传导缓慢4.原先阻滞的通道再次激动折返的形成机制当前第18页\共有153页\编于星期五\21点心律失常的诊断（一）病史存在？类型？诱发因素？频率？起止方式？影响及后果？体检：PR/心音；左束支/S2分裂；CSM/心率变化心电图（最重要的非侵入性检查）当前第19页\共有153页\编于星期五\21点动态心电图食道心电图运动试验心室晚电位心内电生理心律失常的诊断（二）当前第20页\共有153页\编于星期五\21点SANodeAVNodeHis-PurkinjeSystem当前第21页\共有153页\编于星期五\21点正常的窦性节律顺序下传His-PurkinjeSystem当前第22页\共有153页\编于星期五\21点窦性节律Impliesnormalsequenceofconduction,originatinginthesinusnodeandproceedingtotheventriclesviatheAVnodeandHis-Purkinjesystem.EKGCharacteristics:Regularnarrow-complexrhythm Rate60-100bpm EachQRScomplexisproceededbyaPwavewithnormalPRintervalPwaveisuprightinleadI/II/avF&downgoinginleadaVR当前第23页\共有153页\编于星期五\21点窦性心律失常1.窦性心动过速2.窦性心动过缓3.窦性停搏4.窦房传导阻滞5.病态窦房结综合征

窦性早搏当前第24页\共有153页\编于星期五\21点窦性P波>100次/分窦性心动过速

当前第25页\共有153页\编于星期五\21点临床意义病因：刺激性物质/情绪反应/体力活动病理状态：发热/甲亢/贫血/休克/心肌缺血/HF/药物应用治疗：

病因或诱因beta阻滞剂/非二氢吡啶CCB当前第26页\共有153页\编于星期五\21点特征：窦性P波频率<60次/分.常伴有窦性心律不齐窦性心动过缓（sinusbradycardia）当前第27页\共有153页\编于星期五\21点InspirationExpirationSAnodalaccelerationSAnodaldecelerationSinusArrhythmia当前第28页\共有153页\编于星期五\21点临床意义神经张力：健康的青年人，运动员及睡眠状态药物因素：β受体阻滞剂，钙通道拮抗剂，胺碘酮及心律平心外因素：颅内病变、严重缺氧、低温、甲减，阻塞性黄疸心脏因素：窦房结病变，急性下壁心肌梗死当前第29页\共有153页\编于星期五\21点特征：在规律的窦性P-P中，突然有一长间歇无P波(常>2秒)，长的P-P与短的P-P不成倍数关系窦性停搏当前第30页\共有153页\编于星期五\21点PPP’P’Sinusbradycardia

Sinusarrest

Slowjunctionalescaperhythm(withretrogradepwaves)SinusArrest当前第31页\共有153页\编于星期五\21点临床意义迷走张力高或/颈动脉窦过敏急性下壁心梗SSS脑血管意外洋地黄药物/乙酰胆碱类药物当前第32页\共有153页\编于星期五\21点Sinoatrial(SA)ExitBlock-DefinitionsFirstDegree:ProlongedSAconductiontime(non-detectableonEKG;nomissingPwaves)SecondDegree:Intermittentnon-conduction (intermittentabsenceofPwaves)ThirdDegree:Persistentnon-conduction(completeabsenceofPwaves;escaperhythmsonly)当前第33页\共有153页\编于星期五\21点SequenceofPWaveGenerationSinusNodeSAJunctionAtrium(Pwave)Non-visibleprocessontheEKG当前第34页\共有153页\编于星期五\21点SecondDegreeSAExitBlock-TypeI(Wenkebach)PPPP4:3patternMissingPwavePPintervalsshortenpriortoblockNoteunaffected,fixedPRintervalsPP:当前第35页\共有153页\编于星期五\21点SchemaofaTypical4:3SecondDegreeSAExitBlock(TypeI)SequenceSecondPP(AA)shortensduetodiminutionintheincre-mentofSA-AprolongationPauseencompassingblockedbeat<2xnormalPPSinusNode

SAJunct.A当前第36页\共有153页\编于星期五\21点SecondDegreeSAExitBlock-TypeIIPP:PPPPPOnePwaveabruptly“dropsout”ontimeMissingPwave当前第37页\共有153页\编于星期五\21点X2X2XXPPPPPPPP2:1SAExitBlock(EveryOtherPwaveis“Dropped”)AtrialrateisabruptlycutinhalfResolutionofblockP当前第38页\共有153页\编于星期五\21点病态窦房结综合征窦房结病变-功能减退—多种心律失常病因冠心病、心肌病窦房结退行性变及其周围组织发生缺血、纤维化、炎症鉴别诊断：迷走神经张力增高、甲减及抗心律失常药物当前第39页\共有153页\编于星期五\21点SSS—心电图特征持续而显著的窦性心动过缓（<50次/分）窦性停搏、窦房阻滞常同时合并房室传导阻滞心动过缓—心动过速综合征：

多合并自律性增高的房性心律失常当前第40页\共有153页\编于星期五\21点Tachycardia-Bradycardia(Formof“SickSinus”)SyndromeAtrialFlutterSinusarrestJunctionalescape(tardy)AtrialFlutterterminates当前第41页\共有153页\编于星期五\21点SinusArrestAsystoleSinusrhythmSinusbrady.SinusarrestV.escaperhythmFailureofV.escaperhythmAsystolePPPPPPPP当前第42页\共有153页\编于星期五\21点???当前第43页\共有153页\编于星期五\21点临床表现症状：心动过速：心悸心动过缓：体位性头昏/黑曚/晕厥活动性胸闷/体力下降心绞痛当前第44页\共有153页\编于星期五\21点SSS—诊断典型心电图结合临床症状Holter阿托品试验（2mgiv,15min<90次/分为阳性）固有心率测定：118.1－（0.57×年龄）食道心房调搏窦房结恢复时间：确诊SNRT>2000ms当前第45页\共有153页\编于星期五\21点SSS治疗1.观察2.起搏器治疗当前第46页\共有153页\编于星期五\21点SSS心室起搏当前第47页\共有153页\编于星期五\21点房性心律失常源于窦房结外心房任何部位见于60%的holter记录分类：1.房性早搏2.房性心动过速3.心房扑动4.心房颤动当前第48页\共有153页\编于星期五\21点正常心脏兴奋传导当前第49页\共有153页\编于星期五\21点特征：1.于Ⅱ导联可见一提前出现的P'波,P'-R间期>0.12秒2.P'后QRS波群正常3.其后代偿间歇不完全房性前期收缩（atrialprematurebeats）当前第50页\共有153页\编于星期五\21点P’TimingofExpectedPP’-SNconductiontimeResettedSRcycle当前第51页\共有153页\编于星期五\21点当前第52页\共有153页\编于星期五\21点当前第53页\共有153页\编于星期五\21点SSS?当前第54页\共有153页\编于星期五\21点房性心动过速连续3次的P’150－200（250）次/分P’可按不同比例下传RP大多不等鉴于SVT，RP>PR多见当前第55页\共有153页\编于星期五\21点当前第56页\共有153页\编于星期五\21点房速分类自律性房性心动过速折返性房性心动过速紊乱性房性心动过速

3种以上形态的P100－130次/分PP、RR不规则易致房颤当前第57页\共有153页\编于星期五\21点心房扑动锯齿状高低一致频率规律250－350/min不同比例下传当前第58页\共有153页\编于星期五\21点典型房扑的折返机制示意当前第59页\共有153页\编于星期五\21点AtrialFlutter2:1Conduction(common)2:1&3:2Conduction1:1Conduction(rarebutdangerous)V.rate140-160beats/min当前第60页\共有153页\编于星期五\21点Chaotic,rapidatrialrateat400-600beatsperminFocalfiringormultiplewavelets当前第61页\共有153页\编于星期五\21点心房颤动V1P波消失，代之以“f”波频率350-600次/min伴房室结不规则传导心室律不规则

QRS室上性当前第62页\共有153页\编于星期五\21点

AtrialFibrillation:AutonomicModulationofVentricularResponse

BaselineImmediatelyafterexercise当前第63页\共有153页\编于星期五\21点V1V5Regularventricularratereflectsdissociatedslowjunctionalescaperhythm当前第64页\共有153页\编于星期五\21点房颤患者心室率变为规则1恢复窦性心律2三度AVB3房性心动过速4Af–AF(房扑)伴规则传导5交界性或室性心动过速

当前第65页\共有153页\编于星期五\21点房颤分类急性房颤：24－48h慢性房颤：阵发性持续性永久性当前第66页\共有153页\编于星期五\21点心房颤动的危害血流动力学心输出量减少、CHF心房血栓形成、栓塞当前第67页\共有153页\编于星期五\21点心房纤颤/心房扑动病因心脏病

高血压心脏病、冠心、各种心肌病风心二狭老年退行性变甲亢“正常人”少数(孤立性房颤)家族性房颤发生率0.77%,80岁以上人群达10%当前第68页\共有153页\编于星期五\21点临床表现症状

心悸栓塞诱发或加重心衰体征三个不一致

S1强弱不一致快慢不一致心率脉率不一致（脉搏短绌）

当前第69页\共有153页\编于星期五\21点心房纤颤的治疗阵发性房颤（急性房颤）

有血流动力学改变--同步电复律无血流动力学改变减慢心室率（洋地黄、β阻滞剂、维拉帕米）复律药物：奎尼丁、胺碘酮电复律：同步射频消融防Af起搏器？？当前第70页\共有153页\编于星期五\21点慢性房颤复律?控制心室率＋抗凝（华法令）?

孰优孰劣？？？？当前第71页\共有153页\编于星期五\21点特征：1.提前出现的正常的QRS波群,其前面中后有逆行P'波,P'-R《0.12秒，RP’《0.20秒2.其后代偿间歇不完全交界性早搏（junctionprematurebeats

）当前第72页\共有153页\编于星期五\21点交界性心律的心电图特点前后无P波1未传至心房2重叠于QRS其前有逆P’其后有逆P’当前第73页\共有153页\编于星期五\21点SANode(+Atria)

AVJunction(=AVN/HisBundle)

Ventricles(=DistalPurkinjeSystem)IntrinsicRateofFiring60-100min140-60min130-40min1交界性逸搏交界性逸搏心律当前第74页\共有153页\编于星期五\21点EKGAppearanceofEscapeBeatsSinusRhythmAtrialJunctionalVentricular(RetrogradePwavesrequireintactretrogradeAVNcond.)P’P’NarrowQRSWideQRS当前第75页\共有153页\编于星期五\21点逸搏意义在于潜在起搏作用无需针对性逸搏节律治疗当前第76页\共有153页\编于星期五\21点非阵发性交界性心动过速常见于洋地黄中毒下壁心梗，急性心肌炎，风湿热和心外手术起始和结束有warmupcooloff现象70-150次/分；洋地黄中毒者可心室侧文氏传导当前第77页\共有153页\编于星期五\21点室性心律失常1.室性早搏2.室性心动过速3.心室扑动4.心室颤动当前第78页\共有153页\编于星期五\21点心电图特点1提前宽大畸形QRS，无相关P波；2代偿间歇完全3配对间期恒定或不恒定：

单个、成对多源性、插入性当前第79页\共有153页\编于星期五\21点LeftbundlebranchLeftanteriorfascicleSeptalfascicleLeftposteriorfascicleRightbundlebranchHis-PurkinjeConductionSystem(AVnode)Hisbundle当前第80页\共有153页\编于星期五\21点RuleforQRSWidth:AnyelectrophysiologicprocessthatEngendersadeparturefromsynchronousActivationoftheventriclestendstowidentheQRS当前第81页\共有153页\编于星期五\21点GenerationofNarrowQRSComplex(.10sec[2.5littleboxes])IntactPurkinjesystemassuressynchronous,overlappingactivationofrightventricle(RV)andleftventricle(LV)Horizontalplanewithprecordialleads:RVLV当前第82页\共有153页\编于星期五\21点Normalsynchronousoverlappingactivationofbothventricles:

OntimeAsynchronousscenarioI:LateHeadstartOntime(orlate)AsynchronousscenarioII:QRSNarrowWideWideQRSWidth:Synchronousvs.AsynchronousVentricularActivation当前第83页\共有153页\编于星期五\21点病因1正常人--随年龄增长而增加2心外因素药物中毒：洋地黄、抗心律失常药物电解质紊乱烟、酒、咖啡3心脏因素--各种心脏病冠心、心肌病、风心、二尖瓣脱垂当前第84页\共有153页\编于星期五\21点临床表现症状可有可无

1心悸、头晕、晕厥2心绞痛、低血压体症

听诊：提前－长间歇桡动脉：搏动减弱或消失当前第85页\共有153页\编于星期五\21点室性期前收缩并行折返配对间期不恒定恒定长短异位搏动间期倍数关系有无室性融合波有无当前第86页\共有153页\编于星期五\21点插入性早搏当前第87页\共有153页\编于星期五\21点

QRS1宽大、畸形类似LBBB2无相关P波V5正常右室心律的心电图特点当前第88页\共有153页\编于星期五\21点室性心动过速

（ventriculartachycardia）自发的连续三个室性期前收缩称为室速分非持续室速（发作时间<30秒）和持续性室速症状相对明显：低血压/少尿/晕厥/气促/心绞痛当前第89页\共有153页\编于星期五\21点室速病因各种器质性心脏病，最常见于冠心病、心肌病电解质紊乱、药物中毒、QT间期延长综合征少数为特发性室速，见于无器质性心脏病患者当前第90页\共有153页\编于星期五\21点室速心电图特征连续三个以上的室早QRS宽大畸形，常超过0.12秒心室率为100～250次/分，节律规则P波与QRS无关系（室房分离）心室夺获与室性融合波（确诊室速的重要依据）当前第91页\共有153页\编于星期五\21点SANodeVentricularFocusATRIAANDVENTRICLESACTINDEPENDENTLY房室分离或融合/夺获Fusioncapture当前第92页\共有153页\编于星期五\21点ThisphenomenonisnotequivalenttothirddegreeAVblockImpulsesinvadetheAVnoderetrogradelyandanterogradely,creatingphysiologic“interference”andblock.Undertherightconditions,someanterogradeimpulsesmayslipthrough当前第93页\共有153页\编于星期五\21点分类持续时间持续性>30秒非持续性形态单形性多形性尖端扭转型当前第94页\共有153页\编于星期五\21点室性心动过速

（ventriculartachycardia）特征：1.为一系列快速、基本整齐的QRS波群（频率150～200次/分）QRS波群时间≥0.12秒2.如见到与QRS波群无关的P波、或心室夺获或室性融合波，则诊断明确图中箭头所示为心室夺获当前第95页\共有153页\编于星期五\21点室性心动过速

（ventriculartachycardia）图示一例扩张型心肌病患者发作室性心动过速时的心电图，ORS波宽大畸形当前第96页\共有153页\编于星期五\21点多形性室速当前第97页\共有153页\编于星期五\21点

TorsadedePointes当前第98页\共有153页\编于星期五\21点鉴别宽大QRS室上性＋束支阻滞室上性＋预激当前第99页\共有153页\编于星期五\21点治疗方法选择的影响因素1.基础心脏病2.血流动力学改变3.VT的类型

多形室速危险度引起缺血和复极异常

当前第100页\共有153页\编于星期五\21点室速属恶性心律失常，常引起血液动力学障碍或致死，需处理当前第101页\共有153页\编于星期五\21点室性心动过速的治疗原发病治疗，纠正电解质，补钾，补镁

抗心律失常药物I类B/C/A利多卡因胺碘酮、--B异搏定电复律当前第102页\共有153页\编于星期五\21点室速预防抗心律失常药物：奎尼丁/胺碘酮/beta阻滞剂/索他洛尔手术：切除疤痕，交感神经切除RFCAICD：室颤史，高危患者，室速有症状不能根治者，室速合并心肌病或离子通道疾病，家族病史且电生理阳性，当前第103页\共有153页\编于星期五\21点室扑室颤为致命性心律失常临床表现为突然意识丧失，抽搐，呼吸停止甚至死亡，无血压、脉搏，无心音病因同室速除颤，ICD置入当前第104页\共有153页\编于星期五\21点QRS－T消失，出现形态、高低、频率不一的Vf波QRS－T消失，出现形态、高低、频率相似的VF波QRS－T存在当前第105页\共有153页\编于星期五\21点同步电复律非同步电复律室上速、房扑、房颤、室速室颤电复律与电除颤当前第106页\共有153页\编于星期五\21点阵发性突发突止室上性QRS窄P’不明确心房交界区心房－交界心房－心室150-250bpm阵发性室上性心动过速心动过速当前第107页\共有153页\编于星期五\21点阵发性室上性心动过速的心电图特征：1.P’波不能明视2.快速整齐的QRS波群为室上性，频率160～220次/分当前第108页\共有153页\编于星期五\21点当前第109页\共有153页\编于星期五\21点房室结内折返性心动过速F=fast

AVnodalpathwayS=slowAVnodalpathway(HisBundle)Duringsinusrhythm,impulsesconductpreferentiallyviathefastpathway当前第110页\共有153页\编于星期五\21点PAC触发AVNRTPAC当前第111页\共有153页\编于星期五\21点房室结双径理象及折返当前第112页\共有153页\编于星期五\21点房室折返性心动过速APAnterogadeconductionvianormalpathwayRetrograde

conductionviaaccessorypathway(AP)当前第113页\共有153页\编于星期五\21点

PAC触发AVRTAVNVentriclesAtriaAPPAC=prematureatrialcomplex(beat)PAC当前第114页\共有153页\编于星期五\21点

AVRT维持AtriaAPAVNVentriclesRetrogradeP’sfallintheSTsegmentwithfixed,shortRPRate150-250beatspermin当前第115页\共有153页\编于星期五\21点显性旁道示意图

Fusionactivationoftheventricles“Delta”WaveAPPR<.12sQRS.12sSinusbeatHybridQRSshape注意三大特征当前第116页\共有153页\编于星期五\21点

不同程度预激示意图当前第117页\共有153页\编于星期五\21点预激综合征心电图预激综合征右侧显性旁路当前第118页\共有153页\编于星期五\21点室上性心动过速的治疗1.兴奋迷走神经的手法2.药物：ATP、心律平、异搏定、洋地黄3.超速抑制4.电复律5.药物预防发作6.治愈：RFCA当前第119页\共有153页\编于星期五\21点预激合并房颤当前第120页\共有153页\编于星期五\21点预激合并房颤房颤经旁路前传容易出现室颤QRS波形态多样禁用：洋地黄、Ⅱ、Ⅳ类减慢心室率：心律平、胺碘酮首选（终止）：电复律治愈：RFCA当前第121页\共有153页\编于星期五\21点缓慢性心律失常当前第122页\共有153页\编于星期五\21点房室传导阻滞—病因病理机制：

AMI、严重心肌缺血、心肌炎、心肌病、急性风湿热、先天性心脏病、心脏手术、药物中毒、电解质紊乱、内脏反射

生理条件：部分运动员、迷走张力高、睡眠、快速房性心律失常当前第123页\共有153页\编于星期五\21点房室传导阻滞当前第124页\共有153页\编于星期五\21点特征:P-R间期超过正常最高值(正常P-R间期的长短与心率年龄有关),一般>0.20秒Ⅰ度AVB当前第125页\共有153页\编于星期五\21点Ⅱ°Ⅰ型房室传导阻滞特征:P-R间期逐渐延长，直至脱落一个QRS波群后，P-R间期缩短，继之又延长，周而复始当前第126页\共有153页\编于星期五\21点房室传导阶梯图PQRS当前第127页\共有153页\编于星期五\21点典型4:3AVWenckebach现象SecondRR(VV)shortensduetodiminution intheincrementofAVprolongationPauseencompassingblockedbeat<2xPP当前第128页\共有153页\编于星期五\21点不典型WenckebachV1？？？？当前第129页\共有153页\编于星期五\21点Ⅱ°Ⅱ型房室传导阻滞特征:P-R间期固定，P波呈比例脱落，下传的QRS波群正常室上性当前第130页\共有153页\编于星期五\21点特征：1.P-P间期相等,R-R间期相等2.P波与QRS波群无固定时间关系(P-R间期不等)3.心房率快于心室率(P-P间期<R-R间期)4.QRS波群正常(提示心室起搏点在房室交界区)Ⅲ°房室传导阻滞（交界性心律）当前第131页\共有153页\编于星期五\21点PacemakerHierarchy(DominantvsSubsidiary/EscapePacemakers)SANode(+Atria)

AVJunction(=AVN/HisBundle)

Ventricles(=DistalPurkinjeSystem)IntrinsicRateofFiring60-100min140-60min130-40min1当前第132页\共有153页\编于星期五\21点EKGAppearanceofEscapeBeatsSinusRhythmAtrialJunctionalVentricular(RetrogradePwavesrequireintactretrogradeAVNcond.)P’P’NarrowQRSWideQRS当前第133页\共有153页\编于星期五\21点IIIAVB房室分离阶梯图示FasteratrialrateSlowerventricular(escape)rhythmNotethatimpulsesblockanterogradelyandretrogradelywithintheAVconductionsystem当前第134页\共有153页\编于星期五\21点室性逸搏在IIIAVB中不可靠PP(P)PPPPPPPPPNoQRScomplexes!PPP(P)P15s当前第135页\共有153页\编于星期五\21点缓慢性心律失常的治疗病因治疗药物治疗1.阿托品2.异丙肾3.氨茶碱4.糖皮质激素起搏器当前第136页\共有153页\编于星期五\21点起搏器治疗指征SSS2度2型以上AVB长R—R间期伴有血流动力学异常的表现当前第137页\共有153页\编于星期五\21点起搏器类型临时起搏器永久起搏器当前第138页\共有153页\编于星期五\21点LeftbundlebranchLeftanteriorfascicleSeptalfascicleLeftposteriorfascicleRightbundlebranchHis-PurkinjeConductionSystem(AVnode)Hisbundle当前第139页\共有153页\编于星期五\21点RBBBLaterightventricularactivation,withslowmuscle-to-muscleconductionRVisactivatedviatheleftbundle当前第140页\共有153页\编于星期五\21点QRS或心电图向量形成示意图NoteterminalrightwarddelaywithQRSwidening(.12sec[3littleboxes],with“complete”RBBB)rSR’patternBroadSwaveInitialQRSinscriptionisnormalduetonormalLVactivation当前第141页\共有153页\编于星期五\21点NoteTwavepointingindirectionoppositetolaterightwardcomponent(2repolarizationeffect)CompleteRBBB图形V1V6rsR’complexBroadSwave(LeadIsimilar)当前第