心脏骤停及心肺复苏课件

心脏骤停于心肺脑复苏2015.06心脏骤停概念：病人的心脏在正常或无重大病变的情况下，受到严重的打击，致使心脏突然停搏，有效泵血功能消失，引起全身严重缺血、缺氧原因：心源性心脏骤停：因心脏本身病变所致，如冠状动脉粥样硬化性心脏病、心肌病变、主动脉疾非心源性心脏骤停：因其他疾患或因素影响到心脏所致，如呼吸停止、严重电解质与酸碱失衡、药物中毒或过敏、电击或溺水、麻醉和手术意外类型：心室颤动（室颤，VF）：最常见，多发生于急性心肌梗死早期或严重心肌缺血时。心室肌发生极不规则的快速而又不协调的颤动：QRS波群消失，代之以大小不等、形态各异的颤动波，频率为200-400次/分，复苏成功率最高心脏停搏（心室静止）：多见于麻醉、外科手术及缺氧、酸中毒、休克等。心房、心室肌完全失去电活动能力，心电图上房室均无激动波可见，呈一直线，或偶见P波心电-机械分离（EMD）：心电图可呈缓慢矮小、宽大畸形的心室自主节律，但无心搏出量。为死亡率极高的一种心电图表现。多为严重心肌损伤的结果，常为左心室泵衰竭的终期表现临床表现意识突然丧失或伴有短阵抽搐。脉搏扪不到，血压测不出。心音消失。呼吸断续，呈叹息样，后即停止，多发生在心脏骤停后30秒内。瞳孔散大。面色苍白兼有青紫。诊断：意识丧失伴以大动脉搏动消失。临床表现与诊断

心肺脑复苏概念：使心跳骤停的病人迅速恢复自主循环和自主呼吸,尽早加强脑保护所采取的紧急医疗救治措施，称为心肺脑复苏。三部分：基础生命支持(BLS)、进一步生命支持（ACLS）、延续生命支持（PLS）抢救成功的两个因素：1、“天意”：患者的原发病；2、“人意”a、时间（时间就是生命，4分钟内），b、抢救方法的正确性（2010版心肺复苏指南）。4分钟以内50％4～6分钟开始10％6分钟以后4％10分钟以上≈02010年心肺复苏与心血管急救指南新变化将“A-B-C”改变为“C-A-B”“生命链”延长至5环节几个数字的变化基本生命支持（BLS）的主要改变成人高级心血管生命支持（ACLS）复苏后仍要积极的救治

将“A-B-C”改变为“C-A-B”其理由如下：大多数心脏骤停发生于成年人，心脏骤停存活率最高的患者是心律为室颤（VF）或无脉性室速（VT）的心脏骤停者，这些患者CPR的关键起始措施是胸部按压及早期除颤“A-B-C”程序中，胸部按压往往被延迟，因为目击者要开放气道，给予口对口呼吸或应用屏障器具或其他通气装备。将程序改为C-A-B，则胸部按压可迅速开始开始先做胸部按压，可以保证有较多的患者接受CPR救治，即使救助者不愿意或不能够为患者提供通气，但至少可以完成胸部按压施救者对发生心脏骤停最可能的原因制定复苏救治程序是合乎情理“生命链”延长至5环节早期识别与呼救早期CPR：强调胸外心脏按压，对未经培训的普通目击者，鼓励急救人员电话指导下仅做胸外按压的CPR；对多数院外CA的患者，目击者仅实施胸外按压的CPR（Hands-OnlyCPR）获得的效果与传统CPR(按压结合人工呼吸)的效果相似早期除颤：如有指征应快速除颤有效的高级生命支持（ALS）完整的心脏骤停后处理几个数字的变化胸外按压频率由2005年的100次/分改为“至少100次/分”按压深度由2005年的4-5cm改为“至少5cm”人工呼吸频率不变、按压与呼吸比不变强烈建议普通施救者仅做胸外按压的CPR，弱化人工呼吸的作用，对普通目击者要求对ABC改变为“CAB”即胸外按压、气道和呼吸除颤能量不变，但更强调CPR肾上腺素用法用量不变，不推荐对心脏停搏或PEA者常规使用阿托品维持ROSC的血氧饱和度在94%-98%血糖超过10mmol/L即应控制，但强调应避免低血糖强化按压的重要性，按压间断时间不超过5s基本生命支持（BLS）的主要改变生命支持（BLS）是心脏骤停后抢救生命的基础成年人BLS主要包括：对突发心脏骤停立即确认，启动急救反应系统，及早实施高质量的CPR，以及迅速除颤主要改变有五点：BLS流程简化，“看，听，感知”已从流程中删除，所有无反应、无呼吸或无正常呼吸（如仅有喘息）的成年患者，立即启动急救反应系统。对未经培训的过路施救者鼓励其实施只动手（只做胸部按压）的CPR在给予人工呼吸之前，开始胸部按压保证完成高质量的CPR进行复苏时，医务人员施救者需完成许多工作，诸如胸部按压，气道处理，人工呼吸，探测心律，电击除颤，以及药物治疗，这可由经过良好培训的施救者组成的团队进行分工合作同时完成成人高级心血管生命支持（ACLS）新指南继续强调，良好的BLS是成功进行成人高级心血管生命支持（ACLS）的基础，应立即开始高质量的CPR，尽可能减少间断，对VF/无脉性VT，应在发生虚脱后数分钟内除颤，新成活链的第5个环节（心脏骤停复苏后的救治）强调从确认心脏骤停开始，至ROSC（自主循环恢复）到出院，进行多学科综合救治的重要性、关键性ACLS评估及干预，为BLS及长期存活并有良好的神经系统功能之间架起一座至关重要的桥梁复苏后仍要积极的救治心脏骤停复苏后救治的后续目的为：将体温控制在可使患者存活及神经功能恢复的最佳状态；确定并治疗急性冠脉综合征（ACS）妥善使用机械通气，尽量减少肺损伤降低多器官损伤的风险，支持器官功能客观地评估患者预后给予存活患者各种康复性服务心肺脑复苏步骤基础生命支持BLS：通过徒手操作，保持心脏有一定的输出量，供应重要脏器已氧合的血液进一步生命支持ACLS：在继续基础生命支持的基础上，由专业人员应用器械和药物进行抢救，包括建立静脉通道，纠正心律失常和药物治疗，以尽快恢复自主心跳和呼吸延续生命支持PLS：复苏后，在急诊抢救室或监护室中进行，不但要保持呼吸和循环功能正常，维持全身内环境的正常，并且直到病人神志恢复或放弃治疗包括CAB三个主要步骤：胸外心脏按压、开放气道、人工呼吸。心肺复苏简称为CPR（CardiacPulmonaryResuscitation）又译为现场急救或基础生命支持(Basiclifesupport，BLS)。识别（临床上只要具备两项主要标志即可判定为心跳骤停，应立即进行抢救）：突然意识丧失颈动脉搏动不能触知呼吸停止，瞳孔散大皮肤粘膜呈灰色或发绀体位：患者仰卧在坚实的平面上(背靠坚硬地板或垫硬板)，头不可高于胸部，要与躯干呈水平位，解开衣领及裤带。

基础生命支持BLS

判断有无心跳

触摸颈总动脉搏动时间不超过10秒钟！

C循环支持心前区捶击方法：右手松握空心拳，小鱼际肌侧朝向病人胸壁，以距离胸壁20-25厘米高度，垂直向下捶击心前区，即胸骨下段。捶击1-2次，每次1-2秒，力量中等。观察心电图变化，如无变化，应立即行胸外心脏按压和人工呼吸注意事项：①捶击不宜反复进行，最多不超过两次；②捶击时用力不宜过猛；③婴幼儿禁用。

胸外心脏按压部位：为胸骨中下1/3交界处，胸廓正中，乳头线之间；手指先触及肋弓下缘，滑向中线，到肋骨与胸骨连接处向上4cm(两横指)C循环支持手法:掌根置胸壁，另掌交叉重叠手指翘起，肘关节伸直双肩双臂与胸骨垂直利用上身重量垂直下压放松时双手不离开胸壁至少5cm按压幅度:至少5cm频率:至少100次/分按压/放松时间:50%按压/人工呼吸比:30:2原规定:单人30:2，双人5:130次中间不换手判断有无呼吸

方法:看、听、感觉来确定呼吸停止耳面靠近患者口鼻感觉气息眼睛同时观察胸廓隆起听有无气流呼出声音时间不超过10秒钟医务人员如果不能在10秒钟内确认呼吸是否正常，那么先进行两次人工呼吸心跳停止者多无呼吸偶有异常或不规则呼吸或有明显气道阻塞征

后仰、托下颌、张口(徒手三步手法)具体步骤头判断有无反应，确定是否意识丧失

放好体位去除气道异物开放气道一个基本原则只要不影响呼吸道通畅，不要因清理呼吸道而影响BLS的开始如果医务人员怀疑颈椎损伤，开放气道应该使用没有头后仰动作的托颌手法。但是如果托颌手法无法开放气道，则应采用仰头抬颏手法，因为在CPR中维持有效的气道保证通气是最重要的A保持呼吸道通畅昏迷后舌根后坠气道梗阻仰头抬颏法托下颌法

口对口呼吸可以给受害者提供氧和通气。为了进行口对口呼吸，开放受害者气道，捏住患者的鼻孔，形成口对口密封状。每次呼吸超过1秒，然后‚正常吸气（不是深吸气），再进行第二次呼吸，时间超过1秒。进行正常的吸气较深吸气能够防止救助者的头晕发生。口对口人工呼吸口对鼻人工呼吸口对气管造口人工呼吸口对阻隔装置人工呼吸口对面膜人工呼吸口对面罩人工呼吸球囊面罩人工呼吸

人工呼吸对有脉搏患者只人工呼吸而不按压，应该提供婴儿和儿童12〜20次/分的呼吸和成人10〜12次／分的呼吸。如上述，一旦有先前的放置导管（气管导管、复合管、喉头面罩、导气管）在两人CPR，按压者应该为通气提供100次/分的无间断按压，复苏者应该提供8〜10次/分的人工呼吸。在CPR中心搏出量为正常情况的25％-30％，所以来自肺的氧摄取和经肺的二氧化碳排除均减少。在成人，进行CPR时候低通气（潮气量和呼吸频率低于正常）也可以维持有效的氧合与通气。在成人CPR中，潮气量大约500〜600ml（6〜7ml/kg）应该是足够的。麻醉后气管插管的松弛的成人患者，潮气量大约400ml呼吸与心跳骤停的患者或没有人工气道的患者，建议潮气量500〜600ml目前人体模型潮气量700〜1000ml时可以看到胸廓起伏目标人体模型潮气量500〜600ml时可以看见胸廓起伏

球囊面罩人工呼吸无氧源的球囊一面罩通气:潮气量大致为10ml/kg(700〜1000ml)，或成人球囊2/3体积被挤压陷，时间达2s以上。携氧（吸氧浓度>0.40,氧气流量从8〜12L/min到30L/min)球囊一面罩通气:较小的潮气量为6〜7ml/kg(约400〜600ml)，或成人球囊1/2体积被挤压陷，时间1-2s。在CPR中肺血流有很大幅度的减少，所以较正常低的潮气量和呼吸频率也能维持恰当的通气血流比值。救助者不必进行过度通气（频率过快，潮气量过大）。过度通气不必要，而且有害，因为其能够增加胸内压力，减少心脏的静脉回流，减少心搏出量，降低生存率Ⅰ期心肺复苏的停止和持续效果判断：瞳孔、面色、神志、脉搏、呼吸有效：瞳孔缩小，对光有反应，面色转红，神志渐清，脉搏在停止胸外心脏按压时仍有搏动并有自主呼吸停止：能摸到颈动脉，桡动脉在50次/分以上停止复苏的条件：患者已恢复自主呼吸和心跳确认已死亡，指征：深度昏迷、无意识；无自主呼吸；心肺复苏抢救持续1小时以后，心电活动不恢复；瞳孔固定性散大30分钟以上

可以通过多种方法控制气道，以保持气道通畅，如：口咽通气管、鼻咽通气管、食道气管导管、喉罩气道、气管内插管、环甲膜穿刺、气管切开术

气管内插管：最可靠的保持气道通畅的方法，并有助于防止误吸，利于气道吸引、使用多种通气方式和气管内给药。因此，有条件时，应尽早给病人插气管插管。插管前，给予病人充分供氧，操作要迅速，如器械齐备，手法熟练，应在30秒钟内完成，以免停止心肺复苏时间太长。气管插管后，可有效保障人工呼吸和人工循环，而且人工呼吸和心脏按压可以不同步进行控制气道1、简易呼吸器法：适用于两人同时参与抢救，一人继续进行胸外按压，另一急救者配合胸外按压压缩或松弛气囊，以保障有效通气

2、机械人工通气：气管插管呼吸机氧疗和人工通气

适应证：①胸部创伤引起心脏骤停者；胸廓畸形或严重肺气肿、心包填塞者。②经常规胸外心脏按压10-15分钟（最多不超过20分钟）无效者。③动脉内测压条件下胸外心脏按压时的舒张压小于40mmHg(5.332KPa)方法：采用左前外侧第四肋间切口，以右手进胸。进胸后右手大鱼际肌和拇指置于心脏前面，另四手指和手掌放在心脏后面，以80次/分的速度，有节律的挤压心脏开胸心脏挤压

D.药物治疗(Drugs)E.心电监护(ECG)F.心脏除颤(Fibrillation)目的促进心脏复跳，恢复自主循环提高心脑灌注压减轻酸血症提高室颤阈值ALS应尽早开始，最好与BLS同时进行进一步生命支持（ACLS）给药途径:首选肘前静脉、气管、心内注射肘前静脉:起效快，不需要中断胸外按压，气管插管者选用颈内、外静脉。中心静脉气管内给药:肾上腺素、利多卡因、溴苄胺、阿托品、纳络酮等，用盐水稀释5-10ml。喷药后正压通气5～6次。碳酸氢钠不宜心内注射:影响按压，成功率低，并发症多(气胸、血胸、冠状血管损伤、心包出血)不主张使用目的：是增加心肌血液灌注量、脑血流量；减轻酸血症，使其它血管活性药物能有效地发挥作用；提高室颤阈或心肌张力，为除颤创造条件D.药物治疗(Drugs)Drugs肾上腺素心脏复苏中最常用、最有效的药物兴奋α受体，收缩外周血管，提高主动脉舒张压，增加冠脉灌注压恢复已停跳心脏的心电活动(心脏复跳首选药物)心室纤颤由细颤转为粗颤标准剂量为1mg,两次应用肾上腺素的时间间隔为3〜5min;如1mg肾上腺素无效,使用更大剂量肾上腺素可能会有效,应逐渐增加剂量(1、3、5mg),直接使用中等剂量(每次5mg,而非原来的1mg),也可根据体重增加剂量(0.1mg/kg)。如果需要气管内给药时初始剂量至少应为2.0〜2.5mg或0.3mg/kg

Drugs去甲肾上腺素去甲肾上腺素对心排血量的增加或降低取决于血管阻力、左心功能和机体反射。SBP<70mmHg(1mmHg=0.133kPa)的严重低血压和周围血管低阻力应是其适应证,相对适应证为低血容量。由于去甲肾上腺素可造成心肌耗氧量的增加,故应慎用于缺血性心脏病患者。顽固性休克患者需要去甲肾上腺素的剂量为8〜30µg/min。需要注意的是,给药时不能在同一输液管道内给予碱性液体,后者可使去甲肾上腺素失活。如果发生药物渗漏,应尽快给予含510mg酚妥拉明的生理盐水10〜15ml,以免发生坏死和组织脱落。

Drugs多巴胺多巴胺作为去甲肾上腺素的前体,有A受体、B受体和多巴胺受体的激动作用。在复苏过程中,由于心动过缓和ROSC后的低血压状态,通常选用多巴胺来治疗。使用时多与其他药物(包括多巴酚丁胺)合用作为复苏后休克治疗的一种方案,可以纠正和维持体循环灌注和氧的供给。多巴胺推荐剂量为5〜20µg·kg-

1·min-1,超过10µg·kg-1·min-1可导致体循环和内脏血管的收缩,大剂量多巴胺可引起内脏灌注不足。曾以2〜4µg·kg-1·min-1用药剂量治疗急性肾功能衰竭少尿期,尽管偶尔可见尿量增加,但并不代表肾小球滤过率的改善,已不建议用小剂量多巴胺治疗急性肾功能衰竭。Drugs利多卡因

利多卡因是治疗室性异位心律、室速和室颤的许多抗心律失常药物中的一种。在终止室速方面，有好的证据证明有其他制剂优于利多卡因。利多卡因可用于以下情况（即使它不是考虑要选择的药物）：心室功能尚好的稳定的单形性室速患者（不定级）。首选其他替代制剂。缺血已治疗、电解质失衡已纠正的正常基线QT间期的多形性室速。如果心室功能尚好，可以应用利多卡因。如果心室功能受损，那就应用胺碘酮作为抗心律失常药物.若不成功，则应用直流心脏复律。利多卡因可用于显示尖端扭转的QT间期延长的多形性室速。初始剂量以0.5-0.75mg/kg开始，可用至1-1.5mg/kg。可在5-10min内重复给予0.5-0.75mg/kg的剂量，总剂量不应超过3mg/kg。连续输注利多卡因，1-4mg/min（30-50μg/kg*min）的速度是可以接受的,其毒性反应和副作用包括言语不清、意识改变、肌颤、癫痫发作和心动过缓。收缩力减弱有关。因其中毒剂量与治疗剂量接近,已不建议给心肌梗死患者常规预防性使用利多卡因。效应(M受体阻滞剂):降低心脏迷走神经张力，增强窦房结兴奋性，加快房室传导心搏骤停和缓慢性无脉电活动时使用剂量1.0mg静脉注射;若持续性心搏骤停,在3~5min内重复给药,仍为缓慢心律失常,可每间隔3~5min静注1次0.51mg,至总量0.04mgkg。总剂量3mg(约0.04mgkg)可完全阻滞人的迷走神经,完全阻断迷走神经的剂量可逆转心搏骤停。所以,阿托品对将要停搏的缓慢心率时每3—5分钟静注1mg有效Drugs阿托品Drugs碳酸氢钠混合性酸中毒:代谢性、呼吸性早期呼吸性为主，充分通气可纠正动态形成代谢性酸中毒:低血流灌注→组织酸中毒→酸血症，取决于心跳停止时间及血流灌注水平，低血流使组织的CO2不能灌洗出来，应用碱性药未必能纠正CPR纠酸手段:充分通气、尽快恢复组织灌注不建议心搏骤停患者常规使用碱性药物,对心搏骤停的患者在用肾上腺素前可静脉用碳酸氢钠(1mmol/kg)。所以,没有足够证据支持使用碱性药物缓冲剂。在CPR中，碳酸氢钠并非一线药物。Drugs钙剂生理钙在心肌收缩和冲动传导时起重要作用心跳骤停后发生再灌注损伤，心肌细胞内钙超载，补钙过多致高钙血症，可能反而有害回顾和前瞻性研究显示:用钙剂无效故抢救心跳骤停，不宜常规补钙适应证:高钾低钙血症、钙通道阻滞剂中毒用法:10%氯化钙2~4mg/kg，缓慢静脉注射。10分钟后，酌情给10%葡萄糖酸钙5~8ml

适用证：心脏骤停、心室颤动的抢救治疗心脏除颤(Fibrillation)

电除颤：心脏骤停时约40%心律失常是室颤；治疗室颤最有效的办法是电除颤；成功除颤的机会转瞬即逝；室颤在数分钟内就可能转为心搏停止早期电除颤是决定复苏是否成功的关键因素之一，每延迟1分钟成功率下降7%-10%适应症为室颤、有血流动力学改变及药物治疗无效的室速除颤能量双向波120-200J，单向波为360J提倡使用自动体外除颤（AED）心脏除颤(Fibrillation)

1.心跳骤停的80%常见原因是室颤，早期电除颤患者才能存活。2.对心室颤动最有效的方法是电除颤。3.成功除颤的可能性随时间的流逝而迅速降低.4.心室颤动常常会在几分钟内转变为心搏停止.

早期除颤的依据院内3分钟，院外5分钟除颤CPR和除颤何为先？新指南做出如下修订：有AED时，任何人目击成人突然意识丧失，应立即除颤当有两人参与抢救时，1人实施CPR直至AED到位、电极连接完毕并分析心律当急救人员到达未被目击院外猝死现场，在检查心电图和除颤前应给予5个周期（约2分钟）的CPR当急救人员接到求救电话到达现场时间>4-5分钟时，除颤前行5个周期的CPR除颤注意点电击后立即重新进行CPR急救者不应在电击后立即检查心搏动或脉搏而应重新进行CPR先行胸外按压，首先在实施5个周期CPR（约2分钟）后，再心搏检查无脉性室速（VT）的处理：多形性VT常预示病情不稳定，应按照室颤（VF）处理，给予高能量的非同步直流电复律如果对于单形或多形性VT鉴别困难，且病情不稳定，应立即给予高能量的非同步直流电复律复苏后期处理(延续生命支持PLS)G.

Gauging评估病情和救治H.

Hypothermia脑复苏是重点和关键I.