急性肾衰-课件

第十六章

肾功能不全肾的生理功能排泄功能:代谢产物、药物、毒物；调节功能:水、电解质、酸碱平衡、维持血压；内分泌功能:肾素、EPO；

一、肾功能不全的概念肾泌尿功能严重障碍，造成:

代谢产物及毒性物质蓄积

水、电解质和酸碱平衡紊乱

肾脏内分泌功能障碍二、肾功能不全的原因原发性肾脏疾病继发于系统性疾病的肾损害三、主要临床表现水肿高血压少尿、多尿尿路刺激症状肾区痛血尿、蛋白尿四、肾功能不全分类急性肾功能衰竭Acuterenalfailure慢性肾功能衰竭Chronicrenalfailure

尿毒症

Uremia(Acuterenalfailure)急性肾功能衰竭患者,男，68岁，因浮肿、无尿入院。入院前因上呼吸道感染多次使用庆大霉素和复方新诺明而出现浮肿，尿量进行性减少。查体：眼睑浮肿，双下肢可凹性水肿。化验：尿蛋白（++），尿比重1.015，尿钠64mmol/L，血肌酐809ummol/L，尿素氮16.2

mmol/L。ClinicalExample2.患者少尿、无尿的机制是什么？患者治疗后出现少尿、无尿和水肿等的原因是什么？Questions3.少尿、无尿对机体有什么影响？

各种原因引起肾脏泌尿功能在短期内急剧降低，导致机体内环境严重紊乱，引起水、电解质、酸碱平衡紊乱及代谢废物蓄积的综合征。急性肾功能衰竭的概念(Conceptofacuterenalfailure)一、病因与分类

(Causesandclassification)

病因分类肾前因素肾前性急性肾功能衰竭肾性因素肾性急性肾功能衰竭肾后因素肾后性急性肾功能衰竭(一)

肾前性急性肾功能衰竭

(Prerenalacuterenalfailure)有效循环血量↓肾血管收缩肾血流灌注急剧↓GFR↓肾前性急性肾功能衰竭(功能性肾衰)肾小球损伤肾间质疾患GFR↓肾性急性肾功能衰竭(器质性肾衰)(二)肾性急性肾功能衰竭

(Intrarenalacuterenalfailure)肾小管坏死肾实质损害

持续肾缺血和再灌注损伤急性肾小管坏死的病因

(Causesofacutetubularnecrosis)外源性肾中毒:肾毒性药物、生物毒素有机化合物、重金属内源性肾中毒:溶血、横纹肌溶解

肾中毒

体液因素异常

(三)

肾后性急性肾功能衰竭

(Postrenalacuterenalfailure)见于从肾盂到尿道的尿路急性梗阻二、发病机制GFR降低

肾小球因素（肾缺血和小球病变）肾小管阻塞

原尿回漏急性肾功能衰竭时的细胞损伤2.肾缺血因素

（1）肾灌注压降低

（2）

肾血管收缩

（3）内皮细胞肿胀（4）肾脏血液流变学的变化

（一）肾小球因素（肾缺血和小球病变）1.肾小球病变肾血流自身调节

GFR不变BP80~180mmHg

GFR降低BP<80mmHg肾血流失去自身调节（1）肾灌注压降低肾血管舒张或收缩肾血管收缩（2）肾血管收缩

儿茶酚胺↑

肾素-血管紧张素系统激活

前列腺素↓

（3）内皮细胞肿胀（4）肾脏血液流变学的变化(二)肾小管阻塞(Obstructionofrenaltubules)肾缺血、肾中毒急性肾小管坏死脱落细胞及碎片原尿排出受阻少尿溶血、挤压综合征Hb、Mb管腔内压升高GFR↓肾小管阻塞药物结晶等管腔沉积肾小管坏死，基底膜断裂原尿反流至肾间质间质水肿少尿压迫管周Cap肾小管血供↓压迫肾小管肾小管阻塞(三)

原尿回漏(四)急性肾功能衰竭时的细胞损伤

尿液肾小管细胞受损肾小管基底膜剥脱坏死细胞及碎片阻塞肾小管阻塞及原尿反流示意图小管破裂性损伤肾毒性损伤内皮细胞血流正常内皮细胞肿胀血流减少急性肾衰时内皮细胞损伤血小板聚集三、功能代谢变化少尿型非少尿型(一)少尿型急性肾功能衰竭

少尿期

(oliguricstage)

多尿期

(diureticstage)

恢复期

(recoverystage)

尿的变化尿量

少尿(<400ml/d)或无尿(<100ml/d)尿成分

与肾小管损害有关1.少尿期

功能性肾衰器质性肾衰尿比重>1.020<1.015尿渗透压>400mmol/L<350mmol/L尿钠含量<20mmol/L>40mmol/L尿蛋白与镜检正常蛋白(+)、RBC(+)、WBC(+)、管型(+)补液原则迅速扩容严格控制入液量补液后反应尿量↑症状改善尿量持续↓症状恶化(2)水中毒(waterintoxication)

少尿、无尿肾排水↓分解代谢↑内生水↑输液过多血容量↑水中毒(3)高钾血症(hyperkalemia)尿排钾↓摄入钾↑分解代谢↑

，细胞内钾释放↑酸中毒使钾从细胞内转移至细胞外(4)代谢性酸中毒

GFR酸性产物排出↓肾小管泌H+及泌NH3能力NaHCO3重吸收分解代谢固定酸产生代谢性酸中毒(5)氮质血症(azotemia

)肾功能衰竭时，由于GFR

降低，尿素、肌酐、尿酸等含氮的代谢产物在体内蓄积，血中非蛋白氮含量增加，称为氮质血症。

概念

血浆尿素氮

(bloodureanitrogen，BUN)

常用指标内生肌酐清除率(creatinineclearancerate,

CCr)=尿肌酐浓度×每分钟尿量血肌酐浓度血浆肌酐

(serumcreatinine,SCr)CCr多尿期的标志:尿量>400ml/d

肾血流量和肾小球滤过功能逐渐恢复

肾间质水肿消退，肾小管阻塞解除

新生肾小管上皮细胞重吸收功能低下

渗透性利尿2.多尿期3.

恢复期

无明显少尿尿比重低尿钠含量低氮质血症(二)非少尿型急性肾功能衰竭(一)

治疗原发病

(二)

对症治疗