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第2页共2页医疗事故赔偿调解协议书模板甲方：_____（医疗机构）乙方：_____（患方）甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：一、患者基本情况：姓名：____年龄：_____性别：_____籍贯：_____住址：_____身份证号：_____住院号：_____疾病诊断：_____治疗结果：_____二、方共同认定的医疗事故等级：_____三、医疗事故原因四、赔偿数额1、医疗费：_____元;2、误工费：_____元;3、住院伙食补助费：_____元;4、陪护费：_____元;5、残疾生活补助费：_____元;6、残疾用具费：_____元;7、丧葬费：_____元;8、被抚养人生活费：_____元;9、交通费：_____元;10、住宿费：_____元;11、精神损害抚慰金：_____元;12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费：_____元（不超过2人）合计：_____元五、偿款给付时间：_____六、违约责任七、其他1、出院处理：_____2、如为死亡患者，尸体处理3、其他八、上述协议经双方签字或盖章后生效。甲方：_____乙方：_____代理人：_____代理人：_____日期：____日期：_____见证人：_____日期：_____注：具体条款根据不同情况可以增减医疗事故赔偿调解协议书模板（二）甲方：_____医院乙方：_____鉴于患者_____曾于____年____月____日至____年____月____日在*方处治疗，*、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过友好协商解决争议。本着平等、自愿、公平、诚实信用的原则，根据<医疗事故处理条例>以及相关法律的规定，在卫生协会的参与下，双方达成以下协议，共同遵照执行。一、乙方基本情况：姓名：_____性别：_____年龄：_____*号码：_____二、*、乙双方确认如下基本事实：三、*方整个治疗过程中所有行为均符合国家的法律法规及治疗常规，对*方的治疗方案，乙方明知且愿意自行承担相应风险。四、考虑到乙方经济状况不佳，*方出于人道主义对乙方进行如下补偿：给予乙方一次性补偿8万元整，该补偿费用包含：五、本协议为该纠纷的最终解决方案，在*方依本协议支付全部款项后，*、乙双方因医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向*方主张权利，否则乙方应无条件返还*方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。六、双方声明，*、乙双方确认，本协议系双方在平等自愿基础上经过充分协商与沟通订立，对协议内容已经充分理解。七、本协议一式两份，*方执一份，乙方执一份，经双方签字或盖章之日起生效。*方：_____乙方（或授权代理人）：_____日期：

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