糖尿病规范诊治

糖尿病的规范诊治当前第1页\共有66页\编于星期四\20点中国：30年回首，糖尿病发展迅速1980年30万全人群兰州标准0.67%1994年21万25－64岁WHO19852.28%2002年10万≥18岁WHO1999城市4.5%

农村1.8%糖尿病患病率2010中国2型糖尿病防治指南讨论版2007-08年

4.6万≥18岁WHO1999接近10%当前第2页\共有66页\编于星期四\20点一、

糖尿病的诊断依据静脉血浆血糖而非毛细血管血的血糖诊断切点依据血糖值与糖尿病发生风险的关系确定我国采用WHO（1999）标准理想的调查是同时检查空腹血糖和OGTT后2hPG无明确高血糖史的人应激情况下的高血糖值不能作为诊断依据，需应激消除后复查3当前第3页\共有66页\编于星期四\20点

糖尿病诊断标准（WHO1999）诊断标准静脉血浆葡萄糖水平mmol/L1）典型糖尿病症状（多饮、多食、多尿、体重下降）加上随机血糖≥11.1

或加上2）空腹血糖（FPG）≥7.0

或加上3）葡萄糖负荷后2小时（2h）血糖≥11.1无糖尿病症状者，需另日重复检查复核注：1)空腹状态指至少8h没有进食热量，随机血糖指不考虑上次用餐时间;2)一天中任意时间的血糖，不能用来诊断IFG或IGT。

4当前第4页\共有66页\编于星期四\20点糖代谢状态（WHO1999）糖代谢分类静脉血浆葡萄糖（mmol/L）空腹血糖（FPG）糖负荷后2小时血糖（2hPPG）正常血糖（NGR）<6.1<7.8空腹血糖受损（IFG）6.1-<7.0<7.8糖耐量减低（IGT）<7.07.8-<11.1糖尿病（DM）≥7.0≥11.1IFG或IGT统称为糖调节受损（IGR，即糖尿病前期）5当前第5页\共有66页\编于星期四\20点糖尿病的分型（WHO，1999）1.1型糖尿病

A．免疫介导性B．特发性2.2型糖尿病

3.其他特殊类型糖尿病4.妊娠糖尿病6当前第6页\共有66页\编于星期四\20点糖尿病分型当前第7页\共有66页\编于星期四\20点1型与2型糖尿病的比较特点1型2型发病年龄多＜30岁,高峰12-14岁多＞40岁,高峰60-65岁起病体重正常或消瘦60%~80%超重或肥胖起病情况多数起病急，症状典型起病缓，可长时间无自觉症状有较强的2型糖尿病家族史急性代谢紊乱并发症酮症倾向大，易发生酮症酸中毒酮症倾向小，50岁以上易发生高糖高渗综合征胰岛素/C肽低下或缺乏早期正常或升高，但1相分泌缺失，晚期低下或缺乏；释放峰值延迟抗体ICA抗体、GAD抗体、IA-2A抗体等阳性ICA抗体、GAD抗体、IA-2A抗体阴性治疗依赖胰岛素治疗饮食+运动+OAD也需胰岛素ICA：胰岛细胞抗体；GAD：谷氨酸脱羧酶抗体；IA-2A：人胰岛细胞抗原2抗体

当前第8页\共有66页\编于星期四\20点二、三级预防的概念9当前第9页\共有66页\编于星期四\20点2型糖尿病的危险因素不可改变因素可改变因素年龄IGT或合并IFG（极高危）家族史或遗传倾向代谢综合征或合并IFG（高危人群）种族超重肥胖与体力活动减少妊娠糖尿病（GDM）史或巨大儿生产史饮食因素与抑郁多囊卵巢综合征（PCOS）可增加糖尿病发生风险的药物宫内发育迟缓或早产致肥胖或糖尿病的社会环境10当前第10页\共有66页\编于星期四\20点1.有糖调节受损史2.年龄≥45岁3.超重、肥胖（BMI≥24kg/m2,男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm）4.2型糖尿病者的一级亲属5.高危种族6.有巨大儿（出生体重≥4Kg）生产史7.高血压（血压≥140/90mmHg）或正接受降压治疗8.血脂异常（HDL-C≤0.91mmol/L（≤35mg/dl）及TG≥2.22mmol/L（≥200mg/dl）或正接受调脂治疗9.心脑血管疾病患者10.有一过性糖皮质激素诱发糖尿病病史者11.BMI≥28kg/m2的多囊卵巢综合征（PCOS）患者12.严重精神病和（或）长期接受抗抑郁症药物治疗的患者13.静坐生活方式高危人群11当前第11页\共有66页\编于星期四\20点2型糖尿病的筛查主要依靠机会性筛查（如体检或其他疾病诊疗时）条件允许时可针对高危人群进行血糖筛查如果筛查结果正常，3年后应重复检查IGR是最重要的2型糖尿病高危人群每年约有1.5%～10.0%的IGT患者进展为2型糖尿病12当前第12页\共有66页\编于星期四\20点筛查方法推荐采用OGTT（空腹血糖和糖负荷后2小时血糖）进行OGTT有困难的情况下可仅筛查空腹血糖有漏诊的可能性13当前第13页\共有66页\编于星期四\20点

初诊和随诊简要方案初诊14当前第14页\共有66页\编于星期四\20点糖尿病初诊评估内容（1）15当前第15页\共有66页\编于星期四\20点糖尿病初诊评估内容（2）16当前第16页\共有66页\编于星期四\20点触足背/胫后动脉/腘动脉/股动脉搏动ABI测定下肢血管超声分段血流量测定下肢血管CTA、MRA下肢血管DSA心脑血管的评估足背动脉胫后动脉腘动脉下肢血管的评估方法当前第17页\共有66页\编于星期四\20点糖尿病初诊评估内容（3）18当前第18页\共有66页\编于星期四\20点制定初诊治疗方案确定个体化的血糖控制的最初目标帮助患者制定饮食和运动的方案，肥胖者确定减轻体重的目标处方合理的降糖药物并指导药物的使用教育患者进行自我血糖监测建议患者戒烟、限酒告诉患者下次随诊的时间及注意事项19当前第19页\共有66页\编于星期四\20点随诊查看患者血糖记录手册，分析化验结果讨论饮食及运动方案的实施情况，询问药物的使用剂量、方法及副作用确定下一步要达到的目标和下一步治疗方案每3月测定1次HbA1c每3月至半年一次尿微量白蛋白检查每半年至1年一次——眼底检查、神经系统、肾功能、心电图检查对于高血压的患者每次随访都要测定血压，根据血压水平调整治疗方案，同时要注意降压药的副作用必要时应进行胸部X线检查，胰岛功能检查20当前第20页\共有66页\编于星期四\20点

三、糖尿病的治疗饮食治疗运动治疗药物治疗血糖监测糖尿病自我管理教育饮食治疗当前第21页\共有66页\编于星期四\20点饮食治疗总则糖尿病及糖尿病前期患者都需要依据治疗目标接受个体化饮食治疗方案控制总能量的摄入，合理分配各种营养物质根据体重情况适当减少总能量摄入，尤其是超重和肥胖者22当前第22页\共有66页\编于星期四\20点23当前第23页\共有66页\编于星期四\20点不推荐糖尿病患者饮酒每日不超过1~2份标准量（一份标准量为：啤酒285ml，清淡啤酒375ml，红酒100ml或白酒30ml，各约含酒精10g）酒精可能诱发使用磺脲类或胰岛素治疗的患者出现低血糖饮酒推荐膳食纤维每日摄入量（14g/千卡）膳食纤维食盐摄入量限制在每天6g以内限制摄入含盐量高的食物，如味精、酱油、加工食品，调味酱等盐24当前第24页\共有66页\编于星期四\20点运动治疗当前第25页\共有66页\编于星期四\20点增强胰岛素的敏感性降低血糖降低糖尿病并发症的风险减轻体重，纠正血脂异常缓解轻、中度高血压促进血液循环，改善心、肺功能预防骨质疏松适宜运动的益处当前第26页\共有66页\编于星期四\20点运动治疗原则运动治疗应在医师指导下进行血糖>14~16mmol/L、明显的低血糖症或者血糖波动较大、有糖尿病急性代谢并发症以及各种心肾等器官严重慢性并发症者暂不适宜运动运动频率和时间为每周至少150分钟，如1周运动5天，每次30分钟中等强度的体育运动包括：快走、打太极拳、骑车、打高尔夫球和园艺活动较强体育运动为：舞蹈、有氧健身、慢跑、游泳、骑车上坡每周最好进行2次阻力性肌肉运动，训练时阻力为轻或中度运动项目要和患者的年龄、病情及身体承受能力相适应运动后心率:最大心率的50-70%最大心率=220-年龄养成健康的生活习惯，将有益的体育运动融入到日常生活中运动量大或激烈运动时应建议患者调整食物及药物，以免发生低血糖27当前第27页\共有66页\编于星期四\20点2型糖尿病高血糖治疗路径（2013）当前第28页\共有66页\编于星期四\20点降糖药物的分类29中华医学会糖尿病学分会.2010版中国2型糖尿病防治指南(科普版),第115页.必须药物治疗当前第29页\共有66页\编于星期四\20点口服降糖药30中华医学会糖尿病学分会.2010版中国2型糖尿病防治指南(科普版),第115页.当前第30页\共有66页\编于星期四\20点磺脲类的特点31中华医学会糖尿病学分会.2010版中国2型糖尿病防治指南(科普版),第116页.许曼音主编.糖尿病学(第2版).上海科学技术出版社,2010年5月;287-8,290.当前第31页\共有66页\编于星期四\20点常用磺脲类药物32常用品种剂量范围/日服用次数/日用药时间格列本脲2.5~15mg1~3次餐前半小时格列吡嗪2.5~30mg1~3次餐前半小时格列吡嗪控释片5~20mg1次早餐时，以适量的水整片吞服格列齐特80~320mg1~3次餐前半小时格列齐特缓释片30~120mg1次早餐时格列喹酮30~180mg1~3次餐前半小时格列美脲1~8mg1次早餐前或餐时服中华医学会糖尿病学分会.2010版中国2型糖尿病防治指南(科普版),第241页.药物说明书.当前第32页\共有66页\编于星期四\20点格列奈类的特点33中华医学会糖尿病学分会.2010版中国2型糖尿病防治指南(科普版),第118页.许曼音主编.糖尿病学(第2版).上海科学技术出版社,2010年5月;337-340.当前第33页\共有66页\编于星期四\20点格列奈类药物的种类34常用品种剂量范围/日服用次数/日用药时间瑞格列奈1~16mg3次进餐服药，不进餐不服药那格列奈120～360mg3次主餐前服药米格列奈钙片30～60mg3次餐前5分钟内口服中华医学会糖尿病学分会.2010版中国2型糖尿病防治指南(科普版),第241-242页.药物说明书.当前第34页\共有66页\编于星期四\20点DPP-4抑制剂的特点35中华医学会糖尿病学分会.2010版中国2型糖尿病防治指南(科普版),第119页.许曼音主编.糖尿病学(第2版).上海科学技术出版社,2010年5月;344.当前第35页\共有66页\编于星期四\20点DPP-4抑制剂36中华医学会糖尿病学分会.2010版中国2型糖尿病防治指南(科普版),第242页.药物说明书.常用品种剂量范围/日服用次数/日用药时间西格列汀100mg1次服药时间不受进餐影响沙格列汀5mg1次维格列汀50~100mg1~2次当前第36页\共有66页\编于星期四\20点双胍类的特点37中华医学会糖尿病学分会.2010版中国2型糖尿病防治指南(科普版),第116页.当前第37页\共有66页\编于星期四\20点二甲双胍38常用品种剂量范围/日服用次数/日用药时间二甲双胍片500~2000mg2~3次随餐服用二甲双胍胶囊500~2000mg2~3次随餐服用中华医学会糖尿病学分会.2010版中国2型糖尿病防治指南(科普版),第241页.药物说明书.当前第38页\共有66页\编于星期四\20点噻唑烷二酮类的特点39中华医学会糖尿病学分会.2010版中国2型糖尿病防治指南(科普版),第117页.许曼音主编.糖尿病学(第2版).上海科学技术出版社,2010年5月;335.当前第39页\共有66页\编于星期四\20点噻唑烷二酮类药物40品种剂量范围/日服用次数/日用药时间罗格列酮4~8mg1~2次进食对总吸收量无明显影响，但达峰时间延迟吡格列酮15~45mg1次与进食无关中华医学会糖尿病学分会.2010版中国2型糖尿病防治指南(科普版),第241页.药物说明书.当前第40页\共有66页\编于星期四\20点α-糖苷酶抑制剂的特点41中华医学会糖尿病学分会.2010版中国2型糖尿病防治指南(科普版),第118-119页.许曼音主编.糖尿病学(第2版).上海科学技术出版社,2010年5月;325-326.当前第41页\共有66页\编于星期四\20点α-糖苷酶抑制剂42常用品种剂量范围/日服用次数/日用药时间阿卡波糖100~300mg3次随第一口饭嚼服，小剂量开始，逐渐加量伏格列波糖0.2~0.9mg3次餐前口服，服药后即刻进餐米格列醇100~300mg3次在每顿正餐开始时服用中华医学会糖尿病学分会.2010版中国2型糖尿病防治指南(科普版),第241页.药物说明书.当前第42页\共有66页\编于星期四\20点胰岛素的使用指征所有的1型糖尿病患者2型糖尿病患者出现以下情况时：存在口服降糖药使用禁忌时口服降糖药失效时新诊断但血糖很高时，尤其是体重下降明显者43中华医学会糖尿病学分会.2010版中国2型糖尿病防治指南(科普版),第120页.当前第43页\共有66页\编于星期四\20点

胰岛素制剂起效时间峰值时间作用持续时间短效胰岛素（RI）15～60min2～4h5～8h速效胰岛素类似物（门冬胰岛素）10～15min1～2h4～6h速效胰岛素类似物（赖脯胰岛素）10～15min1.0～1.5h4～5h中效胰岛素（NPH）2.5～3h5～7h13～16h长效胰岛素（PZI）3～4h8～10h长达20h长效胰岛素类似物(甘精胰岛素)2～3h无峰长达30h长效胰岛素类似物（地特胰岛素）3～4h3～14h长达24h当前第44页\共有66页\编于星期四\20点

胰岛素制剂起效时间峰值时间作用持续时间预混胰岛素（HI30R,HI70/30）0.5h2～12h14～24h预混胰岛素（50R）0.5h2～3h10～24h预混胰岛素类似物(预混门冬胰岛素30)10～20min1～4h14～24h预混胰岛素类似物(预混赖脯胰岛素25)15min30～70min16～24h预混胰岛素类似物(预混赖脯胰岛素50)15min30～70min16～24h当前第45页\共有66页\编于星期四\20点

胰岛素强化治疗当前第46页\共有66页\编于星期四\20点GLP-1受体激动剂的特点47中华医学会糖尿病学分会.2010版中国2型糖尿病防治指南(科普版),第120页.当前第47页\共有66页\编于星期四\20点GLP-1受体激动剂48中华医学会糖尿病学分会.2010版中国2型糖尿病防治指南(科普版),第242页.相关药物说明书品种剂量范围/日注射次数/日用药时间艾塞那肽0.01~0.02mg2次早/晚餐前1h皮下注射，或中/晚餐前1h皮下注射，两餐间隔6h以上利拉鲁肽0.6~1.8mg1次皮下注射，与进餐无关当前第48页\共有66页\编于星期四\20点糖尿病综合治疗当前第49页\共有66页\编于星期四\20点50中华医学会糖尿病学分会.2013版中国2型糖尿病防治指南超重/肥胖者体重减轻5%-10%，可明显改善因肥胖导致的心血管危险因素控制血糖因人而异中年/病程短/无严重心血管疾病者，可严格控制血糖反复低血糖/年龄大/病程长/严重心血管疾病者，血糖控制目标可适当放宽中国2型糖尿病控制目标当前第50页\共有66页\编于星期四\20点糖尿病并发症和合并症微血管病变（一般管腔直径<100微米）

(基底膜增厚为主）眼睛肾脏神经其他足高血糖酮症酸中毒高渗性昏迷乳酸性酸中毒急性并发症慢性并发症与合并症低血糖大血管病变（一般管腔直径>500微米）

(动脉粥样硬化为主）高血压缺血性心脏病脑血管病周围血管病变当前第51页\共有66页\编于星期四\20点糖尿病足局部情况血管病变神经病变感染创面缺损骨、关节破坏水肿功能障碍

全身情况血糖异常血压异常血脂异常全身感染心、脑、肾功能异常营养不良、贫血休克高龄、不良嗜好、贫穷、知识缺乏、沟通困难当前第52页\共有66页\编于星期四\20点

概述全身情况因素评估不够或不纠正，将出现病情加重，影响预后，可出现“意外”险情或死亡“事故”。局部伤口的处理也很重要，处理不当将导致截肢、加重全身情况。当前第53页\共有66页\编于星期四\20点对有足病危险因素的DM患者进行筛查，按照他们足病危险性的强度，进行足保护和避免足溃疡的预防教育。发生溃疡的高危因素：周围神经病变、周围血管病变、既往有足溃疡史、足畸形（鹰爪足、Charcot足）、胼胝、失明或视力严重减退、合并肾病等尤其是肾衰竭、独立生活的老人、糖尿病知识缺乏而不能进行足保护者。

总体思路当前第54页\共有66页\编于星期四\20点内分泌科：1.对首次接诊糖尿病足病患者进行全身状况评估，尽快控制血糖、血压、感染等，及必要的换药、清创，同时为需要兄弟科室协作治疗的患者创造条件；2.对足部病变情况做出评估，尤其是足病原因和分期；3.在足病治疗方面起着重要的协调作用。骨科：对于神经性足溃疡，减轻病变足的局部压力（减压）；大清创需骨科帮助。和骨科合作可以降低截肢水平，保证手术成功。血管外科：选择适当的时机进行血管介入或外科治疗可以促使足溃疡的愈合和降低截肢率。烧伤科：大的创面，需与烧伤科合作进行植皮手术。多学科协作分工当前第55页\共有66页\编于星期四\20点内分泌科对入院有糖尿病足溃疡患者进行全身情况、足病病因分析、