糖尿病胰岛素规范化治疗3

内容

胰岛素治疗的最新进展

胰岛素治疗的注意事项

胰岛素治疗的临床应用

胰岛素的概况当前第1页\共有61页\编于星期四\20点一、胰岛素的概况当前第2页\共有61页\编于星期四\20点92年，是人类抗争糖尿病的92年，也是胰岛素不断进步的92年！2013年——胰岛素发现92周年当前第3页\共有61页\编于星期四\20点胰岛素的结构胰岛素是由51个氨基酸组成的双链多肽分子量为5734道尔顿A链：21氨基酸；B链：30氨基酸酸性，等电点为5.3不同物种的胰岛素，氨基酸序列组成不同当前第4页\共有61页\编于星期四\20点胰岛素的代谢与分解结合 胰岛素不与血浆蛋白结合，但同胰岛素抗体结合，这种结合使血浆胰岛素的作用时间延长半衰期：4-5分钟清除 主要在肝脏和肾脏清除 流经肝脏的胰岛素约40%被提取并被代谢分解 肝脏、肾脏和周围组织对胰岛素的代谢清除率比约为6:3:1当前第5页\共有61页\编于星期四\20点胰岛素的生理作用

胰岛素是一种促进合成代谢的激素

促进葡萄糖氧化，葡萄糖代谢，降低血糖氨基酸、脂肪酸、K+、Mg++进入细胞肝和肌糖原合成、脂肪合成、蛋白质合成抑制糖原分解糖异生脂肪或蛋白质分解酮体产生当前第6页\共有61页\编于星期四\20点飞速发展着的胰岛素技术猪/牛物胰岛素1921年速效胰岛素类似物基础胰岛素类似物预混胰岛素类似物1990s基因合成人胰岛素1980s动物胰岛素人胰岛素胰岛素类似物1代胰岛素2代胰岛素3代胰岛素时间当前第7页\共有61页\编于星期四\20点胰岛素的发展从无定形胰岛素发展到单组分胰岛素，纯度不断提高，免疫原性不断下降从动物胰脏提取发展到生物合成人胰岛素由单纯短效制剂发展到短、中、长效及双时相制剂系列生物合成人胰岛素类似物成功给药方法的改进，如胰岛素笔及胰岛素泵更好的模拟细胞的生理功能当前第8页\共有61页\编于星期四\20点正常细胞的二相分泌

细胞接受葡萄糖刺激0.5-1.0分钟后,出现快速分泌峰。反映细胞储存颗粒中胰岛素的分泌。快速分泌相后出现的缓慢但持久的分泌峰,其峰值位于刺激后30分钟左右。反映新合成的胰岛素及胰岛素原等的分泌。3002001000020406080时间(分钟)血浆胰岛素第一时相第二时相葡萄糖=7.9mmolpmmol/L

第一时相：快速分泌相

第二时相：延迟分泌相当前第9页\共有61页\编于星期四\20点时间0600100014001800220002000600800600400200胰岛素分泌(pmol/min)正常2型糖尿病2型糖尿病胰岛素分泌模式异常PolonskyKSetal.NEnglJMed1996;334:7770当前第10页\共有61页\编于星期四\20点

达到持久控制血糖目标

逆转β细胞功能损害

模拟β细胞生理分泌模式

保护残存β细胞功能β细胞功能糖尿病胰岛素治疗目标当前第11页\共有61页\编于星期四\20点胰岛素分类当前第12页\共有61页\编于星期四\20点常用胰岛素制剂和作用特点中国2型糖尿病防治指南(2010年版)胰岛素制剂起效时间峰值时间作用持续时间短效胰岛素（RI）15-60min2-4h5-8h速效胰岛素类似物（门冬胰岛素）10-15min1-2h4-6h速效胰岛素类似物（赖脯胰岛素）10-15min1-1.5h4-5h中效胰岛素（NPH）2.5-3h5-7h13-16h长效胰岛素（PZI）3-4h9-10h长达20h长效胰岛素类似物（甘精胰岛素）2-3h无峰长达30h长效胰岛素类似物（地特胰岛素）3-4h3-14h长达24h预混胰岛素（HI30R，HI70/30）0.5h2-12h14-24h预混胰岛素(50R)0.5h2-3h10-24h预混胰岛素类似物（预混赖脯胰岛素30）10-20min1-4h14-24h预混胰岛素类似物（预混赖脯胰岛素25）15min30-70min16-24h预混胰岛素类似物（预混赖脯胰岛素50）15min30-70min16-24h当前第13页\共有61页\编于星期四\20点各种胰岛素的作用持续时间LeporeMetal.Diabetes.2000;49:2142-2148.短效胰岛素中效胰岛素速效胰岛素长效胰岛素类似物240长效胰岛素

相对胰岛素作用时间（小时）246810121416182022当前第14页\共有61页\编于星期四\20点二、胰岛素治疗的临床应用当前第15页\共有61页\编于星期四\20点胰岛素的使用患者血糖胰岛素的使用是把双刃剑当前第16页\共有61页\编于星期四\20点2011年Banting奖获得者Corkey教授认为:

高胰岛素血症可能是引起胰岛素抵抗和糖尿病的原因，而非结果。值得深思———

何时启用？剂量？剂型？如何平衡利弊？当前第17页\共有61页\编于星期四\20点中华医学会糖尿病学分会制定

我国的糖尿病诊治指南

从2003年、2007年到2010年，陆续编写和修订了三版《中国2型糖尿病防治指南》，并在2013年11月发布新版指南征求意见稿，目前正在讨论中

2012年发布第一版《中国1型糖尿病诊治指南》

当前第18页\共有61页\编于星期四\20点胰岛素治疗的适应症1型糖尿病2型糖尿病 口服药失效急性并发症或严重慢性并发症应激情况(感染、外伤、手术等)严重疾病(如结核病)肝肾功能异常妊娠期糖尿病（妊娠糖尿病以及糖尿病合并妊娠）各种继发性糖尿病(胰腺部分切除等）当前第19页\共有61页\编于星期四\20点对本品有过敏反应者，低血糖者禁用中效及长效胰岛素作用缓慢，不能用于抢救糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷患者胰岛素治疗的禁忌症当前第20页\共有61页\编于星期四\20点1.过敏反应：注射部位瘙痒、红肿，少数有荨麻疹、血管神经性水肿，偶可引起过敏性休克。2.低血糖反应3.胰岛素性水肿：与胰岛素促进肾小管回吸收钠有关，有的为暂时性。4.屈光失调：血糖迅速下降，影响晶状体及玻璃体内渗透压，患者出现视力模糊，仅为暂时现象。5.局部反应：注射部位出现红肿、硬结、皮下脂肪萎缩等。6.胰岛素耐受性：在少数患者中发生。胰岛素治疗的不良反应当前第21页\共有61页\编于星期四\20点饮食治疗及运动疗法为基础从小剂量开始剂量、方案个体化监测血糖，防治低血糖反应胰岛素使用原则当前第22页\共有61页\编于星期四\20点胰岛素治疗的合理时机1型糖尿病患者发病时，且需持续终生2型糖尿病患者在生活方式和较大剂量多种口服降糖药联合治疗后HbA1C仍大于7.0%时新发病并与1型糖尿病鉴别困难的消瘦糖尿病患者在糖尿病病程中（包括新诊断的2型糖尿病患者），出现无明显诱因的体重下降时，应该尽早使用胰岛素治疗2012年版中国1型糖尿病诊治指南当前第23页\共有61页\编于星期四\20点2013年版《中国2型糖尿病防治指南》（征求意见稿）提出：指南对药物治疗路径作了修改，体现为取消了二线和三线治疗的备选路径提出了新诊断2型糖尿病患者短期（2周至3个月）强化胰岛素治疗路径当前第24页\共有61页\编于星期四\20点当新诊断的2型糖尿病HbA1c>9%或FPG>11.1mmol/L时，需启动短期胰岛素强化治疗方案2013年版《中国2型糖尿病防治指南》（征求意见稿）提出：当前第25页\共有61页\编于星期四\20点2013年ADA糖尿病诊疗指南胰岛素治疗的合理时机大多数1型糖尿病患者应该每天注射3到4次基础+餐时胰岛素或连续皮下胰岛素输注治疗。大多数1型糖尿病患者应该使用胰岛素类似物以减少低血糖风险。

1型糖尿病当前第26页\共有61页\编于星期四\20点2013年ADA糖尿病诊疗指南胰岛素治疗的合理时机

新诊断的2型糖尿病患者，如有明显的高血糖症状和/或血糖及A1C水平明显升高，一开始即考虑胰岛素治疗，加或不加其他药物。如果最大耐受剂量的非胰岛素单药治疗在3~6个月内不能达到或维持A1C目标，加第二种口服药物、胰高血糖素样肽-1受体激动剂或胰岛素。

2型糖尿病当前第27页\共有61页\编于星期四\20点特殊情况时的胰岛素治疗时机以下情况选择胰岛素治疗

新诊断2型糖尿病伴明显高血糖时围手术期感染妊娠当前第28页\共有61页\编于星期四\20点1型糖尿病的胰岛素治疗当前第29页\共有61页\编于星期四\20点胰岛素的起始治疗方案

由于胰岛素分泌绝对不足，1型糖尿病患者需终生胰岛素替代治疗以维持生命。推荐所有的1型患者采用强化胰岛素治疗方案。2012年版中国1型糖尿病诊治指南当前第30页\共有61页\编于星期四\20点胰岛素的强化治疗方案一般三餐前用短效胰岛素或胰岛素类似物，睡前用中效或长效胰岛素或其类似物。3-4次餐前给药占日总剂量50-70%，睡前占日总剂量的30-50%。按照三餐1/3，1/3，1/3或者1/5，2/5，2/5分配。餐时+基础胰岛素中国1型糖尿病诊治指南（2012版）当前第31页\共有61页\编于星期四\20点餐时胰岛素4:0025507516:0020:0024:004:00午餐晚餐胰岛素水平µU/ml8:0012:008:00时间基础胰岛素早餐生理性的胰岛素分泌基础胰岛素餐时胰岛素餐时胰岛素餐时胰岛素基础胰岛素控制夜间和空腹血糖进餐时予以餐时胰岛素模拟β细胞的餐时胰岛素分泌餐时+基础胰岛素当前第32页\共有61页\编于星期四\20点胰岛素的强化治疗方案适用范围：“餐时+基础胰岛素”方案控制不佳的T1DM，尤其是血糖波动大，反复发生酮症酸中毒，频繁的严重低血糖和/或低血糖昏迷及“黎明现象”明显的患者剂型：短效胰岛素或速效人胰岛素类似物剂量：一般剂量为0.4～0.5IU/kg/d按全天总量的40%～60%设定基础量，剩余胰岛素可按1/3，1/3，1/3或者1/5，2/5，2/5分配至三餐前注射持续皮下胰岛素输注（胰岛素泵）中国1型糖尿病诊治指南（2012版）当前第33页\共有61页\编于星期四\20点胰岛素泵：

模拟生理性胰岛素分泌模式运动时使用减量的基础率基础率：预设的持续输注的短(速)效胰岛素满足代谢需要补充大剂量:解决高血糖大剂量:提供进食碳水化合物所需的胰岛素MealBolus654321增加基础率，防止黎明现象4am8am12pm4pm8pm12am胰岛素的单位12am当前第34页\共有61页\编于星期四\20点胰岛素的非强化治疗方案处于蜜月期、或不能坚持强化胰岛素治疗方案的患者可短期使用预混胰岛素治疗早晨胰岛素约占日用量的2/3，晚上约1/3每天2次预混胰岛素中国1型糖尿病诊治指南（2012版）当前第35页\共有61页\编于星期四\20点每天2次预混胰岛素一种胰岛素可同时提供基础和餐时胰岛素4:0025507516:0020:0024:004:00胰岛素水平µU/ml8:0012:008:00时间

预混胰岛素

预混胰岛素生理胰岛素分泌预混胰岛素药代模拟曲线短效/速效成分中效成分早餐午餐晚餐当前第36页\共有61页\编于星期四\20点胰岛素的非强化治疗方案不推荐T1DM患者使用一天一次的胰岛素注射方案仅少数蜜月期患者短期内使用每天1次中效或长效胰岛素方案中国1型糖尿病诊治指南（2012版）当前第37页\共有61页\编于星期四\20点胰岛素的使用剂量总量通常<0.5IU/Kg/d青春期前儿童通常需要青春期需求可能使胰岛素量大幅上升，超过1.0IU/Kg/d，甚至高达2.0IU/Kg/d中国1型糖尿病诊治指南（2012版）当前第38页\共有61页\编于星期四\20点胰岛素剂量的调整原则：根据血糖监测结果进行个体化的调整儿童/青春期：空腹血糖5～8mmol/L，HbA1c<7.5%成人：空腹血糖3.9～7.2mmol/L，HbA1c<7.0%当初始胰岛素治疗，血糖剧烈波动，频繁发生低血糖，应激状态（如创伤、精神打击等），月经前后，妊娠期，治疗方案变动，饮食和运动等生活方式发生改变时，应注意及时调整胰岛素剂量中国1型糖尿病诊治指南（2012版）当前第39页\共有61页\编于星期四\20点2型糖尿病的胰岛素治疗当前第40页\共有61页\编于星期四\20点胰岛素的起始治疗方案

根据患者的具体情况，可选用基础胰岛素或预混胰岛素起始胰岛素治疗当前第41页\共有61页\编于星期四\20点起始治疗中基础胰岛素的使用基础胰岛素包括中效人胰岛素和长效胰岛素类似物。当仅使用基础胰岛素治疗时，不必停用胰岛素促分泌剂。继续口服降糖药治疗，联合基础胰岛素睡前注射。起始剂量为0.2U/(kg·d)。当前第42页\共有61页\编于星期四\20点基础胰岛素+口服药治疗方案

睡前注射基础胰岛素能够减少夜间肝糖原的产生和降低空腹血糖口服降糖药控制餐后血糖4:0025507516:0020:0024:004:00午餐晚餐胰岛素水平µU/ml8:0012:008:00时间基础胰岛素口服药口服药口服药早餐当前第43页\共有61页\编于星期四\20点起始治疗中基础胰岛素的使用根据空腹血糖(3.9～7.2mmol/L)水平调整胰岛素用量，通常每3～5天调整1次，每次调整1～4U直至达标。2013年指南提出，空腹血糖目标改为4.4～7.0mmol/L，根据循证医学研究显示，血糖控制过于严格会增加低血糖几率，低血糖危害远远大于高血糖。如3个月后空腹血糖控制理想但HbA1c(<7.0%)不达标，应考虑调整胰岛素治疗方案。当前第44页\共有61页\编于星期四\20点起始治疗中预混胰岛素的使用包括预混人胰岛素和预混胰岛素类似物。根据患者的血糖水平，可选择每日1～2次的注射方案。当使用每日2次注射方案时，应停用胰岛素促泌剂。当前第45页\共有61页\编于星期四\20点起始治疗中预混胰岛素的使用起始的胰岛素剂量一般为0.2U/(kg·d)，晚餐前注射。根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每3～5天调整1次，根据血糖的水平每次调整1～4U直至空腹血糖达标。每日1次预混胰岛素当前第46页\共有61页\编于星期四\20点起始治疗中预混胰岛素的使用起始的胰岛素剂量一般为0.2～0.4U/(kg·d)，按1:1的比例分配到早餐前和晚餐前。根据空腹血糖和晚餐前血糖分别调整早餐前和晚餐前的胰岛素用量，每3～5天调整1次，根据血糖水平每次调整的剂量为1～4U，直到血糖达标。每日2次预混胰岛素当前第47页\共有61页\编于星期四\20点

在上述胰岛素起始治疗的基础上，经充分的剂量调整，如血糖水平仍未达标或出现反复低血糖，需进行胰岛素强化治疗胰岛素的强化治疗方案当前第48页\共有61页\编于星期四\20点根据睡前和三餐前血糖分别调整睡前和三餐前的胰岛素用量，每3～5天调整1次，每次调整的剂量为1～4U，直到血糖达标。开始时，可在基础胰岛素的基础上仅在一餐前（如主餐）加用餐时胰岛素。之后根据血糖情况决定是否在其他餐前加用餐时胰岛素。餐时+基础胰岛素胰岛素的强化治疗方案当前第49页\共有61页\编于星期四\20点根据睡前和三餐前血糖水平进行胰岛素剂量调整，每3～5天调整1次，直到血糖达标。每日3次预混胰岛素类似物胰岛素的强化治疗方案当前第50页\共有61页\编于星期四\20点需要使用胰岛素泵来实施治疗。与多次皮下注射胰岛素的强化胰岛素治疗方法相比，低血糖发生的风险减少。只能使用短效胰岛素或速效胰岛素类似物。持续皮下胰岛素输注胰岛素的强化治疗方案当前第51页\共有61页\编于星期四\20点三、胰岛素治疗的注意事项当前第52页\共有61页\编于星期四\20点胰岛素治疗的时机

胰岛素不是万能药，要严格按照指南并结合患者实际情况启用胰岛素治疗。当前第53页\共有61页\编于星期四\20点胰岛素治疗的剂量CryerPEetal.DiabetesCare.2003June;26（6）:1902-1912.

一次严重的医源性低血糖或由此诱发的心血管事件可能会抵消一生维持血糖在正常范围所带来的益处。当前第54页\共有61页\编于星期四\20点高血糖低血糖？？高低当前第55页\共有61页\编于星期四\20点

胰岛素启用过早或过晚，用量不足或过量是普遍存在的问