社区血压综合管理论坛

社区医院血压综合管理探寻当前第1页\共有86页\编于星期四\20点高血压的危害当前第2页\共有86页\编于星期四\20点

我国城市居民主要疾病死亡率变化中国心血管病报告2013（年份）心血管病肿瘤呼吸疾病损伤/中毒消化疾病当前第3页\共有86页\编于星期四\20点心血管病造成的死亡2013中国心血管病报告当前第4页\共有86页\编于星期四\20点心血管疾病保护的治疗方案证据等级：大血管A.I，微血管：A.II证据等级：大血管：A.I微血管：A.I证据等级：大血管：A.I微血管：A.I当前第5页\共有86页\编于星期四\20点

高血压是总死亡的第一危险因素

高血压位处心脑血管疾病链的上游,管理好我国人群中的2亿多高血压个体,确实一项造福人民的伟业.----刘力生当前第6页\共有86页\编于星期四\20点欧美三大战役硕果累累NEnglJMed2007,356,2088-98当前第7页\共有86页\编于星期四\20点我国的心脑血管时间拐点在哪？波兰NHLBIChartbook2007

MWMassingetal.PreventionandControl2005;1:165-174美国当前第8页\共有86页\编于星期四\20点2011年美国“百万心脏”计划中的ABCS策略强调管理好血压A是指应用阿司匹林B是指血压达标C是指血脂管理S是指戒烟当前第9页\共有86页\编于星期四\20点

我国高血压现状—患病率持续增长（全国每年新增高血压1000万人）

中国心血管病报告2013当前第10页\共有86页\编于星期四\20点高血压病因血管损伤可变因素不可变因素过度摄盐精神紧张酗酒吸烟肥胖糖尿病遗传基因血脂异常年龄性别高血压当前第11页\共有86页\编于星期四\20点高血压多种致病因素问题严重中国心血管病报告2013当前第12页\共有86页\编于星期四\20点

ASCC研究戚文航，潘长玉，林善琰..中华心血管病杂志：200735（3）：457-460

26655例原发性高血压患者登记调查我国74.4%高血压患者为心血管高危/极高危人群

患者比例%3.222.221.153.3当前第13页\共有86页\编于星期四\20点%0RF≥3RF2RF1RF

CONSIDER2009年中国门诊高血压患者调查研究：危险因素包括：吸烟、脂代谢异常、糖代谢异常、肥胖、缺乏体力活动Considerstudy,19thGreatWallInternationalCongressofCardiologyCONSIDER研究

4985例门诊高血压患者调查

98%的门诊高血压人群有一个或多个危险因素

当前第14页\共有86页\编于星期四\20点选择合理的干预时机与方案

98%的高血压患者合并1个或1个以上危险因素。危险因素的关注程度需要提高。发现后应该如何合理干预？当前第15页\共有86页\编于星期四\20点高血压治疗的基本原则高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”，常伴有其他危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预。抗高血压治疗包括非药物和药物两种方法，大多数患者需长期、甚至终身坚持治疗。定期测量血压；规范治疗，改善治疗依从性，尽可能实现降压达标；坚持长期平稳有效地控制血压。当前第16页\共有86页\编于星期四\20点首先对所有的高血压患者及危险人群提供非药物治疗建议适度饮酒限制钠盐摄入戒烟减重运动饮食疗法调整生活方式合理膳食戒烟限酒心理平衡适量运动血压综合管理当前第17页\共有86页\编于星期四\20点患者的“十万个为什么”没有症状为啥要吃药每天吃多少盐才行体重控制到多少血压要控制多少。。。。。出医院大门没两天就全忘记了当前第18页\共有86页\编于星期四\20点生活干预具体施行的问题1.患者对于医生的叮嘱是否置若罔闻？2.医生的指导方式是否科学？患者能否按照要求进行长期有效的生活干预当前第19页\共有86页\编于星期四\20点

生活干预之患教工具1■■■■■■■2■■■■■■■3■■■■■■■4■■■■■■■5■■■■■■■6■■■■■■■7■■■■■■■患教提示摆件当前第20页\共有86页\编于星期四\20点

我国居民钠盐摄入量普遍较多，减少以食盐为主的高钠食物是预防和治疗高血压的重要措施之一。WHO推荐食盐摄入量为每人每天<5g。

（普通啤酒盖去掉胶垫后

一瓶盖约为6g）限制钠盐当前第21页\共有86页\编于星期四\20点计算每日食盐的摄入量一袋盐（350g）食用天数每人每天用盐量家中就餐人数×举例：按每人每天小于5g食盐计算两个成年人进餐：一袋食盐可用35天三个成年人进餐：一袋食盐可用23天四个成年人进餐：一袋食盐可用18天五个成年人进餐：一袋食盐可用14天当前第22页\共有86页\编于星期四\20点列举几种食物含盐量1小平勺盐克61个咸鸡蛋2克1片火腿肠1克二量油饼0.8克一袋方便面5.4克一片配餐面包0.8克二两榨菜11.3克两片酱萝卜0.8克当前第23页\共有86页\编于星期四\20点高血压患者不超过3g/日限制钠盐当前第24页\共有86页\编于星期四\20点健康厨房当前第25页\共有86页\编于星期四\20点当前第26页\共有86页\编于星期四\20点当前第27页\共有86页\编于星期四\20点

治疗高血压的主要目的是最大限度地降低心血管发病和死亡的总危险，因此要求医生在治疗高血压的同时，应干预患者所有的可逆性心血管病的危险因素、靶器官损害和合并存在的临床疾病。坚持预防为主，防治结合的方针，提出符合我国人群特点的防治策略，从控制危险因素、早诊早治和患者规范化管理入手，加强对公众的健康教育和高血压的社区防治，努力提高人群高血压的知晓率、治疗率和控制率。早发现，早干预！早诊断，早治疗！2010中国高血压防治指南2010中国高血压防治指南当前第28页\共有86页\编于星期四\20点

2013年：欧美高血压指南相继发布2013ASH/ISH高血压管理指南2013ESH/ESC欧洲高血压指南2013JNC8

美国高血压指南透过指南的更新，可以看出高血压综合管理是趋势及精髓！当前第29页\共有86页\编于星期四\20点欧美日三国最新高血压指南再次强调

强效降压、持久降压及心脑血管保护的“立体化”管理理念胡大一.中国医药导刊.2013,15(9):1373-4.EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/eht151TheJapaneseSocietyofHypertensionGuidelinesfortheManagementofHypertension(JSH2014).HypertensRes2014;37:253–392.100120140160180200诊室血压家测血压动态血压分级

708090100110120舒张压，mmHg收缩压，mmHg分期分类无血管或靶器官损害有血管或靶器官损害血管或靶器官并发症2013年ESH/ESC高血压指南JNC8指南2014JSH指南强效持久保护当前第30页\共有86页\编于星期四\20点WeberMA,etal.JClinHypertens(Greenwich).2013Dec17.doi:10.1111/jch.12237.2013ASH/ISH高血压指南同时重视

根据靶器官损害和合并疾病进行治疗决策患者评估指南明确指出：血压只是需要关注的心血管危险因素之一在治疗前，需要整体评估患者，包括既往病史，体格检查以及实验室检查对于合并卒中、冠心病等不同病史的患者，指南推荐起始降压药物及方案不同辅助检查指南建议：理想状况，患者都应测尿蛋白肌酐比指南指出：ESG发现心梗和左室肥厚征象，都需要更严格地控制血压治疗目标管理血压并处理其他确定的心血管危险因素，包括血脂异常、糖耐量受损或糖尿病、肥胖和吸烟等当前第31页\共有86页\编于星期四\20点高血压的治疗不仅需要降压达标，

干预心血管风险的其它重要的组成部分

2013版《ESC/ESH高血压指南》高血压治疗的主要目的是最大程度降低远期心血管疾病总风险，这不仅需要降压治疗，也需要干预所有可逆的危险因素EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/eht151当前第32页\共有86页\编于星期四\20点EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/eht1512013ESH/ESC高血压管理指南低至中危的1级高血压患者，复诊血压仍处于1级高血压范围，或ABPM可确诊为高血压，且生活方式干预一段时间后血压仍高的患者启动药物降压靶器官损害、糖尿病、CVD或CKD造成高心血管风险，即使患者是1级高血压，也应服用降压药物推荐2，3级高血压患者开始生活方式干预同时服用降压药物2013ESH/ESC高血压指南沿用07版指南的分级标准但基于血压水平的治疗决策不同当前第33页\共有86页\编于星期四\20点国际高血压指南一致认为:

高血压是心血管综合征，需要进行综合干预

高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”，常伴有其他危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预当前第34页\共有86页\编于星期四\20点如何进行有效的血压综合管理

当前第35页\共有86页\编于星期四\20点血压综合管理

最大程度的降低个体心血管病发病和死亡危险是任何预防和治疗措施的终级目标，因此心血管病总体危险的评估自然成为治疗和预防措施有效性评价的首要依据和应用指导建立详细的心脑血管慢性疾病患者资料库进行总体心血管危险评估当前第36页\共有86页\编于星期四\20点

心血管危险分层血压心血管危险因素临床并发症靶器官损害ManciaG,etal.EurHeartJ.2007Jun;28(12):1462-536.EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/eht151当前第37页\共有86页\编于星期四\20点2010高血压患者心血管危险分层中国高血压防治指南2010修订版将合并糖尿病患者划为很高危人群当前第38页\共有86页\编于星期四\20点39*血浆胆固醇(mg/dl)4年每100人发病率SBPDBP平均发病率300*260*240*200*血压（mmHg）AmJMed1986;80(Suppl2A):23血脂水平Framingham心脏研究当前第39页\共有86页\编于星期四\20点高血压合并血脂异常且有两个

或以上危险因素等同于冠心病等危症危险因素：（男性≥45岁，女性≥55岁）、吸烟、低HDL-C、肥胖、早发缺血性心血管病家族史中华心血管病杂志,2007,35（5）:390-409当前第40页\共有86页\编于星期四\20点立即启动药物治疗生活干预3个月，监测生活干预1个月，监测高危/极高危中危低危2010中国高血压防治指南明确启动降压治疗的时机当前第41页\共有86页\编于星期四\20点药物干预原则针对高血压发病原因的复杂性，单一作用于血管壁并不能全面干预高血压的整个病理过程，需要与多种其他类药物联合使用。多个国内外指南建议使用他汀类，贝特类，阿司匹林等药物当前第42页\共有86页\编于星期四\20点在我们实际临床工作中，经常有这样的情况，患者他汀不耐受，治疗过程中肝酶，肌酶出现异常等，或是血压不平稳，血压未达标。当前第43页\共有86页\编于星期四\20点有没有有一种药物可以兼顾血管因素、血液因素而干预高血压的病理改变过程呢？当前第44页\共有86页\编于星期四\20点

在中医药理论的指导下，针对高血压病肝阳上亢，浊脂阻络，血脉不通的病因病机，同时结合现代医家临床治疗经验，创立了“血脉同治”的治疗理念，既符合中医理论，又具有现代药理基础，体现了衷中参西、中西合璧的创新思路。

在祖国医学中寻找到答案“血脉同治”理论的构建当前第45页\共有86页\编于星期四\20点高血压病高脂血症血液中过量、有害的脂质蓄积，血液粘稠血脉不通浊脂阻络血管内皮损伤、弹性降低靶器官损害本肝阳上亢头痛、眩晕、急躁易怒、心悸、失眠血脉症本标血脉同治病机关键化浊降脂，使血液得到净化，改善血液粘稠活血祛瘀，使血管恢复弹性，改善血管老化平肝潜阳，镇心安神，以改善临床症状治疗原则标本兼顾（鲜松叶、葛根）（珍珠层粉）“血脉同治”理论的构建当前第46页\共有86页\编于星期四\20点【药物组成】鲜松叶、葛根、珍珠层粉

松龄血脉康胶囊成分分析在“血脉同治”理念的指导下，松龄可有效进行血压综合管理。当前第47页\共有86页\编于星期四\20点鲜松叶味苦，性温。归心、肝、脾经。《名医别录》称其：“安五脏”。《本草汇言》谓其：“治头风头痛”。《全国中草药汇编》言其：“治高血压病”。《中华本草》载其：“活血安神”、主治“神经衰弱”、“高血压病”。鲜松叶苦温燥散，平肝潜阳，活血化瘀，化浊降脂，镇心安神。为治疗肝阳上亢，浊脂阻络，血脉不通引起的原发性高血压病、高脂血症的有效药物，为方中君药。松龄血脉康胶囊—君药现代药理研究：松叶所含原花青素、莽草酸具有降血压、降血脂、抗氧化、解热、镇痛、抗炎、镇静作用。为松科植物马尾松的新鲜针叶。当前第48页\共有86页\编于星期四\20点葛根味甘、辛，性凉。归脾、胃、肺经。《神农本草经》载其：“主消渴”。《名医别录》谓其：“疗伤寒中风头痛”。《日华子本草》言其：“破血”。《本草纲目》载其：“散郁火”。故葛根甘平，性凉，主入阳明经，能升举清阳，化浊调脂，活血通脉，解肌止痛，配伍鲜松叶同用，可增强其平肝潜阳，疏通血脉，缓解头痛、眩晕症状，为方中臣药。松龄血脉康胶囊—臣药现代药理研究：葛根所含葛根素能直接扩张血管，使外周阻力下降而有明显降压作用，能较好缓解高血压病人的“项紧”症状。且具有改善微循环、抗心律失常、抗血小板板聚集、降血糖、降血脂、抗缺氧、抗氧化等方面作用。为豆科植物野葛的干燥根。当前第49页\共有86页\编于星期四\20点珍珠层粉味甘咸，性寒。入心、肝经。《绍兴本草》言其：“定心，利经络”。《日华子本草》载其：“除烦，解热毒”，“安心”。《本草纲目》谓其：“安魂魄”。《饮片新参》称其：“平肝潜阳，安神魂，定惊痫”。《本草汇言》载其：“镇心定志”。珍珠层粉咸寒，入肝、心二经，有平肝潜阳，息风止痉，镇心安神之效，辅助鲜松叶平肝镇惊之功，且引药入心肝二经，为佐使药。松龄血脉康胶囊—佐使药鲜松叶、葛根、珍珠层粉三药合用，共奏平肝潜阳，降压调脂，镇心安神之效。现代药理研究：珍珠层粉富含碳酸钙，具有镇静安神、调节植物神经功能紊乱作用。为珍珠母去掉中、外层，保留珍珠层研制而成的细粉。当前第50页\共有86页\编于星期四\20点采用CER临床登记（真实世界研究，RWS）临床研究设计方法。首次研究总病例确定为5000例。

整体设计

样本含量试验总体设计吴圣贤，等。松龄血脉康胶囊实用性医院登记研究。医师报，298期，18版松龄血脉康治疗原发性高血压实用性医院登记当前第51页\共有86页\编于星期四\20点1999年兴起于美国的真实世界研究是一个非随机、开放性、不使用安慰剂的非盲试验，是在较大样本量的基础上，根据患者实际病情和意愿非随机选择治疗措施，开展长期评价，是国际公认的有循证依据的临床有效性的评价方法。与现实医疗环境更接近，结果也相对真实可靠。这也是目前我国上市后中药开展临床再评价研究的一种新方法。松龄血脉康胶囊于2011年在国内率先采用真实世界研究方法进行了上市后临床再评价，并获得阶段性研究结果。松龄血脉康胶囊采用真实世界研究进行上市后临床再评价当前第52页\共有86页\编于星期四\20点小结1854例病例分析结果显示：单独服用松龄血脉康胶囊8周，可使基线收缩压降低约10%由北京中医药大学东直门医院牵头，覆盖全国22家医院、观察病例数达5000例，这是国内首个针对中成药在高血压治疗领域所做的实用性医院登记临床研究。主要目的就是对松龄血脉康胶囊对于原发性高血压的临床实际疗效进行评估。迄今为止，已经完成了1854例的的数据统计和分析。松龄血脉康治疗原发性高血压实用性医院登记结果当前第53页\共有86页\编于星期四\20点结果A结果B结果C松龄血脉康胶囊能够有效控制血压、改善血压达标率，具有良好的治疗效果降压作用：连续服用8周观察到：基线收缩压下降10%单用松龄血脉康可以满足大多数一级高血压患者血压达标的要求二级、三级高血压可联合西药降压实用性医院登记临床研究的结果表明：松龄血脉康治疗原发性高血压实用性医院登记结果当前第54页\共有86页\编于星期四\20点社区血压综合管理之高血压随访当前第55页\共有86页\编于星期四\20点社区和乡村是高血压防治的主战场当前第56页\共有86页\编于星期四\20点

真正的全科医生,必须能让患者相信,花较少钱就能实现对自身健康和疾病的妥善管理，特别是对可防可治的慢病管理。<<中国慢性病防治工作规划(2012-2015年)>><<慢病防治中国专家共识>>当前第57页\共有86页\编于星期四\20点1、强调在慢性病管理中，家庭医生和专科医生的任务各有侧重，职责不同；2、不以将家庭医生培养成高血压专科医生为目的；3、对社区居民，强调预防为主，防止疾病危险因素的发生。对已有危险因素的居民，通过进行健康教育和行为干预，督促其改变不良的生活行为；4、对社区患者，强调防治结合,提高疾病管理效力，降低管理成本；5、强调科学性、有效性和可行性并重。社区高血压患者健康管理当前第58页\共有86页\编于星期四\20点更多慢病患者在社区得到综合管理在社区得到发现和诊断提高高血压诊断和治疗率的社区模式

定期在综合性医院对并发症情况进行评价

提高效率，节约开支当前第59页\共有86页\编于星期四\20点初诊流程图筛查管理高危人群筛查转诊可疑患者随访流程图随访稳定期患者，提高依从性发现转诊重症患者“一本规范，两张流程图”用于直观指导社区团队工作高血压当前第60页\共有86页\编于星期四\20点慢病管理技术规范高血压患者的健康管理服务规范国家基本公共卫生服务规范的执行当前第61页\共有86页\编于星期四\20点社区高血压患者管理初诊流程图当前第62页\共有86页\编于星期四\20点社区高血压患者管理随访流程图当前第63页\共有86页\编于星期四\20点慢性病电子档案当前第64页\共有86页\编于星期四\20点高血压档案连续随访当前第65页\共有86页\编于星期四\20点

原则确保患者的安全和有效治疗最大限度的发挥社区医生和专科医生各自的优势和协同作用尽量减轻患者的经济负担双向转诊当前第66页\共有86页\编于星期四\20点

转出标准患者病情较重，社区医院无法保证病人安全，需要立即转诊（转急诊）需上级医院对患者作出诊断治疗建议（转门诊）随访（主动性）社区医生在规定时间内对患者进行随访询问其在上级医院的就诊情况将上级医院转回的患者继续纳入社区高血压糖尿病患者健康管理。双向转诊当前第67页\共有86页\编于星期四\20点门诊上门服务方式每3个月时至少面对面随访一次！下社区电话当前第68页\共有86页\编于星期四\20点目前全科团队的构建模式

全科医生团队建设服务系统保障系统家庭医生团队1家庭医生团队2医护组合1医护组合2中医医生公卫医生妇保医生儿保医生家庭医生团队3药房医技行政服务家庭医生团队4当前第69页\共有86页\编于星期四\20点家庭医生服务团队当前第70页\共有86页\编于星期四\20点医生护士慢性病患者管理工作内容慢性病管理团队

慢病管理的工作模式负责新建档案门诊随访社区随访健康教育年检表录入完善新建档案每月对未门诊随访者电话随访及录入社区随访健康教育通知患者年检当前第71页\共有86页\编于