新指南的启示固定剂量复方制剂与高血压治疗详解演示文稿

新指南的启示固定剂量复方制剂与高血压治疗详解演示文稿当前第1页\共有53页\编于星期三\23点（优选）新指南的启示固定剂量复方制剂与高血压治疗当前第2页\共有53页\编于星期三\23点2010版《中国高血压防治指南》3选择单药或联合降压治疗流程图FC+AA+DC+BC+DC+D+AC+A+BC+A+α

C+D+AC+A+BD+A+αCADB

确诊高血压

血压<160/100mmHg低危患者

血压≥160/100mmHg

；

高危患者（伴心脑血管病或糖尿病）对象：第一步第二步

加其它降压药，如可乐定等第三步注：A：ACEI或ARB；B：β受体阻滞剂；C：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；D：噻嗪类利尿剂；α:α受体阻滞剂。ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂；F：低剂量固定复方制剂。第一步均为小剂量开始，药物治疗后血压未达标者，可使原药基础上加量或另加一种降压药，如血压达标，则维持用药；第二步也是如此。联合治疗单药治疗当前第3页\共有53页\编于星期三\23点2010版《中国高血压防治指南》4降压药的联合应用联合用药的意义：联合应用降压药物已成为降压治疗的基本方法。许多高血压患者，为了达到目标血压水平需要应用≥2种降压药物。1)联合用药用的适应证：2级高血压和（或）伴有多种危险因素、靶器官损害或临床疾患的高危人群，往往初始治疗即需要应用两种小剂量降压药物，如仍不能达到目标水平，可在原药基础上加量或可能需要3种，甚至4种以上降压药物。2）联合用药的方法：两药联合时，降压作用机制应具有互补性。因此，具有相加的降压作用，并可互相抵消或减轻不良反应。例如，在应用ACEI或ARB基础上加用小剂量噻嗪类利尿剂，降压效果可以达到甚至超过将原有的ACEI或ARB剂量翻倍的降压幅度。同样加用二氢吡啶类CCB也有相似效果。当前第4页\共有53页\编于星期三\23点2010版《中国高血压防治指南》5降压药的联合应用3)联合用药方案：我国临床主要推荐应用的的优化联合治疗方案是二氢吡啶类CCB加ARB；二氢吡啶类CCB加ACEI；ARB加噻嗪类利尿剂；ACEI加噻嗪类利尿剂；二氢吡啶类CCB噻嗪类利尿剂;二氢吡啶类CCB加β受体阻滞剂。当前第5页\共有53页\编于星期三\23点2010版《中国高血压防治指南》6降压药的联合应用4)固定配比复方制剂：是常用的一组高血压联合治疗药物。通常由不同作用机制的两种降压药组成，也称为单片固定复方制剂。与分别处方的降压联合治疗相比，其优点是使用方便，可改善治疗的依从性及疗效，是联合治疗的新趋势。对2或3级高血压或某些高危患者可作为初始治疗的药物选择之一。应用时注意其相应组成成分的禁忌症或可能的不良反应。新型的固定配比复方制剂：一般由不同作用机制的两种药物组成，多数每天口服1次，每次1片，使用方便，改善依从性。目前我国上市的新型的固定配比复方制剂主要包括：ACEI+噻嗪类利尿剂；ARB+噻嗪类利尿剂；二氢吡啶类CCB﹢ARB；二氢吡啶类CCB+β受体阻滞剂；噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂等。当前第6页\共有53页\编于星期三\23点2010版《中国高血压防治指南》7联合治疗方案推荐参考优先推荐一般推荐不常规推荐D-CCB+ARB利尿剂+β阻滞剂ACEI+β阻滞剂D-CCB+ACEIα阻滞剂+β阻滞剂ARB+β阻滞剂ARB+噻嗪类利尿剂D-CCB+保钾利尿剂ACEI+ARBACEI+噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂中枢作用药+β阻滞剂D-CCB+噻嗪类利尿剂

D-CCB+β阻滞剂2010版《中国高血压防治指南》联合治疗方案推荐参考72010版《中国高血压防治指南》联合治疗方案推荐参考72010版《中国高血压防治指南》7当前第7页\共有53页\编于星期三\23点8内容ARB+利

尿

剂

是

优

化

降

压

组

合高血压治疗的现状起

始

联

合

治

疗

的

优

势4123起始固定复方制剂，更多获益当前第8页\共有53页\编于星期三\23点9内容ARB+利

尿

剂

是

优

化

降

压

组

合高血压治疗的现状起

始

联

合

治

疗

的

优

势4123起始固定复方制剂，更多获益当前第9页\共有53页\编于星期三\23点2010版《中国高血压防治指南》10PatriciaMKearney,etal.Lancet.2005;365:217-23.2000-2025年，全球高血压患者平均增幅高达60%高血压患者数(百万)成熟的市场印度拉美及加中东地中国其他亚洲撒哈拉以南经济国家勒比地区及岛国非洲国家2000年2025年2.91.5012342010版《中国高血压防治指南》PatriciaMKearney,etal.Lancet.2005;365:217-23.102010版《中国高血压防治指南》PatriciaMKearney,etal.Lancet.2005;365:217-23.当前第10页\共有53页\编于星期三\23点11我国高血压控制率仅为8%，

远远落后于发达国家SaileshMohan,NormR.C.Campbell.Hypertension2009;53;450-451.血压控制率（%）11SaileshMohan,NormR.C.Campbell.Hypertension2009;53;450-451.11当前第11页\共有53页\编于星期三\23点戚文航,潘长玉,林善琰中华心血管病杂志200735(3):457-46012ASCC研究:74.4%的我国高血压患者为

心血管高危/极高危人群患者比例%26655例原发高血压患者登记调查74.4%戚文航,潘长玉,林善琰中华心血管病杂志200735(3):457-460ASCC研究:74.4%的我国高血压患者为

心血管高危/极高危人群12戚文航,潘长玉,林善琰中华心血管病杂志200735(3):457-460ASCC研究:74.4%的我国高血压患者为

心血管高危/极高危人群当前第12页\共有53页\编于星期三\23点13胡大一等，中国门诊高血压患者治疗现状登记研究。中华心血管病杂志，2010年3月伴发冠心病、糖尿病、肾脏疾病患者

血压达标率更低达标血压：糖尿病或肾病患者血压<130/80mmHg，其他患者<140/90mmHg胡大一等，中国门诊高血压患者治疗现状登记研究。中华心血管病杂志，2010年3月伴发冠心病、糖尿病、肾脏疾病患者

血压达标率更低13胡大一等，中国门诊高血压患者治疗现状登记研究。中华心血管病杂志，2010年3月伴发冠心病、糖尿病、肾脏疾病患者

血压达标率更低胡大一等，中国门诊高血压患者治疗现状登记研究。中华心血管病杂志，2010年3月伴发冠心病、糖尿病、肾脏疾病患者

血压达标率更低胡大一等，中国门诊高血压患者治疗现状登记研究。中华心血管病杂志，2010年3月13伴发冠心病、糖尿病、肾脏疾病患者

血压达标率更低胡大一等，中国门诊高血压患者治疗现状登记研究。中华心血管病杂志，2010年3月当前第13页\共有53页\编于星期三\23点14

中国人群心血管疾病年龄标化死亡率近20年变化

(1990to2008)2009中国卫生统计年鉴(1/100000)27%130%126%73%当前第14页\共有53页\编于星期三\23点15内容ARB+利

尿

剂

是

优

化

降

压

组

合高血压治疗的现状起

始

联

合

治

疗

的

优

势4123起始固定复方制剂，更多获益当前第15页\共有53页\编于星期三\23点16依从性差、单药疗效不佳、未及时联合治疗等

是血压难以达标的重要原因PeterBramlage,etal.CurrentMedicalResearchandOpinion.2007;23(4):783-91.注：一项对17个国家的1259位全科医生进行的全球性调查研究医生比例%2426344172020406080依从性差未及时联合治疗单药疗效不佳无法耐受加量副作用剂量调整繁琐血压不达标原因调查依从性差、单药疗效不佳、未及时联合治疗等

是血压难以达标的重要原因PeterBramlage,etal.CurrentMedicalResearchandOpinion.2007;23(4):783-91.16依从性差、单药疗效不佳、未及时联合治疗等

是血压难以达标的重要原因PeterBramlage,etal.CurrentMedicalResearchandOpinion.2007;23(4):783-91.依从性差、单药疗效不佳、未及时联合治疗等

是血压难以达标的重要原因PeterBramlage,etal.CurrentMedicalResearchandOpinion.2007;23(4):783-91.16依从性差、单药疗效不佳、未及时联合治疗等

是血压难以达标的重要原因PeterBramlage,etal.CurrentMedicalResearchandOpinion.2007;23(4):783-91.当前第16页\共有53页\编于星期三\23点起始联合治疗能否提高达标率？当前第17页\共有53页\编于星期三\23点18TALENT:多中心、随机、双盲、平行组试验Reproducedwithpermissionfrom:ManciaG.TheTALENTStudy.EuropeanCardiology2008:4;1405例有高危因素的高血压患者双盲治疗双盲治疗硝苯地平控释片20mg+替米沙坦80mg硝苯地平控释片20mg替米沙坦80mg硝苯地平控释片20mg+替米沙坦80mg如果需要，可提高硝苯地平控释片剂量，再联合治疗8周0weeks8weeks16weeks24weeksABC当前第18页\共有53页\编于星期三\23点19在心血管风险升高的高血压患者，

联合可有效降压ManciaG,etal.Abstractpresentedatthe20thEuropeanMeetingonHypertension,18–20June2010,Oslo,Norway基线Week2Week8Week16Week24组A(n=164)152.9/90.4138.7/83.2138.7/83.1135.4/82.2135.2/81.9组B(n=89)153.4/90.2142.7/85.1140.2/85.0133.8/81.8136.2/82.8组C(n=74)153.5/91.5142.0/84.4139.2/84.3134.6/82.5134.3/81.2BP(mmHg)治疗A组:硝苯地平控释片20mg+替米沙坦80mgB组:起始硝苯地平控释片20mg然后在8周时增加替米沙坦80mgC组:起始替米沙坦80mg然后在8周时增加硝苯地平控释片20mg19ManciaG,etal.Abstractpresentedatthe20thEuropeanMeetingonHypertension,18–20June2010,Oslo,Norway在心血管风险升高的高血压患者，

联合可有效降压ManciaG,etal.Abstractpresentedatthe20thEuropeanMeetingonHypertension,18–20June2010,Oslo,Norway19ManciaG,etal.Abstractpresentedatthe20thEuropeanMeetingonHypertension,18–20June2010,Oslo,Norway19ManciaG,etal.Abstractpresentedatthe20thEuropeanMeetingonHypertension,18–20June2010,Oslo,Norway在心血管风险升高的高血压患者，

联合可有效降压19ManciaG,etal.Abstractpresentedatthe20thEuropeanMeetingonHypertension,18–20June2010,Oslo,Norway当前第19页\共有53页\编于星期三\23点20Lancet.2011Jan22;377(9762):312-20当前第20页\共有53页\编于星期三\23点ACCELERATE研究21Lancet.2011Jan22;377(9762):312-20Oncethemonotherapypatientsprogressedtocombinationtheraphy,theirbloodpressurefelltowards,butnevernumericallycaughtupwiththatoftheinitialcombinationgroup.1.4mmHg,p=0.059ACCELERATE研究Lancet.2011Jan22;377(9762):312-2021ACCELERATE研究Lancet.2011Jan22;377(9762):312-20ACCELERATE研究Lancet.2011Jan22;377(9762):312-2021ACCELERATE研究Lancet.2011Jan22;377(9762):312-20当前第21页\共有53页\编于星期三\23点22启示

初始联合治疗比起始单药治疗更早控制血压

;

但对长期控制血压并无优势当前第22页\共有53页\编于星期三\23点早期血压控制能否改善预后？当前第23页\共有53页\编于星期三\23点24VALUE:Systolicbloodpressure

instudyJuliusSetal.Lancet.June2004;363.mmHg01.02.03.04.01244823461218303642546066Months(orfinalvisit)5.0DifferenceinSBPBetweenValsartanandAmlodipine–1.0Valsartan

(N=7649)Amlodipine

(N=7596)135140145150155mmHgMonths(orfinalvisit)SittingSBPbyTimeandTreatmentGroupBaseline12448234612183036425460664.0mmHgVALUE:Systolicbloodpressure

instudyJuliusSetal.Lancet.June2004;363.24VALUE:Systolicbloodpressure

instudyJuliusSetal.Lancet.June2004;363.当前第24页\共有53页\编于星期三\23点25早期降压有效的患者获益更多WeberMAetal.Lancet.2004;363:2047–49.致死/非致死性心脏事件致死/非致死性脑卒中全因死亡心肌梗死心衰住院1.01.21.4早期降压有效患者*(n=9336)非早期降压有效患者(n=5663)95%CI*一月内SBP降低≥10mmHg；一月时SBP≤基线血压。**P<0.05;†P<0.01.**†**0.88(0.79–0.97)0.83(0.71–0.98)0.90(0.81–0.99)0.89(0.76–1.04)0.87(0.75–1.01)风险比VALUE试验早期降压有效的患者获益更多WeberMAetal.Lancet.2004;363:2047–49.25早期降压有效的患者获益更多WeberMAetal.Lancet.2004;363:2047–49.当前第25页\共有53页\编于星期三\23点26早期血压差异，更多CV获益——ASCOT研究BjörnDahlöf,etal.Lancet2005;366:895-906.

研究早期(<1年)，两组血压即出现显著差异A方案B方案n=9639收缩压mmHg120140160180年基线0.511.522.533.544.555.5137.7136.1随访结束163.9164.1n=9618平均差异=2.7，p≤0.0001B方案患者CV风险显著低于A方案患者A：阿替洛尔±氢氯噻嗪；B：氨氯地平±培哚普利p<0.0001脑卒中心血管事件心血管事件死亡p=0.001发生率%p=0.0003年3M5.9mmHg早期血压差异，更多CV获益——ASCOT研究BjörnDahlöf,etal.Lancet2005;366:895-906.26早期血压差异，更多CV获益——ASCOT研究BjörnDahlöf,etal.Lancet2005;366:895-906.当前第26页\共有53页\编于星期三\23点27SCOPE研究：提早3个月降压治疗，

非致死性脑卒中发生风险降低达27.8%HansLithell,etal.JHypertens2003;21:875-86.p=0.04一开始即降压治疗组n=24773个月后开始降压治疗组n=2460100%72.2%非致死性脑卒中(平均随访3.7年)风险降低27.8%SCOPE研究：提早3个月降压治疗，

非致死性脑卒中发生风险降低达27.8%HansLithell,etal.JHypertens2003;21:875-86.27HansLithell,etal.JHypertens2003;21:875-86.27SCOPE研究：提早3个月降压治疗，

非致死性脑卒中发生风险降低达27.8%HansLithell,etal.JHypertens2003;21:875-86.27SCOPE研究：提早3个月降压治疗，

非致死性脑卒中发生风险降低达27.8%HansLithell,etal.JHypertens2003;21:875-86.当前第27页\共有53页\编于星期三\23点EarlyBPDifferencesAssociatedwithOutcomesALLHATCollaborativeResearchGroup.JAMA.2000;283:1967-75.Staessenetal.Lancet.1997;350(9080):757-64.Lithelletal.

JHypertens.2003;21:875-886.Dahlöfetal.Lancet.2005;366:895–906.28ALLHAT1:15%stroke(p=0.02)chlorthalidonevslisinoprilSyst-Eur2:28%stroke(p=0.01)earlyvslatetreatmentwithCCBSCOPE3:28%stroke(p=0.04)candesartanvscontrolASCOT4:23%stroke(p=0.0003)amlodipine-basedregimen当前第28页\共有53页\编于星期三\23点29启示对于高危人群，尽早启动降压治疗，控制血压越早越好；起始联合治疗能帮助大部分患者降低血压至目标值。即使是高危难治性高血压患者，哪怕是血压小的差别（2mmHg以上）都显示出对预后的不同影响；强调起始合理的联合用药。当前第29页\共有53页\编于星期三\23点30起始联合治疗，众多权威指南的一致推荐指南地位描述JNC72003

当患者血压超过目标值20/10mmHg时，应该起始联合治疗ESH/ESC2007

2-3级高血压患者以及总心血管危险因素为高危或极高危的患者，应该采用起始联合治疗加拿大(CHEP)2009SBP/DBP高于目标20/10mmHg时采用起始联合治疗日本(JSH)2009

起始小剂量联合降压适用于：2-3级高血压患者；高危人群，目标血压值较低的1级高血压患者中国2005

高血压低剂量两种药物低剂量起始联合是合理的当前第30页\共有53页\编于星期三\23点31内容ARB+利

尿

剂

是

优

化

降

压

组

合高血压治疗的现状起

始

联

合

治

疗

的

优

势4123起始固定复方制剂，更多获益31内容当前第31页\共有53页\编于星期三\23点32ARB+利尿剂是众多指南推荐的优化降压组合GiuseppeMancia,etal.JournalofHypertension2009;27:2121-58.GradmanAH,etal.Combinationtherapyinhypertension.JAmSocHypertens,2010;4(1):42-50.OgiharaT,etal.HypertensRes2009;32(1):3-107.张维忠.中华高血压杂志.2007;15(z1):23-5.2010ASH联合治疗专家共识ACEI+利尿剂ARB+利尿剂ACEI+CCBARB+CCB++++ACEI利尿剂ARBCCBACEICCB2009日本高血压学会指南

ARB+利尿剂

是首选的联合降压方案之一2007单片复方制剂ARB/HCTZ临床应用中国专家共识在新诊断的高血压患者，无并发症的轻、中度高血压患者,包括老年收缩期高血压、合并糖尿病或代谢综合征，推荐ARB/HCTZ固定剂量联合进行初始降压治疗2009ESH高血压指南再评价：

有直接循证证据的组合Preferredcombination当前第32页\共有53页\编于星期三\23点33ARB/DIURETIC联合治疗在多种降压药物联合治疗方案中,ARB/DIURETIC是一种双赢的联合方案。DIURETIC明显提高ACEI的降压幅度和速度；ARB显著减少和减轻DIURETIC的不良反应。当前第33页\共有53页\编于星期三\23点34ConlinPR,etal.AmJHypertens.2000;13:418343434ARBs降压疗效的荟萃分析

43项研究，11281例

DBP(mmHg)降压有效率(%)

单药低剂量8.2-8.950

单药高剂量9.5-10.455

低剂量+HCTZ9.9-13.670当前第34页\共有53页\编于星期三\23点35LargeHypertensionTrialsComparingTwoorMoreAgents,OneIncludingaThiazideDiureticTrialNOutcomesCAPPP10800captoprillnotsuperiortodiureticSTOP-2

6628Isradipine/felodipine＆ACEInotsuperiortodiureticALLHAT

422418diureticsuperiortodoxazosin,amlodipine,lisinoprilNORDIL

10881diltiazemnotsuperiortodiureticINSIGHT

6592nifedipineGITSnotsuperiortodiureticCONVINCE

16602verapamilnotsuperiortodiureticANBP-2

6083ACEInotsuperiortodiureticINVEST

22576verapamil±trandolaprilequlvalenttoatenolol±HCTASCOT

19257amlodipine±perindopril

superiortoatenolol±diureticACCOMPLISH

11462

amlodipine±benazeprilsuperiorto

amlodipine±diuretic

当前第35页\共有53页\编于星期三\23点JAmHypertension28January2010当前第36页\共有53页\编于星期三\23点37Dose、SBPandPotassium?SBP-10mmHgK-0.2mmol/L当前第37页\共有53页\编于星期三\23点38incidencerateofdiabetesbychange

inserumpotassiumR=-0.54(P<0.01)Zillich,A.J.etal.Hypertension2006;48:219-224Copyright©2006AmericanHeartAssociation当前第38页\共有53页\编于星期三\23点39HazardRatioofCardiovascularEvents,CoronaryHeartDisease,Stroke,andAll-CauseMortalityAccordingtoHypokalemicStatusatYear1Hypertension.2000;35:1025TreatmentGroupAnyCardiovascularEventHR(95%CI)CoronaryHeartDiseaseHR(95%CI)StrokeHR(95%CI)All-CauseMortalityHR(95%CI)PlaceboK3.5(n=2003)1111ActivetreatmentK<3.5(n=1951)1.18(0.73–1.76)1.46(0.79–2.67)1.43(0.74–2.74)0.73(0.34–1.58)ActivetreatmentK>3.5(n=1951)0.61(0.50–0.75)0.75(0.56–1.01)

0.51(0.36–0.71)

1.06(0.84–1.34)当前第39页\共有53页\编于星期三\23点

优化组合ARBLosartan利尿剂HCTZ当前第40页\共有53页\编于星期三\23点41内容ARB+利

尿

剂

是

优

化

降

压

组

合高血压治疗的现状起

始

联

合

治

疗

的

优

势4123起始固定复方制剂，更多获益当前第41页\共有53页\编于星期三\23点42Hypertension2006;47:345-351当前第42页\共有53页\编于星期三\23点43当前第43页\共有53页\编于星期三\23点EffectsofTIscoreonbloodpressurecontrolratesaredepicted44Okonofua,E.C.etal.Hypertension2006;47:345-351Copyright©2006AmericanHeartAssociation当前第44页\共有53页\编于星期三\23点Compliance,Safety,andEffectivenessofFixed-DoseCombinationsofAntihypertensiveAgents:AMeta-AnalysisHypertension55(2)2010:399-40745当前第45页\共有53页\编于星期三\23点Compliance,Safety,andEffectivenessofFixed-DoseCombinationsofAntihypertensiveAgents:AMeta-AnalysisHypertension55(2)2010:399-40746当前第46页\共有53页\编于星期三\23点各国高血压指南推荐FDC作为起始降压治疗47Country/regionReferstofixed-doseFixed-doseasfirst-lineAustraliaXXCanadaXDenmarkEurope(ESH/ESC)*France*Germany*NetherlandsXXSpain*UK(JBS2)XUSA(JNC7)WHO/ISHCHINA(2010)当前第47页\共有53页\编于星期三\23点

氯沙坦/氢氯噻嗪vs.ARB+CCB48ShimosawaT,etal.HypertensRes2007;30(9):831–837两组降压幅度相当当前第48页\共有53页\编于星期三\23点

氯沙坦/氢氯噻嗪vs.ARB+CCB49ShimosawaT,etal.HypertensRes2007;30(9):831–837血压达标率203040506070801040%38%33%63%0氯沙坦50mg/HCTZ12.5mg坎地沙坦8mg/氨氯地平5mg65岁以上整体SBP当前第49页\共有53页\编于星期三\23点氯沙坦/氢氯噻嗪

使中至重度ISH患者血压显著下降50CushmanWC,etal.JClinHypertens(Greenwich).2002;4(2):101–107.a分级定义为基线ISH的严重程度；ISH定义为平均收缩压140到