异位骨化与功能康复

关节周围异位骨化与关节功能康复北京博爱医院作者：刘克敏关节周围异位骨化是关节创伤、中枢神经损伤后常见的并发症，与关节功能康复关系密切。本文旨在结合笔者的临床实践，探讨关节周围异位骨化的概念、临床特点、治疗策略及其与关节功能康复的关系。异位骨化（HoterotopicOssification,HO）作为中枢神经疾病的并发症，最早于1918年被Dejerine[1]描述，之后于1968年，Roberts[2]对脑外伤后关节周围HO做了较为全面的报道，引起了临床医生的重视，并逐渐开始了针对该并发症的基础与临床研究。异位骨化是指在软组织中出现具有正常骨结构的骨组织，即成熟的板状骨结构（lamellarbone），多发生于关节周围[3]。需要强调的是，临床上往往把异位骨化与骨化性肌炎（myositisossificans，MO）或异位钙化（ectopiccalcification，EC）相混淆，这是不正确的[4]。骨化性肌炎是指在肌肉组织内出现钙盐沉积，而异位钙化则指在其它软组织结构内或周围出现矿物化（mineralization）或石灰样沉积（calciumdeposit）。骨化性肌炎又可分为局限性、进行性和局部创伤性三种[5]。跟腱末端病钙盐沉积、肩袖钙化、后纵韧带钙化均属于异位钙化的范畴。HO有成熟的板层骨、松质骨、骨髓腔、滋养血管，以及少量的造血功能和肌纤维薄膜等类似正常骨的结构，其周围软组织水肿、增生、肌肉坏死和骨质疏松是异位骨化的继发性反应，而不是原因。HO往往位于关节周围的肌群或韧带的间隙，而不是侵袭到这些组织内[3,6-8]；即使包绕正常的肌肉、肌腱、神经血管等，将异位骨化切除后，这些组织结构仍基本完整，而骨化性肌炎或异位钙化往往侵及组织本身。因此，异位骨化、骨化性肌炎、异位钙化是不同的概念。关于HO发病机制和病因的实验研究较多，临床研究很少；大样本的临床研究，特别是肢体关节周围异位骨化与关节功能康复间关系的研究更少。一、病因及发病机制HO的发病原因及机制仍不清楚[9]，多发生于脑外伤、脊髓损伤、烧伤或关节创伤的患者[10,11]。HO的形成必须具备3个条件[12]：成骨的前体细胞、诱导因素和适宜的骨形成环境。典型的异位骨化往往先形成成熟的包壳，目前认为HO的成骨细胞起源于软组织的间充质干细胞。尽管HO的发生机制仍不十分清楚，但目前有下列理论假说。1.遗传学说[13-15]：某些个体在HO方面存在基因倾向，比如研究表明有的HO患者存在骨形态发生蛋白（BMP-4）的过表达现象，强直性脊柱炎患者也易患异位骨化。该机制可部分解释为何并非所有外伤患者都出现HO。2.微小外伤学说[9,16,17]（microtrauma）：脑外伤、脊髓损伤患者，创伤后关节功能障碍的患者，肢体痉挛或康复治疗时反复的被动活动会造成关节周围软组织的微小损伤，导致反复出血机化，引发HO。研究表明肢体痉挛与HO有强烈的相关性[7]，痉挛应力大的关节周围容易发生HO。3.神经系统调节异常学说[18]：脑外伤患者，由于中枢神经和交感神经系统调节异常，导致骨吸收和形成失衡，比如肌钙蛋白水平降低等，造成机体骨代谢异常。脑损伤患者的骨痂愈合往往是从包壳开始成熟。4.局部微循环学说[19]：Lotta等研究发现，截瘫患者的局部微循环发生改变，导致关节周围软组织缺氧，可能与HO得发生有关。5.其它：感染学说、长期制动学说、局部血肿机化学说、中枢神经损伤后过度换气学说。二、流行病学及解剖分布特点关于HO的发生率，多数研究报道[6,7,20,21]为10％～20％，而其中能导致关节僵直的不足10％。无论是中枢神经损伤性还是四肢创伤性HO，最好发是髋关节，其次是肘、膝、肩，几乎不累及腕、踝、手、足这样的小关节[3,9,20,22,23]。脊髓损伤患者的HO极少发生于上肢关节[24]。创伤性HO可位于表3Hastings和Graham肘关节功能分级分级定义Ⅰ存在异位骨化，但不影响功能Ⅱ存在异位骨化，部分影响功能Ⅲ异位骨化导致关节僵直注：按屈、伸、旋转受限，又可以分为三个亚型。四、治疗至今为止，尚没有大家公认的可以预防异位骨化发生的措施，但不否认以下方法有一定的预防作用[3]。首先是口服吲哚美辛类非甾体消炎镇痛剂，这类药物主要是通过抑制间充质干细胞分化为成骨细胞以及抑制前列腺素介导的创伤后成骨反应，从而抑制HO的发生[6,37,38]；其次是放射疗法，通过杀死成骨细胞的前体细胞抑制成骨反应。研究已经证实，上述2种方法，尤其对人工髋关节置换术后HO的发生有较为肯定的抑制作用。第三，借助运动疗法改善关节ROM时，要遵循轻柔无痛的原则（gentleandpain-freerange），比如在尽可能解除痉挛和不引起疼痛的前提下进行CPM训练等，可能对预防HO有作用，这已得到动物实验研究的证实[17,39]，但仍有待相关的临床研究。已形成的HO，特别是导致关节功能障碍甚或强直时，手术切除是关节功能康复和重建的唯一选择（图1～4）。脑外伤后（traumaticbraininjury,BTI）四肢关节发生异位骨化是临床常见现象，出现HO后，什么时间进行手术切除合适呢？一般认为是HO成熟之后。HO成熟的判断指标包括AKP水平恢复正常；HO出现1～1.5年；X线平片显示HO之包壳骨质致密，界限清楚。但有研究发现[10]，当AKP水平正常时，HO仍可能处于活动期；反之，AKP可能保持高水平达数年之久。因此，不能简单地把AKP水平作为HO是否成熟的结论性指标，应根据临床综合表现判断。原则是神经损伤病情稳定、主动运动恢复较好、血浆AKP水平基本正常、X线平片显示HO界限清晰，此时应尽早切除[3,10,40]。等待时间越长，即关节被固定或活动受限时间过长，会导致关节软骨退化、骨质疏松、关节周围组织退变严重，HO切除后易出现关节疼痛、骨折，康复所需时间也更长。临床研究发现不同类型的损伤病情稳定所需的时间也不同[6]，损伤类型与手术切除HO的时间选择之间存在密切关系，一般的原则是：创伤性HO为6个月，脊髓损伤性HO为12个月，脑外伤性HO为16个月。脑损伤本身并不是HO切除的禁忌症，即使患者自主运动完全没有恢复或恢复较差，从卫生护理与防止褥疮等角度考量，也应该尽早进行关节周围HO的切除，改善关节活动度和患者的姿势[41]。一项荟萃研究显示[10]，HO切除后关节活动范围平均改善66.8°。脑外伤性HO，切除后的复发率与伤后患者昏迷时间的长短及脑损伤的严重程度（表2）有关[21]，GarlandⅠ、Ⅱ级复发率低，Ⅴ级复发率高。单纯的创伤性关节周围HO，手术切除后的复发率很低。有临床研究表明HO手术切除后没有复发［４０，４２］。Cipriano则认为大部分神经源性HO手术切除后会出现某种程度的复发，但其中真正有临床意义，即对关节功能造成影响的HO复发很少[８]。总之，HO手术切除后的复发问题，特别是复发的相关因素，仍有待更有说服力的临床研究，比较公认的一点是完全成熟的HO手术切除后复发率低。需要特别强调的是，尽管HO的手术切除从解剖结构上为改善关节活动范围提供了支持，但因为这类患者所需要的康复时间长，所以在临床实践中，患者家属是否能够从人力、经济、时间三方面对功能康复治疗给予积极、持久的支持，是决定关节最终功能的重要因素[40]，笔者的临床实践也非常支持这种观点。手术切除HO后，局部充分引流、加压包扎防止积血和死腔形成、尽快在患者耐受范围内开展轻柔被动牵引等运动康复、鼓励患者完成力所能及的动作等，也是影响关节功能康复的不可忽视的因素[42]。由于HO一般均位于组织间隙，且有完整的包膜，所以手术时只要操作仔细，完整切除HO并不十分困难。髋关节一般采用前外侧或外侧手术入路，膝关节则要根据HO的位置决定，而肘关节手术入路的选择依次为后正中、外侧柱、内侧，前侧入路极少用。当HO的范围较广并将关节的正常骨结构包绕时，手术切除时的要点是首先要找到关节正常的骨性结构，并以此作为判断切除范围是否正确的解剖标志；必要时可术中拍X线片确认，以免切除不足而不能充分解放关节，或切除过多损伤到正常骨结构甚至造成骨折。总之，尽管手术切除HO已经成为大家公认的恢复受累关节活动范围的有效方法，但在手术适应证的选择、手术技巧（包括入路）、切除范围和术后康复等方面仍存在诸多问题，有待进一步研究，尤其缺乏大样本、长期随访的临床资料。参考文献略图1某男，36岁，脑外伤后18个月，左髋前方髂前下棘致大小粗隆区域HO，BrookerⅣ型(1a)，Garland脑损伤Ⅲ级；髋关节僵直于伸直位，不能端坐和下蹲。手术切除HO(1b)，关节ROM明显改善。图1某