CRT心电图异常的识别和处理课件

2021/3/301

CRT心电图异常的识别与处理

2021/3/302主要内容CRT起搏的工作原理CRT电极植入部位心室不同部位起搏的心电图表现CRT异常心电图分析2021/3/303心衰患者心脏运动不同步发生率高左束支阻滞在心力衰竭患者更常见8%24%38%正常左室功能不正常中重度心衰房间房室左-右心室室内心力衰竭

vs

CRTCRT改善左右心室室间同步性改善房室同步性改善左心室室内同步性YuC-M,ChauE,SandersonJ,etal.Circulation2002;105:438-445RightAtrial

LeadRightVentricular

LeadLeftVentricular

Lead2021/3/306双室起搏电极位置单心房右心耳双心室右心尖冠状静脉分支(左心室)2021/3/3071,心侧静脉2,心侧后静脉3，心后静脉4，心中静脉5，心大静脉心脏静脉解剖2021/3/308心大静脉心侧静脉后侧静脉心中静脉心后静脉心脏静脉后面前面2021/3/309侧壁基底部室间隔基底部2021/3/3010尽量选择侧或后静脉分支采用组织多普勒技术评价最迟激动部位

------选择相应位置的分支血管不推荐心尖部或靠近间隔部起搏Rx靶静脉的选择2021/3/3011视频左室电极放置2021/3/3012右心起搏电极放置视频2021/3/3013

不同起搏部位心电图表现2021/3/3014CRT相关心电图判断图形变化（4种）双心室起搏心电图;右心室起搏心电图;左心室起搏心电图；自身心电图；2021/3/3015自身心律vs双心室起搏右室心尖部起搏图形

左心室起搏双心室起搏图形

2021/3/3019CRT治疗应关注的内容CRT疗效起搏系统检查:确认起搏系统工作正常CRT发放情况:最大化双心室起搏心律失常情况：房性、室性心律失常影响起搏比例2021/3/3020CRT起搏心电图异常的表现1.左室失夺获;左心室起搏阈值升高;2.阳极环夺获；3.左室过感知导致左室不起搏；4.VSR（心室感知反应）,属正常功能运作,容易引起误判；5.LVCM（左室自动阈值管理），也属正常功能；6.心律失常:房性心律失常，室性心律失常等降低起搏比例2021/3/3021左心室起搏异常病例

患者男性,64岁,因扩张性心肌病，心功能III级，完全性左束支阻滞住院，行CRT植入术患者自身心率心电图CRT植入术后心电图2021/3/3024CRT术后胸片

三个月随访—心电图

处理方法:手术重新复位3个月随访—左室电极脱位2021/3/3027CRT起搏心电图异常的表现1.左室失夺获;左心室起搏阈值升高;2.阳极环夺获；3.左室过感知导致左室不起搏；4.VSR（心室感知反应）,属正常功能运作,容易引起误判；5.LVCM（左室自动阈值管理），也属正常功能；6.心律失常:房性心律失常，室性心律失常等降低起搏比例2021/3/3028左室起搏极性为LVtiptoRVring时LV阈值测试时,需观察阳极环现象ECG表现:当单独左室起搏/高输出时,出现双心室起搏图形阳极环夺获

阳极环夺获阳极环刺激LVOnlyThresholdTestBiVAnodalStimulationLVOnlyCapture间歇性LV/BiV阳极环夺获2021/3/3031CRT起搏心电图异常的表现1.左室失夺获;左心室起搏阈值升高;2.阳极环夺获；3.左室过感知导致左室不起搏；4.VSR（心室感知反应）,属正常功能运作,容易引起误判；5.LVCM（左室自动阈值管理），也属正常功能；6.心律失常:房性心律失常，室性心律失常等降低起搏比例2021/3/3032远场P波感知左室电极感知心房激动（左房）在ECGQRS之前出现心室感知改变心室感知灵敏度可以消除过感知2021/3/3033远场P波感知2021/3/3034CRT起搏心电图异常的表现1.左室失夺获;左心室起搏阈值升高;2.阳极环夺获；3.左室过感知导致左室不起搏；4.VSR（心室感知反应）,属正常功能运作,容易引起误判；5.LVCM（左室自动阈值管理），也属正常功能；6.心律失常:房性心律失常，室性心律失常等降低起搏比例2021/3/3035心室感知反应（VSR)在心室感知事件时尽量保证双室起搏快速AV传导时依然双室起搏AF发作模式转换为DDI/VVI时,感知到心室事件时给予双室起搏心室感知事件降低CRT疗效2021/3/3036心室感知反应(VSR)

心室感知反应

VSBiVpacesVSRpaces2021/3/3038心室感知反应(VSR)2021/3/3039心室感知反应2021/3/3040为什么要心室感知反应(VSR)?原因:在AV间期发生的传导事件会抑制心室起搏,从而不能进行CRT治疗.益处:确保对传导感知的事件进行CRT治疗.2021/3/3041临床结果41名患者,37人(90%)在1个月将VSR打开:窦性节律患者(N=22)房速或房颤患者(N=15)%BiVpacing66.3to100%71.7to98.7%%BiV+VSRpacing87.8to100%90.5to100%InSyncIIIMarquisOUSClinicalStudy2002-2003,dataonfile.心室感知反应

2021/3/3042CRT起搏心电图异常的表现1.左室失夺获;左心室起搏阈值升高;2.阳极环夺获；3.左室过感知导致左室不起搏；4.VSR（心室感知反应）,属正常功能运作,容易引起误判；5.LVCM（左室自动阈值管理），也属正常功能；6.心律失常:房性心律失常，室性心律失常等降低起搏比例2021/3/3043左室自动阈值管理临床问题在两次随访之间LV阈值可能发生变化优势

确保CRT的发放最小化膈肌刺激

简化随访

观察LV表现确保持续的心脏再同步治疗2021/3/3044阈值确定LeftVentricularCaptureManagement®44节律和稳定性检查测量和测试阈值确定节律和稳定性检查测量和测试可以在DDD,DDDR和VVIR模式下运作在程控的脉宽下测试在稳定性检查时分析12周期频率稳定(R-R变异<200ms)频率不是过高(如果自身心率>85bpm不能启动)

如果不稳定,LVCM测试安排在30分钟后如果LV极性程控为LVtip-RVring或LVringtoRVring,当有阳极环刺激出现时,LVCM程控为OFF2021/3/3045节律和稳定性检查测量和测试阈值确定LeftVentricularCaptureManagement®45LVPRVSLVRVSRVS测量LVP-RVS间期测量AV传导间期APAPAPRVSLVTestPaceDuetoAVDue

toVV>60msecAP45LV-RV传导测试AV传导测试LV-RV和AV传导测试LV-RV传导测试AV传导测试节律和稳定性检查测量和测试阈值确定LeftVentricularCaptureManagement®462021/3/3047失夺获后,升高幅度直至确认夺获阈值成功确定了?(3支持周期/测试周期)SupportTestSupportTestRhythmand

StabilityCheckMeasurementsandTestsThresholdDeterminedLeftVentricularCaptureManagement®472021/3/3048LVCM运作方式概述确认节律&频率的稳定性测量LVP-RVS间期测量AV传导间期AV传导>最长LVP-RVS+60ms?yesNo成功确认阈值?(3supportcycles/1testcycle

)Adaptive?设定起搏输出(阈值+Prog.Offset)yes延迟30分钟NoPossibleLOC?NoyesMaxAdaptedAmplitudeNon-trackingMode2021/3/3049CRT起搏心电图异常的表现1.左室失夺获;左心室起搏阈值升高;2.阳极环夺获；3.左室过感知导致左室不起搏；4.VSR（心室感知反应）,属正常功能运作,容易引起误判；5.LVCM（左室自动阈值管理），也属正常功能；6.心律失常:房性心律失常，室性心律失常等降低起搏比例2021/3/3050病例-室性早搏降低心室起搏比例患者女性47岁,胸憋、心悸6年住院心电图室频发室性早搏,holter示室性早搏2.7万UCG示左室61mm，EF值28.5%诊断:扩张性心肌病，心脏扩大，心律失常，频发室性早搏，心功能Ⅲ级;甲亢

2021/3/3051心电图QRS=156ms2021/3/3052超声心动图2021/3/3053CRT-D术后胸片2021/3/3054CRT-D术后-频发室早2021/3/3055心室起搏比例降低2021/3/3056室性早搏处理1.射频消融治疗2.药物治疗2021/3/3057一年后随访2021/3/3058一年后随访2021/3/3059阵发房扑降低心室起搏比例患者资料1.患者女性,62岁,发作性胸闷、心悸5年，加重伴发作性晕厥一周来院2.诊断为扩张型心肌病，心脏扩大，心律失常:阵发房颤，房扑，尖端扭转性室速。2021/3/3060患者资料2021/3/3061术前心电图窦性心律心房扑动2021/3/3062CRT-D

术后心电图CRT-D术后房性快速