2022年黑龙江省静脉用药集中调配质量控制中心质控评估

第页2022年黑龙江省静脉用药集中调配质量控制中心质控评估1.您所在的医疗机构全称()2.您所在医疗机构有（）个静配中心*本评估表每个静配中心均需要填一份；○1个○2个(请跳至第3题)○3个(请跳至第3题)○4个(请跳至第3题)3.以下质量控制指标数据的来源，属于哪个静配中心（）()4.请选择该静配中心地址，所在省份城市与地区（黑龙江省*市）:()5.该静配中心_________(是/否)经过行政主管部门登记或备案，如填“是”请填写登记/备案信息：主管部门_________日期_________6.该PIVAS最近一次环境监测的日期是()请根据最近一次环境监测报告信息，如实填写6-14题()7.请填写PIVAS在静态环境下，各区域的洁净级别：一次更衣室：_________洁具间：_________二次更衣室：__________操作调配间：_________8.请填写静态环境下，各区域的悬浮粒子数情况：

一次更衣室≥0.5μm/m3的尘埃粒子数：_________；≥5μm/m3的尘埃粒子数：__________；

二次更衣室≥0.5μm/m3的尘埃粒子数：_________；≥5μm/m3的尘埃粒子数：___________；

调配操作间≥0.5μm/m3的尘埃粒子数：_________；≥5μm/m3的尘埃粒子数：___________；9.调配操作间沉降菌监测频率为_________;最近一次监测结果是____________；最后一次监测时间是_________;10.调配操作间的换气次数（）○≥25次/小时○＜25次/小时11.关于静压差情况：

非洁净控制区___一次更衣室___二次更衣室___电解质类等普通输液和肠外营养液调配操作间

非洁净控制区___一次更衣室___二次更衣室___抗生素类和危害药品调配操作间12.洁净区相邻区域压差___5Pa，一次更衣室与非洁净控制区之间压差___10Pa；13.关于噪音情况：

环境噪音：_________；

生物安全柜噪音：_________；

水平洁净层流台噪音：____________；14.关于检测仪器校正频次：_________；15.仪器设备检测情况

生物安全柜：__________________；

水平洁净层流台：______________；16.近一月时间内，洁净区温度、湿度情况：温度范围（℃）________________________湿度范围（%）________________________17.该PIVAS2022年全年医嘱审核率为（）医嘱审核率=审核医嘱数量/医嘱总数量×100%()18.该PIVAS2022年不合理医嘱审核率为（）不合理医嘱审核率=审核出不合理医嘱数量/审核医嘱总数量×100%()19.该PIVAS2022年不合理医嘱干预率为()不合理医嘱干预率=干预不合理医嘱数量/不合理医嘱数量*100%（打包发不算干预医嘱数量）()20.本PIVAS在成品输液质量方面开展的研究有（），为临床提供用药安全数据。[多选题]□成品输液稳定性研究□无菌检查研究□未开展以上研究□其他_________________*21.填表人基本信息：

您的专业是（），您的职务是（），您的联系电话（）[多选题]□药学专业技术人员□护理专业技术人员□主任□护士长□组长□其他_________________*□联系电话______________